Editora Original – Anja Vanroelen
Principales colaboradores – Anja Vanroelen, Vidhu Sindwani, Michiel Cassiman, Kim Jackson y Candace Goh
Dueña de una página – Inga Balciuniene como parte del Proyecto de una página
Definición
El ‘síndrome de Unterkreuz’ también se conoce como síndrome cruzado pélvico, síndrome cruzado inferior o síndrome cruzado distal. El síndrome cruzado inferior (LCS) es el resultado de desequilibrios de fuerza muscular en el segmento inferior. Estos desequilibrios pueden ocurrir cuando los músculos se acortan o alargan constantemente en relación entre sí. El síndrome cruzado inferior se caracteriza por patrones específicos de debilidad y opresión muscular que se cruzan entre los lados dorsal y ventral del cuerpo. En LCS hay hiperactividad y, por lo tanto, tirantez de los flexores de cadera y extensores lumbares. Junto con esto, hay poca actividad y debilidad de los músculos abdominales profundos en el lado ventral y de los glúteos máximo y medio en el lado dorsal. Los isquiotibiales también se encuentran con frecuencia tensos en este síndrome. Este desequilibrio resulta en una inclinación anterior de la pelvis, una mayor flexión de las caderas y una hiperlordosis compensatoria en la columna lumbar.
Figura 1: síndrome cruzado inferior
Anatomía clínicamente relevante
El síndrome cruzado inferior implica debilidad de los músculos del tronco: recto abdominal, oblicuo interno del abdomen, oblicuo externo del abdomen y transversal del abdomen, junto con: gluteus maximus, gluteus medius y gluteus minimus. Estos músculos son inhibidos y sustituidos por la activación de los músculos superficiales.
Coexisten sobre actividad y rigidez de los extensores toracolumbares: erector spinae, multifidus, quadratus lumborum y latissimus dorsi; y de los flexores de cadera: iliopsoas y fascias tensoras latae.
Los tendones isquiotibiales compensan la inclinación pélvica anterior o un glúteo máximo inhibido.
Características/Presentación Clínica
Este desequilibrio muscular crea disfunción articular (tensión ligamentosa y aumento de la presión, particularmente en los segmentos L4-L5 y L5-S1, la articulación SI y la articulación de la cadera), dolor articular (espalda baja, cadera y rodilla) y cambios posturales específicos como: inclinación pélvica anterior, aumento de la lordosis lumbar, desplazamiento lumbar lateral, rotación externa de la cadera y la hiperextensión de la rodilla. También puede provocar cambios en la postura en otras partes del cuerpo, como: aumento de la cifosis torácica y aumento de la lordosis cervical.Existen dos subtipos conocidos, A y B, de síndrome cruzado inferior. Los dos tipos son similares e involucran las mismas características principales de desequilibrio muscular. Para el tipo A, el desequilibrio se manifiesta principalmente en la cadera, mientras que para el tipo B, el desequilibrio se manifiesta principalmente en la parte inferior de la espalda. Los dos subgrupos se pueden distinguir en función de la alineación postural alterada y también de los patrones de activación miofascial regionales modificados. Una observación del polo inferior del tórax y la pared abdominal anterolateral muestra si hay problemas con el nivel de actividad y el equilibrio entre el diafragma y el transverso abdominal. En su mayoría, hay una subactividad del transversal profundo asociada con un aumento o disminución de la actividad superficial en los oblicuos y rectos.Tipo A: El primer subgrupo es el síndrome cruzado pélvico posterior. En este subgrupo hay una dominación del extensor axial. Debido a que los flexores de la cadera se acortan, la pelvis se inclina hacia atrás y la cadera y la rodilla están en ligera flexión. Asociado a esto se encuentra una traslación anterior del tórax debido a un aumento de la actividad extensora toraco-lumbar.Esto da una expresión para la hiperlordosis compensatoria de la columna lumbar y la hipercifosis en la transición de la columna torácica a la lumbar. Esto conduce a una disminución en la calidad de la respiración y del control postural. Por encima de eso, todo el tórax se moverá hacia arriba, debido a la estabilización inferior mínima creada por los abdominales. El ángulo infraesternal subirá a más de 90° y el tórax postero-inferior estará hiperestabilizado a través del cual causará un limitado movimiento postero-lateral coste-vertebral.
La posición más anterior y elevada del tórax perturbará las sinergias de estabilización de la Unidad Pélvica Inferior. El paciente levantará el tórax durante la inspiración, lo que provoca un patrón de respiración en la parte superior del pecho. Esto significa que la exhalación activa será difícil, porque la activación abdominal no logra bajar el tórax y volver a la posición caudal (o neutral) más espiratoria. La activación abdominal tampoco es suficiente para crear la presión intraabdominal esencial. Notaremos que la fase espiratoria se acorta. Este problema surge cuando falta la coordinación y co-activación entre las transversales y el diafragma. El paciente se ve obligado a utilizar el comportamiento de Clinch Central Posterior, lo que resulta en una hiperactividad del psoas.
Tipo B: También se llama «Síndrome Cruzado Pélvico Anterior». En este tipo, los músculos abdominales son demasiado débiles y demasiado cortos. Esto se asocia con una tendencia predominante de la actividad flexora axial. La compensación se refleja en una hipolordosis mínima de la columna lumbar, una hipercifosis de la columna torácica y una protracción de la cabeza. La pelvis está posicionada más hacia adelante y las rodillas están en hiperextensión.
la Figura 2: tipo A
Figura 3: tipo B
El examen
El examen para el síndrome cruzado Inferior debe seguir los mismos patrones que para examinar a un paciente para el Dolor Lumbar.
Algunos puntos de examen específicos para el SCL incluyen los siguientes:
- OBSERVACIÓN EN POSICIÓN ERGUIDA Y DE MARCHA
– Posición de la pelvis. Por lo general, hay un aumento de la inclinación anterior de la pelvis. Esto puede estar asociado con un aumento de la lordosis lumbar.
– A continuación, la forma, el tamaño y el tono de los músculos tensados/inhibidos. (ver Definición/Descripción)
- EXAMEN ACTIVO:
Extensión de cadera: se examina para analizar la fase de hiperextensión de la cadera en la marcha. Use levantamiento de piernas rectas. Abducción de cadera: el paciente con LCS combinará la abducción con una rotación lateral y una flexión de la cadera. Torso hacia arriba: se prueba para estimar la interacción entre los iliopsoas generalmente fuertes y los músculos abdominales.
Figura 4: Abducción de la cadera
Figura 5: Curvatura del tronco
- EXAMEN PASIVO: – Los flexores de cadera se prueban con el paciente en una posición Thomas modificada. Esta prueba puede verse influenciada por el estiramiento de la cápsula articular y, por lo tanto, se debe realizar una prueba más específica para confirmar la estanqueidad de los aductores. La confirmación de la estanqueidad es clara cuando se encuentra una resistencia excesiva de los tejidos blandos y una disminución del rango de movimiento al aplicar presión. – La tensión de los isquiotibiales se prueba con una prueba de pierna recta. – Los aductores de muslo se prueban con el paciente acostado en posición supina en el borde del zócalo. Los tendones de la corva apretados pueden contribuir a la limitación del rango. Si se produce esta situación, doblar la rodilla debe aumentar el rango de movimiento. -El músculo piriforme se prueba con el paciente en posición supina. Si el músculo está apretado, la sensación final es dura y puede estar asociada con dolor profundo en las nalgas. – El Quadratus lumborum es difícil de examinar. En principio, se prueba la flexión pasiva del lado del tronco mientras el paciente asume una posición de acostado lateral. El punto de referencia es el nivel del ángulo inferior de la escápula. Una prueba de detección más simple implica la observación de la curva espinal durante la flexión lateral activa del tronco. – Los erectores espinales también son difíciles de examinar. Como prueba de detección, la flexión hacia adelante en una sentada corta permite observar la curvatura gradual de la columna vertebral. – Las suras de tríceps se prueban realizando una flexión dorsal pasiva del pie. Normalmente, el terapeuta debe ser capaz de lograr una flexión del dorso pasiva a 90 grados.
Control de la fisioterapia
El tratamiento de la tirantez no se fortalece, ya que aumentaría aún más la tirantez y posiblemente daría lugar a una debilidad más pronunciada. Un músculo apretado debe estirarse de manera eficiente. El estiramiento de los músculos tensos resulta en una mejora de la fuerza de los músculos antagonistas inhibidos, probablemente mediada por la ley de inervación recíproca de Sherrington (nivel de evidencia: 2C).
Esto puede implicar enfoques puramente de tejidos blandos. Estire el músculo específico durante 15 segundos. Un programa de estiramiento activo de cinco semanas aumenta significativamente la ROM activa y pasiva en la extremidad inferior. (grado de comprobación: 1B)
Estiramiento de Iliopsoas (y recto femoral)
El paciente se coloca en posición Thomas. El lado no estirado se flexiona al máximo para estabilizar la pelvis y aplanar la columna lumbar. La otra pierna está normalmente en posición flexionada debido a la rigidez de los iliopsoas. Empuje esta pierna en la posición neutral (sobre la mesa). Mantén esta posición 15 segundos.
Si desea integrar el recto femoral en este estiramiento, doble la rodilla más de 90° mientras realiza el estiramiento iliopsoas (nivel de evidencia: 2C).
Estiramiento de las espinillas del erector
El paciente se encuentra en posición supina en posición fetal, sus rodillas hasta el pecho con los brazos envueltos alrededor de las rodillas. Exhale y estiramiento. Mantenga esta posición durante 15 segundos.
La solución para estos patrones comunes es identificar tanto las estructuras acortadas como las debilitadas y normalizar su estado disfuncional. Esto puede implicar:
- desactivar los puntos desencadenantes y eliminar las adherencias musculares. Realizar masaje de liberación miofascial y punto gatillo en los músculos glúteos, iliopsoas y fascias tensoriales latae (grados de recomendación: B).
- Terapia con láser o ultrasonido en el glúteo medio y las fascias del tensor latae.
- Recuperar la movilidad de flexión lumbar normal
- Ejercicios de estabilización del núcleo para fortalecer los músculos abdominales.
- Reeducación de la postura y el uso del cuerpo. Es necesario volver a aprender la actividad específica de cada elemento dentro de la Unidad Pélvica Inferior. Esto establecerá los patrones fundamentales importantes de control intra-pevlic y también integrará estos patrones en patrones funcionales básicos de control de movimiento iniciados desde la pelvis.
- Reentrenamiento de pacientes con Síndrome Cruzado Pélvico Posterior
Es importante mejorar la exhalación activa, que traerá el tórax caudalmente sobre una pelvis estable. Es importante ayudar al paciente, manteniendo la posición neutral.. Al ejecutar este ejercicio, es crucial que el paciente respire hacia abajo y no hacia arriba. El paciente tiene que ser capaz de crear suficiente presión intraabdominal , manteniendo al mismo tiempo un patrón de respiración regular. El paciente tiene que acostarse boca arriba, en flexión de cadera apoyada en decúbito supino para eliminar la gravedad. El terapeuta le pide al paciente que «respire hacia abajo hasta la mano situada más abajo». Entonces es importante fomentar una exhalación activa y larga. Esto le da al paciente la sensación de la acción requerida. Cuando se domina el patrón correcto, se puede avanzar hacia una flexión de cadera sin soporte. Es importante empujar las costillas de par en par y hacia atrás, sin levantar el tórax. Para darse cuenta de esto, se le pide al cliente que empuje hacia los lados en las manos del terapeuta.,] (grados de recomendación: C)
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