John E. Cunningham

introduktion

pseudartros, eller icke-union, är en alltför vanlig och dyr komplikation av spinal fusionskirurgi, med kostnaden per QALY (kvalitetsjusterat livsår) som uppskattats till cirka US$118,945. 1 Betygsätt uppskattningar varierar mycket mellan studier som använder olika kirurgiska tekniker och patientpopulationer. 2

pseudartros definieras vanligtvis som misslyckande av benförening mellan två ryggkotor inom 12 månader efter operationen.3 tills fast benfusion uppnås bör kirurgen inte överväga att deras patient har nått en kirurgisk slutpunkt, oavsett den initiala indikationen för fusionskirurgin.

förebyggande av pseudartros kan vara svårt, liksom diagnos och behandling. En del av svårigheten att förebygga kan vara patientens riskfaktorer som ofta inte kan modifieras på kort sikt. Kirurger uppmuntras att notera dessa riskfaktorer och ändra deras kirurgiska behandling för att förbättra dessa risker så gott de kan. Ibland kan detta inkludera att fördröja eller till och med avbryta kirurgisk ingrepp om risken för pseudartros och det resulterande dåliga resultatet uppväger alla förväntade fördelar med operationen.

presentationen av pseudartros innehåller oftast smärta, som vanligtvis är central i naturen och vars början kan vara många månader efter operationen. Undersökning och diagnos innebär oftast finskuren CT-skanning, och övervägande av samtidig infektion bör alltid inkluderas. Behandling innebär oftast revisionskirurgi som använder en mängd olika tekniker.

riskfaktorer

patientfaktorer spelar en viktig roll när det gäller pseudartrosrisk. Rökning är en av de bättre studerade riskfaktorerna.4,5 Brown et al., utförde en randomiserad studie av 100 patienter som genomgick två nivåer oinstrumenterad fusion från L4 till sakrummet.6 de icke-rökare hade en pseudartrosfrekvens på 8%, medan vanliga rökare hade en hastighet fem gånger högre, vid 40%. En nyare studie undersökte effekterna av rökning i närvaro av pedikelskruvinstrumentation, men utan mellankroppsanordningar.7 för fusioner på en nivå fann de ingen skillnad i fusionshastigheter, men för fusioner på två nivåer var pseudartros tre gånger högre (29% mot 11%).

andra patientfaktorer som påverkar unionsfrekvensen är de som inte borde komma som en överraskning för en ortopedisk kirurg, eftersom de liknar dem för allmänna icke-fackföreningar. Dessa inkluderar ålder, användning av steroider och NSAID, diabetes, undernäring och tidigare operation.8,9 Perioperativ strålning minskar också fusionshastigheter, 10 som måste beaktas vid behandling av patienter med tumörer.

ur kirurgisk synvinkel ökar antalet nivåer risken för pseudartros, liksom användningen av icke-styv fixering.9,11 instrumentering av något slag ökar fusionshastigheten över icke-instrumenterade fusioner.12 i ordning efter fusionshastigheter ger omkretsfusionsplatsen den högsta (interbody såväl som posterolateral), följt av posterior interbody, anterior interbody och sedan posterolateral.11 Det finns bevis för att Titan interbody-enheter smälter snabbare och oftare än de som är gjorda av PEEK.13-15

Pedicle subtraktion osteotomi

operationen av pedicle subtraktion osteotomi (PSO) utförs i ökande antal både på grund av vår större uppskattning av sagittal malalignment såväl som vår åldrande befolkning.16 en av de största komplikationerna är av pseudartros, som förekommer hos cirka 10% av patienterna.17 pseudartros förekommer oftast vid osteotomi, och riskfaktorer inkluderar att utföra operationen för hantering av en befintlig pseudartros, preoperativ strålning, närvaron av en neurologisk eller inflammatorisk störning och bristen på en interkroppsfusion direkt ovanför osteotomi. Denna sista observation stöds av kadaveriska studier.18 Det verkar som om interbody burar förbättrar fusionshastigheterna genom att öka strukturens styvhet. Det är också av denna anledning som författarna väljer att lägga till en tredje stav till PSO-konstruktioner, från en nivå ovanför till en nivå under osteotomistället med hjälp av sida-till-sida-kontakter och en krom-koboltstång, liknande den teknik som beskrivs av Hyun et al.19

Spinal Deformitetskirurgi

i en studie av deformitetsoperationer som inkluderade sakrummet visade sig pseudartrosfrekvensen vara 24%.20 alla pseudartros upptäcktes före fyra år efter operationen i genomsnitt 27 månader och inträffade antingen vid thoracolumbar-korsningen eller vid lumbosakral-korsningen. De identifierade riskfaktorerna var thoracolumbar kyfos och en thoracoabdominal tillvägagångssätt (för thoracolumbar pseudartros), artros i höfterna och en positiv sagittalbalans 5 cm (för lumbosakral pseudartros) och ålder > 55. Som förväntat hade patienterna med pseudartros lägre poäng för Scoliosis Research Society (SRS) än de med en fast fusion (71 mot 90/120).

PRESENTATION

pseudartros kan presentera på tre olika sätt. Patienten kan vara asymptomatisk och ha god funktion, de kan vara symptomatiska eller de kan ha en pseudartros associerad med en annan patologisk enhet, såsom infektion.

funktionella Resultatpoäng

det är fortfarande oklart varför många patienter med pseudartros förblir asymptomatiska och har goda funktionella resultat. En liten studie från 1968 jämförde resultaten av patienter med fasta ämnen fusion vs. pseudartros och fann liten skillnad.21 fusionsbeskrivningen ges antingen som Hibbs eller ”H”-typ, och det kan därför antas att författarna utförde oinstrumenterade fusioner. En mer modern studie av oinstrumenterade fusioner hittade inte samma resultat, med endast 56% av patienterna med pseudartros som uppnådde acceptabla resultat jämfört med 86% av patienterna med en fast fusion.22

När man tittar på studier av instrumenterade fusioner finns det blandade bevis på korrelationen mellan solid union och bra resultat. En recension av Resnick et al. slutsatsen att ” majoriteten av medicinska bevis i klass III tyder på att framgångsrik radiografisk fusion är förknippad med förbättrade kliniska resultat.”23 några av dessa studier randomiserades men klassificerades fortfarande som klass III på grund av höga crossover-priser.

i en undersökning av på varandra följande deformitetspatienter vid en institution misslyckades alla patienter med bevisad pseudartros vid ett år eller mer att förbättra sina SRS-eller Oswestry Disability Index (ODI) – poäng.24 faktum är att bristen på förbättring av dessa poäng var mer exakt vid detektering av pseudartros än vanliga röntgenstrålar. Detta noterades också i den tidigare diskuterade skoliosstudien.20 Detta resultat leder författarna till slutsatsen att funktionell resultatpoäng är avgörande för att övervaka deformitetspatienter postoperativt och bör fungera som en utlösare för ytterligare undersökning för pseudartros.

asymptomatisk pseudartros

detektionen av pseudartros hos den asymptomatiska patienten är vanligtvis som ett resultat av kirurgens övervakning och ber om en intressant övervägning. Till exempel, om en patient har en pseudartros och ändå är asymptomatisk och fungerar bra, kan man få något genom att utsätta dem för strålning för att hitta en anomali som sannolikt inte kommer att kräva kirurgisk ingrepp? Under vilka omständigheter kommer upptäckten av en pseudartros att förändra kirurgens hantering av en asymptomatisk patient? Det skulle vara rimligt att efter ett förfarande på flera nivåer eller osteotomi kan tidig upptäckt och behandling av en asymptomatisk pseudartros förhindra katastrofala komplikationer i framtiden, och därför är övervakning rimlig. Detta kan göras effektivt och effektivt med standardpoängsystem. Efter ett enda nivåförfarande är det emellertid osannolikt att det skulle finnas någon större komplikation i framtiden även om den inte förenades, så radiologisk screening är möjligen mindre viktig.

symptomatisk pseudartros

vid symptomatisk pseudartros är presentationen vanligtvis en av förvärrad axiell ryggsmärta. Smärtan kan vara en försämring av den ursprungliga smärtan av operationen (”blev aldrig bättre”) eller kan vara ny debut. Skoliospatienter kan klaga på försämrad deformitet även om detta inte är vanligt. Vid ankyloserande spondylit kan patienter vara känsliga för sin visuella horisont. Neurologiska symtom är ovanliga om inte segmentdeformitet är betydande.

samtidig pseudartros

den mest troliga samtidiga diagnosen är infektion. En historia av feber, oplanerad återgång till operationssalen, långvarig antibiotikabehandling och ett urladdande sår tyder starkt på infektion. Viktminskning och sjukdom kan också följa presentationen. Alla andra portaler för infektion bör undersökas.

undersökning

undersökningen av en misstänkt pseudartros bör ta hänsyn till sannolika differentiella eller samtidiga diagnoser. Även om det är svårt att tolka initialt, bör CRP och ESR undersökas, liksom alla andra blod som tyder på infektion. Såret ska inspekteras och eventuell mjukvävnadssvullnad eller insamling dokumenteras. Eventuell vätskesamling bör samplas och skickas ut för mikroskopi, kultur och känslighetstestning. Även preoperativa undersökningar kan missa infektioner av låg kvalitet, så kirurgen måste förberedas om purulent vätska påträffas vid revision.

avbildningsstudier

statistisk analys

alla diskussioner om avbildningsstudier, eller något annat diagnostiskt test för den delen, måste innehålla en uppskattning av känslighet och specificitet, och värden för kappa (kappa). Varje kirurg måste vara bekant med dessa termer, och hur de kan användas för att styra vårt beslutsfattande. För att läsa texten nedan analyseras testerna som försök att upptäcka en fusion. Därför hänvisar känslighet till chansen att korrekt identifiera en fusion medan specificitet hänvisar till chansen att korrekt identifiera en pseudartros.

ett lågkänslighetstest kan ”missa” en fast fusion och kan uppmuntra kirurgen att utföra onödiga procedurer i ett försök att fixa en uppenbar pseudartros, som faktiskt är fast. Ett test med låg specificitet kan å andra sidan ”missa” en pseudartros och lämna kirurgen och patienten tron att fusionen är fast, när den faktiskt inte är det.

kappa-värdet, eller Cohens kappa-koefficient, är ett mått på avtalet mellan observatörer och varierar mellan 0 (ingen överenskommelse eller överenskommelse endast av en slump) och 1 (perfekt överenskommelse). Ett värde på 0,41-0.60 anses visa måttlig överenskommelse, och 0.61-0.80 betydande överenskommelse. Värden över 0,81 betraktas som” nästan perfekt ” överenskommelse inom de biomedicinska områdena.25 den praktiska betydelsen av detta är att även om ett test har hög känslighet och specificitet, bör ett lågt kappa-värde flagga för kirurgen att det faktiska resultatet kan vara starkt observatörsberoende. En väg runt detta kan vara att få konsensus genom att presentera resultaten för flera specialister.

röntgenstrålar

vanliga röntgenstrålar

två av de bästa studierna som tittar på vanliga röntgenbilder är de av Brodsky och Kant.26,27 deras resultat var ganska lika. Korrelationen mellan vanliga statiska röntgenstrålar och kirurgisk undersökning var 64-68%, med en känslighet på 85-89% men en låg specificitet på 60-62%. Om en röntgen visar en fast fusion, med andra ord, är det troligt att det är fast, men om det antyder pseudartros, kan det inte åberopas. Tid från operation till upptäckt av pseudartros med röntgen är också ganska lång, med ett medelvärde på 3,5 år.20

en annan fråga är den stora variationen i tolkning av röntgenstrålar, både inter-och intra-observatör. I en studie där röntgenstrålar bedömdes av två kirurger och två radiologer, var det 0,4-0,7, vilket indikerar dålig korrelation. Därför, trots den relativt billiga naturen hos vanliga röntgenstrålar och deras tillgänglighet, rekommenderar författarna dem inte för bedömning av fast fusion.

böjning eller dynamiska röntgenstrålar

böjning eller dynamiska filmer, även kända som flexionsförlängningsstudier, utför på samma sätt som vanliga röntgenstrålar vid undersökning av pseudartros. I samma studie av Brodsky et al. refereras ovan, det visade sig att medan en frånvaro av rörelse på dessa studier korrelerade väl med fast fusion, rörelse indikerar inte nödvändigtvis pseudartros.26

datortomografi (CT)

i den redan diskuterade studien av Brodsky et al., CT-skanning visade sig bara ha en känslighet på 63%, specificitet på 86%, positivt prediktivt värde på 72% och negativt prediktivt värde på 81%. Dessa resultat skilde sig inte dramatiskt från vanlig röntgen, men man måste komma ihåg att denna studie, och många gillar den, utfördes i slutet av 1980-talet. det borde därför inte bli någon överraskning att mer moderna studier, med modernare spiralformade flerskivskannrar, har visat mycket bättre resultat. Tyvärr har inte många jämfört avbildningen med kirurgisk utforskning.

posterolaterala fusioner

två nyare studier jämförde CT-skanningsfynd med kirurgisk undersökning. I deras papper från 2007, 28 Carreon et al. begagnade 1 mm axiell skiva CT-skanningar tryckta på film och fick dem bedömda av tre ryggradskirurger. Intressant nog dokumenterade de fusion över fasettleden såväl som fusion i de posterolaterala rännorna. När fusion sågs i båda fasetterna och båda posterolaterala rännorna var chansen för en solid fusion vid utforskning 96%. Om det bara sågs i de posterolaterala rännorna sjönk detta till 89%, och slutligen om det bara fanns fusion sett över fasettfogarna, var chansen att se en solid fusion vid utforskning 74%. Frånvaron av fusion över båda fasettfogarna eller en posterolateral rännan förutspådde emellertid inte tillförlitligt pseudartros vid utforskning.

Anterior Lumbar Interbody Fusions (ALIF)

i det andra papperet tittar på anterior lumbar interbody fusions med metallburar av Carreon et al., 29 ett liknande protokoll användes. Även om det fanns betydande variationer bland observatörer, när konsensus erhölls, hade CT-skanning en 93% känslighet och en 46% specificitet för fusion. Den främre sentinel sign30 hade endast en 20% känslighet och 92% specificitet för att detektera en fusion, medan det bakre sentinel-tecknet visade sig vara mer exakt, med 67% känslighet och 79% specificitet. Frånvaron av ett främre sentineltecken är ett bra test för pseudartros.

Posterior/Transforaminal Lumbar Interbody Fusions (PLIF/TLIF)

bedömningen av interbody fusion är ofta problematisk. Artefakt kan ofta störa CT-avbildning, särskilt när den utförs på gamla maskiner, och tantalmarkörer i PEEK-eller kolfiberburar kan ofta lämna en dramatisk artefakt (Fig. 4-1). Moderna multi-slice spiralformade maskiner med mer sofistikerade artefakt borttagning algoritmer har gjort uppgiften mycket lättare, och koronala plan rekonstruktioner är utmärkta på att visualisera interbody fusion massa.

Shah et al.31 utförde CT-skanningar på patienter 6 månader postoperativt som hade genomgått en PLIF med titanburar, där det enda bentransplantatet packades i burarna. Han beskrev överbryggande benig trabekulering både i burarna, men också utanför burarna där inget bentransplantat hade packats. Likheter med sentinel-tecknet noterades. Han fann också att CT var mycket känsligare för att bestämma närvaron eller frånvaron av ett radiolucent ändplattaburgränssnitt än röntgen, med mycket hög överenskommelse mellan observatörer. Fogel et al., 32 å andra sidan, fann att det var liten skillnad mellan CT-skanningar och röntgenstrålar vid bedömning av fusion efter PLIF. Svårigheten med papperet är dock att det bara fanns fyra pseudartrosfall som hittades vid utforskning av 172 nivåer som undersöktes kirurgiskt. Med en sådan låg pseudartros hastighet av 2.3%, känslighet och specificitet beräkningar kan påverkas starkt med relativt små förändringar i detektion.

ett mycket användbart papper av Kanemura et al.33 spårade radiografiska förändringar över tiden. De undersökte 153 patienter upp till fem år postoperativt efter PLIF med lokalt bentransplantat och iliac crest. De fann att rörelse 2BG på dynamiska röntgenstrålar var maximal på ett år, men minskade sedan stadigt över tiden. På samma sätt fann de att med hjälp av röntgenstrålar och CT-skanning var radiolucenta zoner runt pedikelskruvar också maximala vid ett år, men löstes sedan utan kirurgisk ingrepp med tre till fyra år. Anterior överbryggande ben började bildas vid tre månader och fortsatte sedan. Interbody bentransplantatvolymen tenderade att minska med 6 månader, men öka sedan igen efter två till tre år.

Med så många förändringar associerade med pseudartros närvarande vid 6 – till 12-månaders postoperativ mark, utmanar detta papper kirurgen att fördröja kirurgiskt ingripande för pseudartros tills minst två eller tre år har gått, så många förändringar kommer att lösa utan ingripande. Är några av förändringarna förknippade med den eventuella diagnosen pseudartros? Den enda prediktorn som hittades var närvaron av en radiolucent zon runt interkroppsburen större än 1 mm vid 12 och 18 månader. Detta var en oberoende prediktor och associerad med sänkning, rörelse och minskande interbody bentransplantat.

Magnetic Resonance Imaging

även om det har gjorts några studier som tittar på noggrannheten hos Mr,34,35 Det har inte jämförts positivt med CT eller operativ utforskning. Det kan ge kirurgen information om de Modiska förändringarna som finns över det smälta skivutrymmet, men detta har inte visat sig tillförlitligt korrelera med fusion eller pseudartros.

Röntgenstereofotogrammetrisk analys (RSA)

RSA är en teknik där tantalmarkörer är inbäddade i benkotorna vid operationen. Standardiserad avbildning tas sedan av pärlorna i den postoperativa perioden och rörelsen kan mätas exakt.36 denna teknik lider av ett liknande problem som dynamiska röntgenstrålar, i den rörelsen eller bristen på den korrelerar inte nödvändigtvis med pseudartros. Till exempel, enligt RSA kan det inte finnas någon rörelse över ett segment omedelbart efter operationen, men uppenbarligen har ingen fusion ännu fastställts.37 Det används endast för forskningsändamål, och klinisk korrelation till fusion bör göras noggrant.

kärnmedicin

Teknetium-99m benskanning används ofta för att bedöma benets aktivitet runt en fusionsmassa. Det tros korrelera med fusion eftersom skanningen är”kall”. Bevis på dess användbarhet saknas dock. Jämfört med kirurgisk undersökning, även om den var specifik (93%), saknade den känslighet (50%) och hade bara ett positivt prediktivt värde på 40% när man letade efter pseudartros.38 liknande resultat hittades när man tittade på skoliospatienter.39 man tror att huvudproblemet är att tekniken inte kan skilja mellan etablerad pseudartros och omogen fusionsmassa.

ultraljud

användningen av ultraljud har utvärderats i en liten studie som jämför utseendet på de bakre strukturerna med kirurgisk undersökning.40 även om det verkade vara lovande, är det begränsat i sin förmåga att bedöma den främre fusionsmassan. Inga ytterligare studier har utförts.

klassificering

Posterolateral Fusion

Heggeness och Esses var de första som klassificerade morfologiskt olika typer av pseudartros hos posterolaterala fusioner (tabell 4-1).41 de beskrev också ”singeltecknet” som vanligtvis ses i singeltypen av pseudartros, där en skiva av ben ses som flytande bakom de bakre elementen när man tittar på en axiell CT-skiva. Denna klassificering är användbar genom att den tyder på orsaken till pseudartros.

Lenke et al.42 beskrev en mer kvalitativ klassificering av posterolateral fusionsmassa, allt från en” definitivt solid ”till D” definitivt inte solid ” (tabell 4-2). Även om detta kan vara användbart för att beskriva fusioner, ger det kirurgen hjälp vid diagnos eller behandling av komplikationen.

Interbody Fusion

Brantigan och Steffee beskrev först en klassificering av interbody fusion genom deras kolfiberbur.43 senare modifierad av Fraser, är det vanligtvis känt som BSF (Brantigan, Steffee, Fraser) klassificering (tabell 4-3).32,44 pseudartros utvärderas genom CT-skanning och klassificeras som BSF-1 där det finns grova tecken på rörelse (Fig. 4-2), eller BSF-2 där det finns en horisontell lucency över mellankroppsutrymmet (Fig. 4-3). Den senare är vanligtvis känd som en ”låst pseudartros”. När det gäller fusion ansåg de att fusionen var fast om Ben sågs växa genom en av PLIFBURARNA, även om den andra hade lucency över den.

kirurgiska strategier

beslutet att erbjuda kirurgisk ingrepp måste alltid vara en balans mellan risker och fördelar. En asymptomatisk patient med en enda nivå pseudartros kan inte kräva ingrepp, men en patient med lång fusion, även om den är asymptomatisk, kan motivera övervägande för att undvika att göra framtida operation mycket svårare. Det bör noteras att även efter framgångsrik fusion gör patienter som drabbats av pseudartros inte lika bra som de som hade en framgångsrik fusion efter sin första operation.5

tillvägagångssätt

variationerna i kirurgisk behandling av en pseudartros är lika många och varierade som metoderna för att utföra en fusion i första hand. De allmänna principerna som ska följas är att förbättra stabiliseringen, utföra ny ympning och återställa sagittal inriktning.45 för att förbättra stabiliseringen bör tydligt lös och trasig instrumentering bytas ut. Ofta kan pedikelskruvar ”ökas” med en millimeter eller två i diameter för att uppnå bra grepp i en tidigare lös skruvbana. Förlängningsskruvar är också ibland möjliga men kräver noggrann preoperativ planering. Förlängning av fixeringen till ett intilliggande segment bör övervägas särskilt om det är förknippat med intilliggande segmentsjukdom, men man måste komma ihåg att de nyligen inkorporerade nivåerna också behöver uppnå fusion. I praktisk mening, för en misslyckad lumbosakral fusion, är förlängning av fixering till ilium ofta mycket effektiv för att förbättra stabiliseringen.46

tillsatsen av interbody graft till en misslyckad posterolateral fusion är ett sätt att tillsätta transplantatmaterial under kompression, samt förbättra stabiliseringen. Genom att ersätta ett” mjukt ” skivutrymme med en relativt styvare bur-och transplantatkombination förbättras det främre kolonnstödet. Beroende på nivån kan detta utföras antingen via en främre eller lateral tillvägagångssätt. En tlif-eller PLIF-teknik kan också användas men dessa kommer sannolikt att stöta på ärrvävnad och öka risken för nervskada och durala tårar.

Sagittal balans

Sagittal balans måste alltid mätas och redovisas. En patient med pseudartros i dålig sagittal inriktning kommer fortfarande att ha ett dåligt resultat med en fast fusion om deras anpassning inte behandlas. En osteotomi genom en pseudartros kan vara nödvändig för att uppnå korrigering, men än en gång måste kirurgen optimera risken för fusion genom att uppnå god benapposition, styva och starka konstruktioner och genom att förbättra patientens egna riskfaktorer.

stimulering

viss forskning finns för att stödja användningen av LIKSTRÖMSSTIMULATORER,47,48 samt pulserad elektromagnetisk fältstimulering.49-51 tyvärr har ingen av metoderna visat konsekvent bra resultat och har till stor del fallit ur utbredd användning.

bentransplantat

det finns inget syntetiskt substitut för iliac crest-transplantat, och detta bör alltid vara källan till transplantatmaterial när det är tillgängligt för behandling av pseudartros. Medan rhBMP-2 har visat sig motsvara autologt bentransplantat i två stora systematiska recensioner,52,53 är det inte utan kostnad eller komplikationer. Allografter saknar osteoinduktiva egenskaper liksom keramik som trikalciumfosfat, och när kirurgen behandlar en pseudartros, bör biologiskt inerta ”fyllmedel” som dessa undvikas.

slutsats

pseudartros är fortfarande ett av de mest utmanande problemen som ryggraden står inför, och risken för det bör diskuteras med alla potentiella fusionspatienter. Minimering av riskerna med pseudartros börjar långt innan skalpell berör huden, med preoperativa undersökningar slutförda, planering utförd och alla riskfaktorer mildras.varje fusionspatient som inte svarar på vanligt sätt bör flagga för kirurgen möjligheten att pseudartros utvecklas. Kirurgen som” skyller ” patienten gör inte sin patient eller sig själv rättvisa. Relevanta undersökningar inkluderar röntgenstrålar och CT-skanningar; subtila förändringar över tid bör noteras.

När diagnosen är fastställd bör noggrann och öppen diskussion ske om fördelarna och riskerna med kirurgisk ingrepp eftersom detta beslut inte alltid är klart. När kirurgisk ingrepp har beslutats måste kirurgen ta hänsyn till misslyckandet samt de nödvändiga stegen som krävs för att uppnå fusion i en acceptabel anpassning. Tyvärr kan den operativa och postoperativa kursen inte förväntas vara rutinmässig, och man måste råda patienten att de aldrig kan uppnå det förväntade resultatet från sin indexoperation.

pärlor och fallgropar

• hos patienter med hög risk för utveckling av pseudartros, planera och förbered dig för att utföra operation som kommer att mildra dessa risker. Instrumentering förbättrar fusionshastigheten, liksom att utföra 360 cu-fusioner antingen genom två separata tillvägagångssätt, eller med interbody såväl som bilaterala posterolaterala transplantat.
• misstänker att en patient utvecklar en pseudartros om deras funktionella resultatpoäng inte förbättras som förväntat.
• Koronalplan CT – skanningsrekonstruktioner är undersökningen av valet för att hitta en pseudartros, och i synnerhet en ”låst pseudartros.”
• lossning runt skruvar bör lösa med tiden och bör följas noggrant, men lucency runt en interbody bur är sannolikt föregångaren till en eventuell pseudartros.
• autologt bentransplantat bör vara det ympmaterial du väljer.

föreslagen läsning

• Choudhri TF, Mummaneni PV, Dhall SS, et al. Riktlinjeuppdatering för utförande av fusionsförfaranden för degenerativ sjukdom i ländryggen. Del 4: radiografisk bedömning av fusionsstatus. J Neurosurg Ryggraden. 2014;21(1):23-30.
• Lee C, Dorcil J, Radomisli TE. Nonunion av ryggraden: en recension. Clin Orthop Relat Res. 2004; (419): 71-75.
• Resnick DK, Choudhri TF, Dailey AT, et al. Riktlinjer för utförande av fusionsförfaranden för degenerativ sjukdom i ländryggen. Del 4: radiografisk bedömning av fusion. J Neurosurg Ryggraden. 2005;2(6):653-657.

1. Adogwa O, Parker SL, Shau D, et al. Kostnad per kvalitetsjusterat livsår som erhållits av revisionsfusion för lumbar pseudoartros: definiera värdet av kirurgi. J Spinal Disord Tech. 2015;28(3):101-105.
2. Chun DS, Baker KC, Hsu WK. Lumbar pseudartros: en genomgång av aktuell diagnos och behandling. Neurosurg Fokus. 2015; 39 (4): E10.det är en av de mest populära och mest populära. Pseudartros i ryggraden. J Am Acad Orthop Surg. 2009;17 (8):494-503.
3. Hadley MN, Reddy SV. Rökning och den mänskliga ryggraden: en översyn av effekterna av cigarettanvändning på ryggradsmetabolism och ryggradsfusion. Neurokirurgi. 1997;41(1):116-124.
4. Gertzbein SD, Hollopeter MR, Hall S. pseudartros i ländryggen. Resultat efter perifer fusion. Ryggrad. 1998; 23 (21): 2352-2356; diskussion 2356-2357.
5. brun CW, Orme TJ, Richardson HD. Frekvensen av pseudartros (kirurgisk nonunion) hos patienter som är rökare och patienter som är icke-rökare: en jämförelsestudie. Ryggrad. 1986;11(9):942-943.
6. Bydon M, De La Garza-Ramos R, Abt NB, et al. Påverkan av rökning på komplikationer och pseudartros efter enkel-och 2-nivå posterolateral fusion av ländryggen. Ryggrad. 2014;39(21):1765-1770.
7. Jenkins JD, Coric D, Branch CL Jr. en klinisk jämförelse av odontoidfixering med en och två skruvar. J Neurosurg. 1998;89(3):366-370.
8. Deguchi M, Rapoff AJ, Zdeblick TA. Posterolateral fusion för istmisk spondylolistes hos vuxna: analys av fusionshastighet och kliniska resultat. J Spinal Disord. 1998;11(6):459-464.
9. Boden SD, Sumner Dr. biologiska faktorer som påverkar spinalfusion och benregenerering. Ryggrad. 1995; 20 (24 Suppl):102S-112S.
10. Bono CM, Lee CK. Kritisk analys av trender i fusion för degenerativ disksjukdom under de senaste 20 åren: påverkan av teknik på fusionshastighet och kliniskt resultat. Ryggrad. 2004; 29 (4): 455-463; diskussion Z5.
11. Zdeblick TA. En prospektiv, randomiserad studie av lumbar fusion. Preliminära resultat. Ryggrad. 1993;18(8):983-991.
12. Nemoto O, Asazuma T, Yato Y, Imabayashi H, Yasuoka H, Fujikawa A. jämförelse av fusionshastigheter efter transforaminal lumbar interbody fusion med användning av polyetheretherketonburar eller titanburar med transpedikulär instrumentering. Eur Ryggraden J. 2014; 23 (10): 2150-2155.
13. Wu SH, Li Y, Zhang YQ, et al. Porös Titan – 6 aluminium – 4 vanadinbur har bättre osseointegration och mindre mikromotion än en poly-eter-eter-ketonbur i får vertebral fusion. Artif Organ. 2013; 37 (12): E191-E201.
14. Olivares-Navarrete R, Gittens RA, Schneider JM, et al. Osteoblaster uppvisar en mer differentierad fenotyp och ökad benmorfogenetisk proteinproduktion på titanlegeringssubstrat än på poly-eter-eter-keton. Ryggrad J. 2012; 12 (3): 265-272.
15. Bridwell KH, Lewis SJ, Lenke LG, Baldus C, Blanke K. Pedicle subtraktion osteotomi för behandling av fast sagittal obalans. J Ben Gemensamma Surg Am. 2003; 85-A (3): 454-463.det finns många olika typer av produkter att välja mellan. Riskfaktorer för och bedömning av symptomatisk pseudartros efter ländryggs pedicle subtraktion osteotomi vid vuxen spinal deformitet. Ryggrad. 2014;39(15):1190-1195.
16. Deviren V, Tang JA, Scheer JK, et al. Konstruera styvhet efter utmattningsbelastning i pedicle subtraktion osteotomi med eller utan intilliggande mellankroppsstrukturburar. Global Ryggrad J. 2012; 2 (4):213-220.
17. Hyun SJ, Lenke LG, Kim YC, Koester LA, Blanke KM. Långsiktiga radiografiska resultat av en central krokstångskonstruktion för osteotomistängning: minst 5 års uppföljning. Ryggrad. 2015; 40 (7): E428-E432.
18. Kim YJ, Bridwell KH, Lenke LG, Rhim S, Cheh G. pseudartros i lång vuxen spinal deformitet instrumentering och fusion till sakrummet: prevalens och riskfaktoranalys av 144 fall. Ryggrad. 2006;31(20):2329-2336.
19. DePalma AF, Rothman RH. Naturen av pseudartros. Clin Orthop Relat Res. 1968; 59: 113-118.det finns många olika typer av produkter. Degenerativ lumbar spondylolistes med spinal stenos: en prospektiv långsiktig studie som jämför fusion och pseudartros. Ryggrad. 2004; 29 (7):726-733; diskussion 733-734.
20. Resnick DK, Choudhri TF, Dailey AT, et al. Riktlinjer för utförande av fusionsförfaranden för degenerativ sjukdom i ländryggen. Del 5: korrelation mellan radiografiskt och funktionellt resultat. J Neurosurg Ryggraden. 2005;2(6):658-661.
21. Klineberg e, Gupta M, McCarthy I, Hostin R. detektion av pseudartros vid vuxen spinal deformitet: användningen av hälsorelaterade kvalitetsresultat för att förutsäga pseudartros. Clin Spine Surg. 2016; 29 (8):318-322.
22. Landis JR, Koch GG. Mätning av observatörsavtal för kategoriska data. Biometri. 1977;33(1):159-174.
23. Brodsky AE, Kovalsky ES, Khalil MA. Korrelation av radiologisk bedömning av fusioner i ländryggen med kirurgisk undersökning. Ryggrad. 1991;16 (6 Suppl): S261-S265.
24. Kant AP, Daum WJ, Dean SM, Uchida T. utvärdering av ländryggen fusion. Vanliga röntgenbilder kontra direkt kirurgisk utforskning och observation. Ryggrad. 1995;20(21):2313-2317.
25. Carreon LY, Djurasovic M, Glassman SD, Sailer P. diagnostisk noggrannhet och tillförlitlighet av finskuren CT-skanningar med rekonstruktioner för att bestämma statusen för en instrumenterad posterolateral fusion med kirurgisk prospektering som referensstandard. Ryggrad. 2007;32(8):892-895.
26. Carreon Ly, Glassman SD, Schwender JD, Subach BR, Gornet MF, Ohno S. Tillförlitlighet och noggrannhet av finskuren datortomografi skannar för att bestämma statusen för främre interbody fusioner med metallburar. Ryggrad J. 2008; 8 (6):998-1002.
27. McAfee PC. Interbody fusion Burar i rekonstruktiva operationer på ryggraden. J Ben Gemensamma Surg Am. 1999;81(6):859-880.
28. Shah RR, Mohammed S, Saifuddin A, Taylor BA. Jämförelse av vanliga röntgenbilder med CT-skanning för att utvärdera interbody fusion efter användning av Titan interbody burar och transpedicular instrumentation. Eur Ryggraden J. 2003; 12 (4):378-385.
29. Fogel GR, Toohey JS, Neidre A, Brantigan JW. Fusionsbedömning av posterior lumbar interbody fusion med hjälp av radiolucent burar: röntgenfilmer och spiralformade datortomografi skanningar jämfört med kirurgisk utforskning av fusion. Ryggrad J. 2008; 8 (4):570-577.kanemura T, Matsumoto A, Ishikawa Y, et al. Radiografiska förändringar hos patienter med pseudartros efter posterior lumbar interbody arthrodesis med kol interbody burar: en prospektiv femårig studie. J Ben Gemensamma Surg Am. 2014; 96 (10): e82.
30. kr Auclubner AH, Eyb R, Lange A, Lomoschitz K, Mahdi T, Engel A. magnetisk resonansavbildning utvärdering av bakre ländkroppsfusion. Ryggrad. 2006;31(12):1365-1371.lang P, Chafetz N, Genant HK, Morris JM. Lumbar spinal fusion. Bedömning av funktionell stabilitet med magnetisk resonansavbildning. Ryggrad. 1990;15(6):581-588.
31. Johnsson R, Selvik G, Str Baczylmqvist B, sund Baczyln G. rörlighet i nedre ländryggen efter posterolateral fusion bestämd genom roentgen stereofotogrammetrisk analys. Ryggrad. 1990;15(5):347-350.
32. Johnsson R, Axelsson P, Gunnarsson G, Str Askorbmqvist B. stabilitet av ländfusion med transpedikulär fixering bestämd genom roentgen stereofotogrammetrisk analys. Ryggrad. 1999;24(7):687-690.
33. Bohnsack M, Goss C. F, R C. O, Wenger K. värdet av scintigrafi vid diagnos av pseudartros efter spinal fusionskirurgi. J Spinal Disord. 1999;12(6):482-484.
34. McMaster MJ, Merrick MV. Den scintigrafiska bedömningen av den skoliotiska ryggraden efter fusion. J Ben Gemensamma Surg Br. 1980; 62-B (1): 65-72.
35. Jacobson JA, Starok M, Pathria MN, Garfin SR. pseudartros: us utvärdering efter posterolateral spinal fusion: pågående arbete. Radiologi. 1997;204(3):853-858.
36. Heggeness MH, Esses SI. Klassificering av pseudartros i ländryggen. Ryggrad. 1991;16 (8 Suppl): S449-S454.det finns många olika typer av produkter. Resultat av in situ fusion för istmisk spondylolistes. J Spinal Disord. 1992;5(4):433-442.
37. Brantigan JW, Steffee annons. En kolfiber implantat för att underlätta interbody lumbar fusion. Tvååriga kliniska resultat hos de första 26 patienterna. Ryggrad. 1993;18(14):2106-2107.
38. Santos ER, GD Goss, Morcom RK, Fraser RD. Radiologisk bedömning av interkroppsfusion med kolfiberburar. Ryggrad. 2003;28(10):997-1001.
39. Larsen J, Capen DA. Pseudartros i ländryggen. J Am Acad Orthop Surg. 1997; 5 (3): 153-162.det finns en mängd olika typer av produkter. Minst 2 års analys av sacropelvic fixering och L5-S1 fusion med S1 och iliac skruvar. Ryggrad. 2001;26(18):1976-1983.
40. Tejano NA, Puno R, Ignacio JM. Användningen av implanterbar likströmsstimulering i flera nivåer spinal fusion utan instrumentering. En prospektiv klinisk och radiografisk utvärdering med långsiktig uppföljning. Ryggrad. 1996;21(16):1904-1908.
41. Goodwin CB, Brighton CT, Guyer RD, Johnson JR, ljus KI, Yuan HA. En dubbelblind studie av kapacitivt kopplad elektrisk stimulering som ett tillägg till lumbal spinal fusioner. Ryggrad. 1999; 24 (13): 1349-1356; diskussion 1357.
42. Hodges SD, Eck JC, Humphreys SC. Användning av elektrisk benstimulering vid spinalfusion. J Am Acad Orthop Surg. 2003;11 (2): 81-88.
43. Simmons JW. Behandling av misslyckad posterior lumbar interbody fusion (PLIF) i ryggraden med pulserande elektromagnetiska fält. Clin Orthop Relat Res. 1985;(193): 127-132.
44. Simmons JW Jr, Mooney V, Thacker I. pseudartros efter fusion av ländryggen: icke-operativ bärgning med pulserande elektromagnetiska fält. Am J Orthop. 2004;33(1):27-30.
45. Simmonds MC, brun JV, arvingar MK, et al. Säkerhet och effektivitet av rekombinant humant benmorfogenetiskt protein-2 för spinalfusion: en metaanalys av individuella deltagardata. Ann Intern Med. 2013;158(12):877-889.
46. Fu R, Selph S, McDonagh M, et al. Effektivitet och skador på rekombinant humant benmorfogenetiskt protein-2 i ryggradsfusion: en systematisk granskning och metaanalys. Ann Intern Med. 2013;158(12):890-902.