Nonunion

pseudartros är en välrapporterad komplikation av ryggradskirurgi. Dess diagnos är baserad på lämplig klinisk historia och avbildningsfynd eller implantatsvikt, förlust av fixering, deformitet eller radiolucencies. Presentationen är dock oförutsägbar och den kan inträffa upp till ett decennium postoperativt trots närvaron av fast benbildning vid tidigare tidpunkter. Kirurgi för korrigering av spinal deformitet är starkt beroende av artrodes över flera nivåer i ryggraden. För att uppnå en fast fusion används lokalt skördat autologt bentransplantat tillsammans med kompletterad allograft. Ibland används också osteoinduktiva och osteokonduktiva medel. Fusion hos barn och ungdomar är sällan ett problem på grund av hög benkvalitet. Hos vuxna patienter är nonunion ett verkligt problem och måste övervakas noggrant. Andelen pseudartros efter fusion av ländryggen har varierat från 5% till 35% med en högre förekomst vid operationer som spänner över tre eller flera nivåer.1 pseudartros bör misstänkas när en patient uppvisar återkommande smärta och/eller neurologiska symtom under långvarig uppföljning från fusion eller i närvaro av instrumentationsfel. En mekanisk förvärring av symtom kan föreslå instabilitet på operationsplatsen. Diagnos kan vara svår eftersom symtomen inte är specifika för pseudartros men kan hänföras till andra orsaker, såsom infektion eller angränsande segmentsjukdom (ASD). Ett smärtfritt intervall i den postoperativa perioden är en användbar ledtråd i historien. Patienter utan symptomlindring postoperativt bör studeras ytterligare för att utesluta ytterligare orsaker.

det är ofta svårt att förutsäga när eller om en pseudartros blir symptomatisk för patienter. DePalma och Rothman granskade retroaktivt resultat hos patienter med radiografiska bevis på pseudartros jämfört med de i matchade kontroller med en framgångsrik ländfusion och fann ingen signifikant skillnad mellan de två grupperna när det gäller subjektiv tillfredsställelse, symptomlindring eller återgång till aktivitet.20 nyare studier tyder dock på att en fast fusion korrelerar med förbättrade långsiktiga resultat och minskad symtoms svårighetsgrad. Kornblum et al. rapporterade på patienter med symtomatisk spinal stenos och spondylolistes som behandlats med posterolateral artrodes. Åttiosex procent av patienterna med en fast fusion hade ”utmärkta” eller ” bra ” långsiktiga resultat jämfört med endast 56% av patienterna med pseudartros.21 Det är fortfarande oklart varför vissa patienter kan tolerera en nonunion med goda långsiktiga kliniska resultat, medan andra kräver kirurgisk behandling. Lokala faktorer som kan leda till nonunions inkluderar dålig förberedelse eller avkortning av fusionsytan, otillräckligt livskraftigt transplantatmaterial, vaskulär insufficiens, rökning, dålig näring eller metaboliska problem. Noggrann kirurgisk beredning och bentransplantat av tillräcklig kvalitet minimerar risken för fusionsfel. Globala parametrar kan också bidra till pseudartros. Felinriktning av ryggraden med dålig sagittalbalans, otillräckliga kompressionskrafter och otillräcklig stabilitet vid fusionsstället bidrar alla. Dessa mekaniska problem blir allt viktigare när fusioner sträcker sig över övergångszoner som lumbosakralkorsningen. I den vuxna befolkningen har en korrelation mellan dålig postoperativ sagittal inriktning och pseudartros noterats.5

bedömningen av fusion kan vara svår. Vanliga röntgenbilder är ofta den första bedömningen för pseudartros och andra diagnoser med tanke på deras tillgänglighet och relativt låga kostnader, men den radiografiska presentationen av nonunions kan variera. I en studie med vanliga röntgenbilder, Kim et al. hittade i genomsnitt 3,5 år (intervall: 12-131 månader) innan fusionsfel kunde detekteras.22 i en liknande studie, Dickson et al. visade att av 18 patienter med känd pseudartros detekterades endast 13 (72%) av röntgenbilder 2 år postoperativt.23 dessa data tillsammans med andra fynd tyder på att årlig radiografisk uppföljning bör genomföras för fusioner på flera nivåer även om benig union är uppenbar vid tidiga tidpunkter. Datortomografi (CT) avbildning har den starkaste korrelationen mellan fusionsbedömning och bör erhållas om en nonunion är ifråga. Även om det inte finns några allmänt accepterade kriterier för pseudartros med en interkroppsfusion, använder de flesta studier följande för att identifiera en nonunion: rörelse på dynamiska filmer, frånvaro av kontinuerligt trabekulärt ben mellan intilliggande ryggkotor, gas i skivutrymmet och periimplant radiolucency. Nuvarande radiografiska riktlinjer för framgångsrik ländfusion inkluderar mindre än 3 mm översättningsrörelse och mindre än 5 grader vinkelrörelse på flexions-och förlängningsradiografer.24 När CT-tekniken utvecklas, så gör vår förmåga att upptäcka pseudartros. Shah et al. rapporterade överbryggande trabekulärt ben att uppskattas på 95% av CT-skanningar med tunn sektion jämfört med 4% av vanliga filmer 6 månader postoperativt. Dessa författare föreslår att TUNNSEKTION CT bör vara den modalitet som valts för detektering av pseudartros.25

ytterligare metoder som används för att detektera pseudartros inkluderar benscintigrafi och positronemissionstomografi (PET) – skanningar. Benscintigrafi använder radiografisk spårämne för att lokalisera vävnad med hög metabolisk aktivitet (vilket indikerar aktiva vävnadsförändringar eller reparation). Detta används oftare för att upptäcka infektioner, neoplasma och ockulta frakturer. Det är för närvarande ett dåligt val för detektering av pseudartros på grund av dålig känslighet. På liknande sätt detekterar PET-skanningar gammastrålningsemission från positronemitterande radioaktiva spårämnen, som har en affinitet för metaboliskt aktiva celler. Det har nyligen föreslagits att spårämnen, som används oftare för detektering av infektioner och neoplasma, också kan mäta bentransplantatläkning genom att korrelera ökat upptag på fusionsstället. Även om studier har visat att detta är en modalitet för övervakning av aktiv benbildning, finns det lite data om kliniska tillämpningar och korrelation med nonunionhastigheter.

behandlingen av pseudartros varierar men är nästan alltid kirurgisk.24 i fall av asymptomatiska patienter kan de observeras och följas noggrant med röntgenbilder och rutinutvärdering. Vid symtomatisk kommer patienter ofta att uppleva smärta i axiell ryggrad med enstaka radikulära symtom. En fördröjd fusion utan tecken på instrumentering lossning kan behandlas med stag, aktivitetsbegränsning och observation. Primära principer för kirurgi inkluderar stabilisering av befintlig bakre fixering och regrafting. Behandlingar kan kräva en omkretsfusion med anterior lumbar interbody fusion (ALIF) eller lateral lumbar eller posterior lumbar interbody fusion. Interbody enheter möjliggör ökad yta under tryckkrafter, vilket skapar en idealisk miljö för fusion. Framsteg inom biologics, allograftmaterial och tillväxtfaktorförstoring har alla förbättrat arthrodesis. Det ideala materialet visar osteoinduktiva, osteokonduktiva och / eller osteogena egenskaper. Iliac crest bentransplantat har varit guldstandarden autograft benmaterial; emellertid har komplikationer med skörd och begränsningar i utbudet lett till utvecklingen av ytterligare medel. En genomgång av posterolaterala ländfusionshastigheter rapporterade iliac crest-fusionshastighet på 79%, allograftben 52%, keramik 87%, demineraliserade benmatriser 89%, autolog benmärg 74% och benmorfogenetiska egenskaper 94%.26 implantat måste vara fast förankrade och skruvarna ökas i storlek efter behov. Osteoporotiskt ben kräver segmentfixering, och när en fusion sträcker sig till sakrummet krävs ofta kompletterande instrumentering med iliacskruvar.

den bästa behandlingen för pseudartros är att förhindra att den uppstår vid den första operationen. Förbättringar i bentransplantatmaterial, instrumentering och tekniker har alla lett till minskade frekvenser av nonunion. Behandling av pseudartros har också gynnats av dessa framsteg. En annan kritisk aspekt av förebyggande av pseudartros är bedömningen av patientens preoperativa tillstånd. Riskfaktorer som alkoholism, osteoporos, avancerad ålder, undernäring och tobaksbruk har alla tillskrivits minskade fusionshastigheter. Under operation för pseudartros måste tonvikten läggas på benberedning och artrodes. Detta innebär aggressivt avlägsnande av fibrös vävnad, förnyad ympning med autologt ben och revisionsinstrument vid behov. Dålig anpassning måste åtgärdas med utvärdering av sagittala parametrar. Detta kan innebära osteotomier eller korrigerande manövrer. Betydelsen av korrekt inriktning ökar med längden på fusion och förlängning över korsnings zoner.