La autonomía es fundamental para la práctica de enfermería y es una de las características más esenciales de la profesión. La autonomía se define como la autoridad para utilizar el conocimiento y el juicio profesionales para tomar decisiones y tomar medidas (Skår, 2009; Traynor, Boland, & Buus, 2010). Skår (2010) define además la autonomía de enfermería como «la Autoridad de la atención total al paciente, el poder de tomar decisiones en una relación con el paciente y los familiares más cercanos y la libertad de hacer juicios clínicos, elecciones y acciones.» (p. 2233). La autonomía también se conoce como autodeterminación, autodirección, independencia y autogobierno.
Skår (2009) encontró los siguientes cuatro temas de su investigación sobre encontrar el significado de la autonomía en la práctica de enfermería:
- tener una visión holística
- saber que sabes
- conocer al paciente
- atreverse (una expresión de capacidad personal)
Tipos de Autonomía
Weston (2008) define dos tipos de autonomía en la práctica de enfermería:
- Autonomía clínica: La autoridad, libertad y discreción de las enfermeras para hacer juicios sobre el cuidado del paciente
Control sobre la práctica: La autoridad, la libertad y la discreción de las enfermeras para tomar decisiones relacionadas con el entorno de la práctica, como la estructura organizativa, la gobernanza, las reglas, las políticas y las operaciones
Skår (2009) estudió el significado de las experiencias de autonomía de las enfermeras en la práctica y encontró que el conocimiento y la confianza eran los dos requisitos principales para la toma de decisiones independiente. Los enfermeros comienzan a ejercer su autonomía clínica a medida que su conocimiento mejora a través de la experiencia y la colaboración dentro del equipo interprofesional. A medida que mejora la competencia clínica, los enfermeros adquieren la confianza necesaria para tomar decisiones sobre el cuidado.
Independientemente de los conocimientos y la experiencia avanzados, los enfermeros están obligados a encontrarse en una posición en la que no están preparados para completar una tarea. Skår (2009) descubrió que las enfermeras dependerán de sus capacidades y confianza personales para descubrir lo que necesitan saber y cómo proceder. Además, Skår (2009) descubrió que se necesita coraje personal para actuar, afirmando que «La confianza de las enfermeras en saber que saben y que se atreven es importante para hacer juicios y decisiones clínicas autónomas» (p. 2232). En otras palabras, las enfermeras sacan de su profundidad de conocimiento y experiencia y usan su coraje para completar la tarea.
Un ejemplo de autonomía clínica para una enfermera que ha comenzado a desarrollar algunas competencias y conocimientos avanzados puede comenzar a cuestionar las órdenes médicas o compartir ideas sobre opciones de tratamiento con el proveedor. La enfermera puede reflexionar sobre una conversación con un compañero o recordar a un paciente del pasado que ofrece orientación e información relevante sobre las opciones de atención. Como señala Skår (2010), las decisiones de atención al paciente se basan en el conocimiento y la confianza, por lo tanto, a medida que las enfermeras desarrollan sus competencias y adquieren conocimientos adicionales, la toma de decisiones independiente crecerá. Cuanto más tiempo practique una enfermera y adquiera más competencias (es decir, certificado de cuidado de heridas) y nuevos conocimientos (es decir, certificación de especialidad, títulos avanzados), la práctica continuará siendo más autónoma con el tiempo.
Las enfermeras toman decisiones autónomas todo el tiempo, a veces sin darse cuenta. Considere los siguientes ejemplos de práctica que las enfermeras hacen regularmente con respecto a la autonomía clínica:
- Administrar analgésicos prn
- Levantar la cabecera de la cama cuando un paciente tiene dificultad para respirar
- Buscar al fisioterapeuta para discutir el avance de la ambulación
- Solicitar una derivación de un dietista cuando las evaluaciones encuentren una curación deficiente de las heridas
- Asistente delegado para ayudar con la ambulación
- Controlar el azúcar en la sangre debido a confusión y debilidad
Para que las enfermeras ejerzan control sobre su práctica, deben pregunta si el entorno permite la práctica autónoma. A continuación se presentan algunos ejemplos de cómo las enfermeras pueden demostrar el control sobre su práctica:
- ¿La política actual de evaluación de la colocación de sonda de alimentación se basa en la práctica actual basada en la evidencia?
- La sala de suministros siempre está corta de suministros. La enfermera preguntará sobre el procedimiento para abastecer la habitación y sugerirá ideas para mejorar.
- Las políticas y procedimientos de la unidad cambian sin el aporte del personal de enfermería. La enfermera hablará con el gerente sobre la organización de un enfoque de gobernanza compartida para la unidad y, posiblemente, para toda la institución.
Estándares de Práctica Profesional
American Nurses Association (ANA, 2010c) explica el papel de la autonomía en la práctica de enfermería:
Toda la práctica de enfermería, independientemente de la especialidad, el rol o el entorno, es fundamentalmente una práctica independiente. Los enfermeros registrados son responsables de los juicios de enfermería realizados y las acciones tomadas en el curso de su práctica de enfermería, por lo tanto, el enfermero registrado es responsable de evaluar la competencia individual y está comprometido con el proceso de aprendizaje a lo largo de la vida. Los enfermeros titulados desarrollan y mantienen los conocimientos y las aptitudes actuales mediante la educación formal y continua y buscan la certificación cuando está disponible en sus áreas de práctica (pág. 24, párr. 2)
Para que las enfermeras adquieran una práctica totalmente autónoma, uno debe suscribirse al aprendizaje a lo largo de la vida para mantener y desarrollar su conocimiento. Las enfermeras no pueden tomar decisiones independientes precisas y oportunas sin cumplir con las competencias de la Norma 12: Educación, como:
- «Participa en actividades educativas continuas relacionadas con la enfermería y las bases de conocimiento interprofesionales y temas profesionales»
- «Demuestra un compromiso con el aprendizaje permanente a través de la autorreflexión y la indagación para el aprendizaje y el crecimiento personal» (ANA, 2015c, p. 76)
Además de mejorar la calidad, los hospitales también deben mejorar la percepción de los pacientes de su experiencia hospitalaria. La percepción de la atención de los pacientes, conocida como satisfacción del paciente, está vinculada al reembolso hospitalario de Medicare a través de las puntuaciones de Evaluación de Proveedores y Servicios de Atención Médica del Consumidor Hospitalario (HCAHPS, por sus siglas en inglés) (Agency for Healthcare Research and Quality, 2017). Los pacientes reciben una encuesta de HCAHPS sobre su experiencia hospitalaria por correo después del alta.
Debido a las implicaciones potenciales de la reducción del reembolso, las enfermeras y todo el sistema de salud deben enfocar la atención en prácticas que impacten positivamente la experiencia del paciente. La siguiente lista comparte algunos de los temas de HCAHPS en los que las enfermeras pueden impactar positivamente la experiencia del paciente a través de la práctica autónoma:
- Comunicación con enfermeras
- Respuesta del personal del hospital
- Control del dolor
- Comunicación sobre medicamentos
- Información de alta
- Limpieza del entorno hospitalario
- Tranquilidad del entorno hospitalario (Centros de Medicare y Medicaid , 2018)
en el entorno de trabajo, las enfermeras pueden no tener autoridad para tomar decisiones en todos los aspectos de la atención. La autoridad para tomar ciertas decisiones de atención al paciente depende de las asignaciones hechas por el empleador (Rau, Kumar, & McHugh, 2017). Por ejemplo, una enfermera puede querer tomar una decisión independiente sobre un catéter intravenoso, aunque el empleador puede tener procesos implementados que anulan la decisión de la enfermera. A menudo estos procesos para mejorar la calidad.
La ANA (s. d.-c) creó el Programa de Reconocimiento Magnet para organizaciones de atención médica que se esfuerzan por la excelencia en enfermería. El programa designa el reconocimiento Magnet a organizaciones de todo el mundo cuyos líderes de enfermería han transformado con éxito sus objetivos de enfermería para mejorar los resultados de los pacientes. El Reconocimiento Magnet ofrece a las enfermeras educación y desarrollo profesional, lo que conduce a una mayor autonomía en la práctica de enfermería. El ANA (s. d.-c) ha identificado 14 características de Reconocimiento de Imanes, conocidas como Fuerzas de Magnetismo. La Fuerza 9 es Autonomía, que dice:
La atención de enfermería autónoma es la capacidad de un enfermero para evaluar y proporcionar acciones de enfermería según sea apropiado para la atención del paciente en función de la competencia, la experiencia profesional y el conocimiento. Se espera que el enfermero ejerza de forma autónoma, de acuerdo con los estándares profesionales. Se espera un juicio independiente en el contexto de los enfoques interprofesionales para la atención al paciente / residente/cliente (ANA, s. d.-c, párr. 11).
La autonomía es una característica esencial de la profesión de enfermería; por lo tanto, es imperativo que el enfermero comprenda la importancia de la autonomía y los factores que potencian o reducen la autonomía en la propia práctica. La capacidad de tomar decisiones independientes sobre la atención tiene una multitud de beneficios en los resultados de salud, la experiencia del paciente, el reembolso financiero, la satisfacción laboral y la salud y el bienestar de la enfermera. Estos temas se examinan a continuación.
Beneficios de la Autonomía de Enfermería
Dado que los enfermeros representan el mayor porcentaje de proveedores de atención de la salud, desempeñan un papel importante en la transformación de la atención de la salud. Cuando las enfermeras toman decisiones autónomas sobre la atención, cuestionan el status quo, buscan formas de mejorar el sistema de salud, mejorar los resultados de salud, reducir los eventos adversos, mejorar la satisfacción del paciente y la calidad. Si bien proporcionar atención de calidad siempre ha sido primordial, la calidad de la atención está bajo un escrutinio particular en el sistema de salud actual. Se espera que los hospitales y los proveedores de atención médica brinden atención centrada en el paciente y basada en el valor (Rau et al., 2017), de lo contrario, las organizaciones de atención médica se ven afectadas negativamente con sanciones financieras (CMS, 2018).
Rau et al. (2017) estudiaron la autonomía de la enfermera y su impacto en la calidad de la atención y las tasas de mortalidad a 30 días. La investigación encontró que los hospitales con mayores niveles de autonomía de enfermería tenían tasas de mortalidad reducidas a los 30 días. Otro estudio (Maurits, Veer, Groenewegen, & Francke, 2017) encontró que las tasas más altas de autonomía en el entorno de atención domiciliaria condujeron a una mejor satisfacción laboral para los enfermeros preparados para BSN. El siguiente es un resumen de los beneficios de la práctica de enfermería autónoma:
- Sensación de satisfacción profesional mediante el desarrollo de una atención humanizada, receptiva y de calidad, esencial para la supervivencia del paciente (Weston, 2008)
- Satisfacción en el trabajo (Weston, 2008)
- Sensación de placer y apreciación de la prestación de atención (Weston, 2008)
- Reducción de las tasas de mortalidad a los 30 días (Rau et al., 2017)
- Satisfacción laboral mejorada (Weston, 2008)
- Mejora de la calidad del desempeño de enfermería (Weston, 2008)
Impacto de los bajos niveles de Autonomía de Enfermería
La falta de autonomía de enfermería afecta negativamente a las enfermeras, los pacientes, otros miembros del equipo y la organización en su conjunto. Cuando las enfermeras no tienen la libertad de utilizar sus conocimientos y habilidades para proporcionar atención, las enfermeras pueden sufrir daños físicos y psicológicos, lo que a la larga lleva a reducir la calidad de la atención y, en última instancia, a reducir el reembolso. Papathanassoglou et al. (2012) comparte los siguientes efectos adversos de los bajos niveles de autonomía de la enfermería:
- la Falta de motivación
- enfermedad Física
- Moral angustia
- Despersonalización
- Profesional y personal devaluación
- Depresión
Papathanassoglou et al. (2012) estudiaron cómo la autonomía impactó el nivel de sufrimiento moral de las enfermeras y la colaboración con los médicos. El estudio encontró que las enfermeras con niveles más bajos de autonomía tenían tasas más altas de sufrimiento moral y niveles más bajos de colaboración médico-enfermera. Los enfermeros que tomaron decisiones independientes de manera inconsistente colaboraron con menos frecuencia, lo que pone a los pacientes en riesgo de una atención de peor calidad. Si los proveedores no colaboran con el personal de enfermería, les falta información importante sobre las necesidades del paciente y los conocimientos vitales de enfermería. Sollami, Caricati y Sarli (2015) encontraron que el trabajo en equipo y la colaboración médico-enfermera mejoraron la calidad de la atención, disminuyeron los conflictos laborales y mejoraron la motivación del equipo. La falta de colaboración con el tiempo conducirá a peores resultados y a una atención de calidad.
El nivel de autonomía y colaboración con los médicos debe evaluarse cuando la calidad de la atención, el sufrimiento de los enfermeros y la escasa motivación del equipo están presentes. Las enfermeras deben hacer esfuerzos para identificar cómo los procesos y las políticas del equipo impactan la autonomía y la colaboración. En la siguiente sección se examinan los factores que mejoran e inhiben la autonomía.
Factores conocidos por mejorar la autonomía
Strapazzon Bonfada, Pinno y Camponogara (2018) encontraron los siguientes factores que mejoraron la autonomía de los enfermeros en el entorno hospitalario:
- Comunicación efectiva con los miembros del equipo interprofesional
- Relaciones interpersonales positivas con compañeros de trabajo
- Organización y documentación de la atención al paciente
- Conocimiento técnico y científico
- Liderazgo
- Conocimiento cultural
- Experiencia profesional
- Apreciación profesional
- Políticas que respaldan la toma de decisiones autónoma
La certificación de especialidad ofrece a las enfermeras una base de conocimientos avanzada y competencias, habilidades y calificaciones mejoradas. Las enfermeras que han obtenido una certificación se benefician de una mayor autonomía en la práctica, empoderamiento, un mayor nivel de profesionalismo y una mejor colaboración interprofesional (Fritter & Shimp, 2016).
Skår (2009) encontró que las enfermeras que establecieron una relación con sus pacientes llevaron a una mejor comprensión de la situación del paciente. Las enfermeras estaban mejor posicionadas para defender las necesidades de sus pacientes. Como resultado, Skår (2009) descubrió que una relación más sólida entre el enfermero y el paciente le daba a las enfermeras la oportunidad de proporcionar atención holística y actuar de manera autónoma.
Factores que inhiben la autonomía
- Falta de conocimiento técnico-científico
- Jerarquía
- Liderazgo autoritario (opresivo, dominante)
- Agotamiento físico y emocional (sobrecarga de trabajo)
- Condiciones de trabajo negativas (burocracia, cumplimiento de las regulaciones, jerarquía)
- Falta de recursos humanos (es decir, enfermeras/escasez de enfermería) y materiales
- Falta de comunicación con los gerentes (por ejemplo, Strapazzon Bonfada et al., 2018)
Skår (2009) encontró que las enfermeras que tenían falta de control sobre su entorno tenían una autonomía restringida. Por ejemplo, los enfermeros encargados con un poder de decisión limitado y la incapacidad de consultar con el médico u otros enfermeros lucharon por tomar decisiones autónomas. Estos son ejemplos de casos en los que las enfermeras necesitan evaluar su entorno de trabajo y crear un plan sobre cómo obtener más control sobre su práctica. Las enfermeras pueden encargarse de crear formas de potenciar el papel de enfermera responsable, sugerir procesos innovadores para la comunicación con el equipo. Explorar formas de transformar el entorno de trabajo en uno que valore la comunicación y la colaboración es un paso esencial hacia la práctica autónoma.
Estrategias para Mejorar la autonomía
Como se discutió anteriormente, el conocimiento y la confianza son los dos factores clave para la práctica autónoma. Las acciones tomadas para avanzar en el conocimiento y la confianza conducirán a mejorar la capacidad de un enfermero para tomar decisiones independientes sobre la práctica clínica. Tenga en cuenta que las enfermeras pueden tener la capacidad personal (conocimiento y confianza) para tomar decisiones autónomas, aunque eso no significa que se puedan tomar tales decisiones. Las enfermeras deben evaluar continuamente su entorno y entorno de trabajo para asegurarse de que tienen la libertad de tomar decisiones independientes. La investigación de políticas y procesos que restringen la autonomía de enfermería es un paso esencial para mejorar la autonomía (control sobre la propia práctica).
El nivel de autonomía de enfermería está influenciado en gran medida por la relación con los proveedores médicos. La autonomía puede verse afectada negativamente cuando el personal de enfermería no tiene recursos o aportes sobre la atención al paciente, o depende completamente del médico para realizar la atención. Establecer una relación profesional y colegial con los proveedores es un paso importante para ganarse su confianza y respeto. Las enfermeras necesitan ser asertivas y abogar por sus pacientes ofreciendo al proveedor y al equipo ideas, literatura relevante y conocimientos profesionales sobre las mejores prácticas.
Otra forma en que las enfermeras pueden mejorar sus conocimientos y desarrollar habilidades y competencias es a través de la participación en organizaciones profesionales de enfermería. La membresía ofrece a las enfermeras una multitud de oportunidades educativas:
- Certificación de especialidad
- Networking
- Mentoring
- Suscripciones a revistas revisadas por pares
- Módulos de educación continua, seminarios web
- Descuentos en la asistencia a conferencias
La participación en conferencias científicas y relacionadas con la enfermería, y otros foros de atención médica, fortalece la identidad profesional, lo que permite a las enfermeras alcanzar niveles más altos de autonomía en su práctica (Roshanzadeh, Aghaei, Kashani, Pasaeimehr, & Tajabadi, 2018). Una revisión exhaustiva de los beneficios de unirse a organizaciones profesionales de enfermería se puede encontrar en recursos de la semana 7.
El gobierno compartido es un modelo organizacional/de toma de decisiones en el que los gerentes comparten el poder de toma de decisiones sobre temas de atención al paciente con enfermeras (Church, Baker, & Berry, 2008). Cuando las enfermeras tienen la oportunidad de compartir sus opiniones e ideas sobre decisiones que impactan en la atención al paciente, este tipo de autoridad promueve la autonomía de las enfermeras (Hoying & Allen, 2011). Las enfermeras son capaces de tomar decisiones más independientes como resultado de tener información sobre cómo se debe proporcionar la atención. Consulte el capítulo sobre Responsabilidad de enfermería para obtener más información sobre la gobernanza compartida.
Los gerentes desempeñan un papel fundamental en la mejora de la confianza de las enfermeras al apoyar y alentar a las enfermeras a tomar decisiones autónomas (Roshanzadeh et al., 2018). Para apoyar a las enfermeras, los gerentes deben examinar las políticas de la unidad y del hospital que apoyan la autonomía de enfermería y crean oportunidades para reforzar la colaboración médico-enfermera. Las acciones que reúnen a los miembros del equipo para compartir conocimientos y experiencia entre sí apoyan un enfoque de atención centrado en el paciente.
Las enfermeras han sido elegidas número uno para la profesión más honesta y ética durante muchos años (Brenan, 2017). Mantener esta imagen pública positiva es esencial para una fuerte identidad profesional y un movimiento hacia una práctica más autónoma(Strapazzon Bonfada et al., 2018). Las enfermeras pueden abogar por una profesión más autónoma buscando posiciones más influyentes dentro de las organizaciones de salud. Papathanassoglou et al. (2012) discute cómo la expansión de los roles profesionales de enfermería puede mejorar la autonomía al dar a las enfermeras más poder de toma de decisiones. Para ampliar los roles, las enfermeras necesitan reflexionar sobre sus objetivos profesionales y crear una filosofía de enfermería personal y un plan de desarrollo profesional. Vea los recursos de la Semana 2 para una revisión integral de los objetivos y la planificación de la carrera.
Considerando a todos los miembros del equipo de salud, los enfermeros pasan la mayor parte del tiempo con los pacientes. Las enfermeras conocen bien a sus pacientes y familiares, y aprenden sobre sus necesidades, deseos y metas. En consecuencia, las enfermeras están ansiosas por abogar por sus pacientes y quieren tomar decisiones que saben que cumplirán las metas de sus pacientes y conducirán a resultados positivos. Cuando las enfermeras trabajan en un entorno en el que pueden tomar decisiones independientes basadas en las necesidades del paciente, todos se benefician. Las enfermeras cumplen con sus metas de proporcionar atención centrada en el paciente y la familia, y el paciente recibe la atención segura y de calidad que se merece.
Para transformar la prestación del cuidado, el enfermero debe ejercer su autonomía. Es a través de la práctica autónoma que las enfermeras pueden usar sus habilidades de pensamiento crítico, experiencia y conocimiento especializado para proporcionar atención de enfermería excepcional.