Caso

Un hombre de 52 años de edad es llevado al departamento de emergencias de su comunidad por EMS porque ingirió un frasco entero de diltiazem después de una pelea con su ex esposa. El paciente está somnoliento y murmurando incoherentemente. El equipo paramédico informa de sus signos vitales como una frecuencia cardíaca de 51, presión arterial de 82/37, frecuencia respiratoria de 23 y saturación de oxígeno del 91%. Una glucosa en el dedo era de 23 mmol/L (414 mg / dL para los estadounidenses). ¿Cómo debemos manejar esta sobredosis de bloqueadores de canales de calcio?

Mi enfoque

Con la mayoría de las presentaciones toxicológicas siguiendo su enfoque general ABC para la reanimación es un buen comienzo.

En un paciente crítico como este, quiero una vía aérea controlada y planeo intubar. Sin embargo, si no hay signos de obstrucción de la vía aérea a la llegada, puede ser ideal retrasar la intubación porque estos pacientes ya tienen hipotensión y depresión miocárdica significativas. Los medicamentos de inducción y el cambio a ventilación con presión positiva exacerban estos problemas. Mi plan es comenzar la terapia para la hipotensión antes de intentar la RSI. Sin embargo, estoy constantemente reevaluando al paciente, porque no quiero que un deterioro rápido me obligue a realizar una intubación de choque.

Cuando llegue el momento de la intubación, usaría RSI con ketamina como agente de inducción. La ketamina puede ser hemodinámicamente más estable que otros agentes de inducción (aunque cualquier agente puede provocar un colapso hemodinámico debido a la pérdida del tono simpático). Usaría una dosis ligeramente más baja de lo normal, comenzando con 0,5 mg / kg. Debido a una mala perfusión muscular, las dosis normales de paralíticos pueden ser ineficaces. Usaría una dosis más alta de paralítico de lo habitual (rocuronio 1,6 mg/kg o succinilcolina 2 mg/kg). Para una discusión más profunda sobre la intubación del paciente hipotenso, consulte la charla de Scott Weingart sobre el SMACC «Laringoscopio como arma homicida (LAMW) Serie – Muertes hemodinámicas»

Las dos terapias clave para una sobredosis significativa de bloqueadores de los canales de calcio son insulina de dosis alta y vasopresores. Tan pronto como reconozca una sobredosis de bloqueador de canales de calcio enfermo (o me entere de ello a través de un parche paramédico), haré que una enfermera comience a preparar estas gotas. Por supuesto, la infusión de vasopresores siempre tarda un tiempo en comenzar, por lo que estoy listo para usar la dosis de inyección de epinefrina, como se discutió en el post sobre anafilaxia.

Iniciar el antídoto específico: terapia de insulina a dosis altas

• Administrar un bolo de 1 unidad/kg de insulina regular
• Luego iniciar una perfusión a 0,5 unidades/kg/hora
• No es necesario administrar glucosa de forma rutinaria. De hecho, seguir los niveles de glucosa puede ser útil para el pronóstico. Sin embargo, si es necesario para la comodidad de su personal, puede darle un amperio de D50W e iniciar D10W a 100 ml/h. De cualquier manera, verifique la glucosa cada 30 minutos.
• También debe controlar el nivel de potasio

Vasopresores

• En general, use el agente con el que usted y su departamento estén más familiarizados
• En una sobredosis de bloqueadores de canales de calcio, espere vasodilatación periférica, depresión cardíaca y problemas de conducción. Usted probablemente tendrá tanto un vasoconstrictor y un efecto inotrópico
• Mi principal vasopresor: norepinefrina 2-20mcg/min
• Mi principal inotropos: epinefrina 2-20 mcg / min

Idealmente, comenzaría un vasopresor y una terapia de insulina de dosis altas al mismo tiempo, con el plan de reducir el vasopresor a medida que la insulina comience a hacer efecto lentamente. Sin embargo, esto requiere múltiples líneas que no siempre están disponibles al comienzo de una reanimación. Si se ve obligado a elegir entre estos dos, primero iniciaría el vasopresor. Ambos parecen ser efectivos y no hay ensayos comparativos, pero el vasopresor debe tener un inicio más rápido y es difícil vender a su equipo el tratamiento de un paciente hipotenso con solo una dosis loca de insulina.

Hay una serie de otras terapias que se pueden probar para la sobredosis masiva de bloqueadores de los canales de calcio. En general, no debe esperarse que proporcionen un beneficio constante o considerable. Sin embargo, mientras espero que se preparen el vasopresor y las infusiones de insulina, probaré líquidos intravenosos, calcio y glucagón.

Líquidos intravenosos

• Aunque es poco probable que los líquidos intravenosos resuelvan el problema, ponga en marcha un bolo. Sin embargo, tenga en cuenta que aunque estos pacientes están muy vasodilatados y, por lo tanto, tienen espacio para líquidos, también tienen depresión cardíaca significativa y son propensos a edema pulmonar cardiogénico

Calcio

• No está claro cuál es la mejor dosis, pero en pacientes que parecen responder, se han notificado dosis muy grandes
• Recuerde que el cloruro de calcio tiene tres veces más calcio que el gluconato de calcio y no depende del metabolismo de primer paso. Sin embargo, el cloruro de calcio puede causar necrosis tisular significativa si se extravasa
• Dé 1-2 gramos de cloruro de calcio (o 3-6 gramos de gluconato de calcio) en bolo. Puedes repetir el bolo cada 5 minutos. Si parece haber una respuesta, puede comenzar una infusión continua de 2-6 gramos de cloruro de calcio por hora

Glucagón

• A pesar de que el glucagón actúa aguas arriba de los canales de calcio, hay algunos estudios en animales y series de casos en humanos que indican un beneficio potencial
• Administrar 1-5 mg como inyección intravenosa y estar listo para vomitar. (Probablemente sea mejor esperar hasta después de la intubación del paciente)
• Si no hay respuesta a los 10 minutos, se puede intentar un segundo bolo de hasta 10 mg
• Si hay respuesta, iniciar una perfusión. Tome la dosis que le haya dado una respuesta y configúrela como su infusión por hora (es decir. si obtiene una respuesta de 5 mg, establezca su infusión en 5 mg / h)

En el paciente bradicárdico, la estimulación cardíaca es una consideración. La captura en el entorno de una sobredosis de bloqueadores de canales de calcio es muy variable, pero es probable que la hemodinámica mejore si se logra la captura. Debido a que casi siempre habrá una combinación de bradicardia y vasodilatación en la sobredosis de bloqueadores de canales de calcio, mi primer agente de línea para la bradicardia es la epinefrina. Si no hay respuesta a la epinefrina, comenzaré una prueba de estimulación.

Aunque los primeros minutos de reanimación de este paciente en estado crítico se centraron en la sobredosis conocida, recuerde pensar en las co-ingestiones. Revisa la glucosa. No cierre prematuramente su diagnóstico diferencial, sino que realice la evaluación exhaustiva de cuidados críticos a la que está acostumbrado.

¿Qué hace cuando el paciente no responde a la insulina, los vasopresores y el resto del fregadero de la cocina?

Si el paciente está codificando y ha probado todo lo demás, probablemente debería inyectar la terapia de emulsión lipídica antes de abandonar

• Bolo inicial de 1,5 ml/kg (aproximadamente 100 ml en 70 kg de adulto)
• Comenzar una infusión de 0.25 ml/kg/min (aproximadamente 1 L/h en 70 kg de adulto) durante 30-60 minutos (puede duplicar esta tasa si es necesario)
• Repita el bolo a los 5 minutos si la inestabilidad cardiovascular continua

La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es una consideración razonable para estos pacientes en estado crítico con una causa obviamente reversible de su colapso hemodinámico.

Notas

Aquí hay un gran gráfico de resumen creado por Salim Rezaie (@srrezaie) de http://rebelem.com/:

Realmente no hay ninguna buena evidencia de esto. El artículo de St-Onge a continuación concluye: «La evidencia para el tratamiento de la intoxicación por BCC se deriva de una literatura altamente sesgada y heterogénea Based Basada en la literatura publicada, se pueden extraer pocas inferencias válidas sobre los méritos relativos de una intervención sobre otra.»Teniendo en cuenta la frustración que esto me ha causado, esto probablemente tendrá que ser objeto de una larga diatriba en la sección de Investigación, Diatribas y Divagaciones de este blog en algún momento pronto.

No mencioné la descontaminación GASTROINTESTINAL en ningún lugar arriba. Es ciertamente un tema controvertido, pero ninguna de las partes del argumento tiene grandes pruebas que las apoyen. Esta es una sobredosis potencialmente mortal sin un gran antídoto, lo que debería convertirla en un candidato ideal para la descontaminación gastrointestinal. Sin embargo, no hay evidencia de que la descontaminación gastrointestinal sea beneficiosa, pero hay mucha evidencia de daño. En un paciente que es intubado y presentado temprano, consideraría el carbón activado. Con respecto a la irrigación intestinal completa, tiendo a estar de acuerdo con Leon Gussow (@poisonreview), quien dice que estos pacientes pueden volverse hemodinámicamente inestables rápidamente y lo último que desea es tener un paciente hipotenso que no perfunda su intestino lleno de polietilenglicol. En lugar de apresurarme a comenzar cualquier cosa, esperaría y escucharía los consejos de mi centro local de control de intoxicaciones.

Otros Recursos Espumados para Sobredosis de Bloqueadores de Canales de Calcio

Podcast de EMCrit 27-Sobredosis de Bloqueadores de Canales de Calcio

Toxicidad de los Bloqueadores de Canales de Calcio en la vida en la línea rápida

«Presores o insulina de dosis alta para sobredosis de bloqueadores de canales de calcio?», «Are vasopressors effective therapy in calcium channel blocker overdose?», y » ¿Es eficaz la terapia de emulsión lipídica en sobredosis de bloqueadores de canales de calcio y bloqueadores beta?»at The Poison Review

Bloqueador de Canales de Calcio ACEM Fellowship Exam Review on The Sharp End

St-Onge M, Dubé PA, Gosselin S, et al. Tratamiento para la intoxicación con bloqueadores de los canales de calcio: una revisión sistemática. Clin Toxicol (Phila). 2014;52:(9)926-44. PMID: 25283255 (Artículo de acceso abierto gratuito)

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