El tratamiento de la enfermedad por depósito de cadenas ligeras (DDLC) está indicado para pacientes que presentan compromiso sistémico, disfunción renal y presencia asociada de mieloma múltiple. El objetivo del tratamiento en estos pacientes es suprimir la producción de cadenas ligeras y el daño a otros órganos. Se debe proporcionar un tratamiento médico adecuado en caso de disfunción orgánica, según sea necesario, como el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o diálisis.

A diferencia del mieloma múltiple, la carga de células plasmáticas es bastante baja (< 5%) y las anomalías genéticas asociadas con un pronóstico adverso en el mieloma múltiple están ausentes. En los pacientes con DCLC relacionados con mieloma múltiple, el pronóstico es bastante precario y se deben tratar de acuerdo con las directrices sobre el mieloma múltiple. En estos pacientes, no hay pruebas que respalden la terapia de mantenimiento, excepto un informe anecdótico en 1 paciente que recibió mantenimiento con talidomida después de la quimioterapia. La DDLC es una enfermedad rara, por lo que no existen directrices establecidas y el tratamiento sigue siendo controvertido.

las opciones de Tratamiento incluyen las siguientes :

• trasplante Autólogo de células madre (ASCT)
• Bortezomib
• fármacos Inmunomoduladores
• el trasplante Renal

trasplante Autólogo de células madre

el trasplante de células Madre puede producir respuestas duraderas en pacientes con EDCL. Las células madre se movilizan utilizando el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) y se administra quimioterapia de dosis altas con melfalán. La dosis de melfalán se ajusta a la función renal para disminuir la morbilidad.

Un análisis a largo plazo de 6 pacientes con DCLC sometidos a TCMC demostró que este es un tratamiento eficaz para pacientes con disfunción renal debida a DCLC. La proteinuria se redujo en un 92% y la tasa de filtración glomerular mejoró en un 95% en estos pacientes. Los autores también sugieren que si la disfunción renal persiste después del TCMC, una respuesta hematológica puede permitir un trasplante renal exitoso con una mejor viabilidad del injerto y un menor riesgo de recurrencia. En otro estudio de pacientes con TDCL tratados con dosis altas de melfalán seguidas de TCMC, también se demostró que los pacientes con disfunción renal presentan una mejoría de la función renal después de un TCMC. De los 5 pacientes evaluables con respuesta hematológica, uno tuvo respuesta completa y cuatro con respuesta parcial.

El uso de quimioterapia de dosis altas seguida de TACM se relaciona con toxicidades como mucositis, sepsis, bacteriemia y diarrea. En general, los pacientes con TDCL son más jóvenes; por lo tanto, se debe considerar el TCMC en estos pacientes. Sin embargo, las comorbilidades asociadas, la presencia de compromiso cardíaco, la presencia concomitante de mieloma múltiple y el número de órganos afectados pueden predecir un desenlace peor. Por lo tanto, se debe considerar la edad y las comorbilidades antes del TACM. Se ha notificado fallo multiorgánico tras un TCMC en pacientes con enfermedad extrarrenal.

Bortezomib

En LCDD, las cadenas ligeras monoclonales interactúan con los receptores en las células mesangiales y activan muchas vías, incluida la vía kB del factor nuclear (NF). Esto resulta en un aumento de la producción de citoquinas que conduce a la proliferación celular y la activación de genes responsables de la producción de colágeno y tenascina. Estos cambios conducen a cambios en la matriz mesangial, causando glomeruloesclerosis. El bortezomib inhibe la vía NFkB, disminuye la producción de citoquinas y disminuye la producción de colágeno. La cascada aguas abajo es interrumpida por bortezomib que previene la rápida progresión de la glomeruloesclerosis y la proteinuria y mejora la función renal.

El Bortezomib se ha utilizado en series pequeñas de pacientes con DCLC, incluso como terapia de inducción. En una serie, 3 pacientes fueron tratados con bortezomib como terapia de inducción. Esto condujo a una respuesta hematológica rápida después de una media de 2 ciclos basada en la disminución de los niveles de cadenas ligeras libres en suero. En otra serie, se notificó el uso de bortezomib con dexametasona como terapia de inducción antes del trasplante autógeno de células madre (TCMA) en 4 pacientes, lo que llevó a una respuesta rápida en 50% de los pacientes con respuesta hematológica completa. Un grupo canadiense notificó el uso de bortezomib y dexametasona como terapia de inducción en 2 pacientes antes del TCMC, y ambos alcanzaron respuesta parcial después de 3 ciclos y respuesta orgánica 6 meses después del TCMC.

El grupo Canadiense informó también el único estudio aleatorizado de 6 pacientes con EDCL. Los pacientes se aleatorizaron a recibir dexametasona sola o bortezomib con dexametasona antes de recibir dosis altas de quimioterapia con melfalán seguido de TCMC. Después de completar el tratamiento de inducción, 4 de 6 pacientes alcanzaron una respuesta parcial basada en la disminución de la relación de cadenas ligeras libres en suero y 2 de 6 alcanzaron una enfermedad estable, y ambos pertenecían al grupo de dexametasona sola.

En el día 100, la tasa de respuesta global post-TCMC fue del 100%; 4 pacientes alcanzaron una respuesta hematológica completa, 1 mostró una respuesta casi completa y 1 alcanzó una respuesta parcial. Todos los pacientes obtuvieron beneficios clínicos, incluidos aquellos que alcanzaron una respuesta inferior a la completa. A los 6 meses después del TCMC, los 6 pacientes mostraron una respuesta orgánica manifestada principalmente por una disminución de la proteinuria superior al 50%. Los pacientes que recibieron inducción con bortezomib y dexametasona mostraron una mediana de tiempo de respuesta renal de 3 meses versus 6 meses para el grupo que solo recibió dexametasona. Los 6 pacientes están vivos después de una mediana de seguimiento de 2 años y han permanecido libres de diálisis.

En base a los limitados datos disponibles, la inducción con bortezomib ayuda a mejorar la función renal. Esto posiblemente puede llevar a una mayor dosis de quimioterapia seguida de TCMC, lo que permite un mejor desenlace. Con el tratamiento basado en bortezomib, las respuestas hematológicas son rápidas y normalmente se acompañan de una reducción rápida y significativa de la proteinuria y una mejora de la función renal. La medición de cadenas ligeras libres en suero fue útil en el seguimiento de pacientes con DDLC, y la reducción de cadenas ligeras comprometidas se asoció con una mejora significativa de la proteinuria. La quimioterapia de dosis altas seguida de TCMC es un tratamiento seguro y bien tolerado para la DCLC, que muestra una buena tasa de respuesta general.

Agentes inmunomoduladores

La talidomida es un fármaco inmunomodulador que se ha estudiado ampliamente en la amiloidosis de cadena ligera amiloide (AL) y el mieloma múltiple. El uso en LCDD ha sido limitado. Un informe de un paciente joven en el que fracasó la quimioterapia convencional demostró que la talidomida con dexametasona fue capaz de proporcionar una respuesta hematológica completa después de 8 meses. El paciente presentó una respuesta hematológica sostenida con mejoría de la función renal que duró 31 meses.

Se notificó otro caso en un paciente con afectación hepática que recibió lenalidomida con melfalán y prednisona. Sin embargo, se suspendió la administración de lenalidomida, ya que el paciente desafortunadamente desarrolló colangitis isquémica intrahepática.

En otro caso, el tratamiento con melfalán y prednisolona se inició en el momento del diagnóstico y continuó durante 10 años con evaluaciones seriadas de la histología renal que revelaron la resolución de las lesiones nodulares, y los glomérulos se volvieron casi normales. Los agentes inmunomoduladores son prometedores, pero su papel debe explorarse más en estudios prospectivos.

Trasplante renal

Unos pocos pacientes con DCLC con enfermedad renal terminal (ERT) se han sometido a trasplante renal. Se observan beneficios a largo plazo, pero la supervivencia del aloinjerto se reduce significativamente en esta población de pacientes. Los pacientes con DCLC que tienen cadenas ligeras detectables en orina o suero tienen peores desenlaces, con recidivas tempranas a pesar del tratamiento previo al trasplante. Por lo tanto, el trasplante debe reservarse para pacientes seleccionados con un curso relativamente lento en los que la producción de cadenas ligeras puede controlarse mediante terapia dirigida.

A pesar de toda consideración cuidadosa, se desarrollan recurrencias y, a veces, se pueden confundir con rechazo agudo. Un informe de caso sugiere que el bortezomib puede revertir con éxito la recurrencia temprana de la DDLC en el aloinjerto. El rituximab también podría considerarse para retrasar la recidiva temprana de la DDLC en pacientes en los que el tratamiento del trastorno subyacente de la médula ósea fracasó o está contraindicado, pero la terapia de mantenimiento es aparentemente necesaria para consolidar esta respuesta. Es necesario explorar más a fondo la posibilidad de mantenimiento con bortezomib, talidomida o rituximab.