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Por Oluwatosin Goje, MD

La vaginitis de origen infeccioso más común es un espectro de afecciones asociadas con picazón, dolor, ardor y secreción vaginales, que incluyen candidiasis, vaginosis bacteriana y tricomoniasis. En la vaginitis crónica, los mismos síntomas duran seis meses o más. Muchas veces, estos problemas se vuelven crónicos porque los síntomas pueden ser intermitentes, o el paciente se ha tratado a sí mismo con cremas de hidrocortisona de venta libre y supositorios antimicóticos antes de ver a un médico.

Estas afecciones son generalmente manejables una vez diagnosticadas, ya que a menudo son el resultado de un cambio en el equilibrio normal de bacterias vaginales o niveles reducidos de estrógeno. Las formas más comunes de vaginitis crónica son la vaginitis atrófica (síndrome genitourinario de la menopausia) y la vaginitis inflamatoria descamativa. En raras circunstancias, los síntomas de vaginitis crónica pueden indicar enfermedad de injerto genital contra huésped.

Vaginitis atrófica

La vaginitis atrófica es generalmente una afección posmenopáusica relacionada con la disminución de los niveles de estrógeno, lo que lleva a adelgazamiento e inflamación de las paredes vaginales. Los pacientes con vaginitis atrófica con frecuencia sienten sequedad vaginal, picor, irritación, dispareunia y ardor al orinar. Al tomar la historia de un paciente, es importante discutir la sutil diferencia entre ardor durante la micción (que puede indicar una infección del tracto urinario) y ardor después de la micción. Muchas mujeres con vaginitis atrófica reportan ardor al orinar y, a veces, ardor después de orinar, pero tienen cultivos de orina negativos.

Vulva atrófica y uretra

Un diagnóstico de vaginitis atrófica generalmente se basa en los síntomas, aunque a veces se puede indicar un cultivo de orina, una prueba vaginal para detectar causas infecciosas y un pH vaginal para ayudar a descartar otros problemas. Las mujeres con vaginitis atrófica tendrán un pH de > 4.6.

Vaginitis atrófica con pocas células parabasales y glóbulos blancos. No hay células epiteliales vaginales normales.

La vaginitis atrófica se controla con tratamientos hormonales o no hormonales. Para las mujeres que buscan alivio de la dispareunia, hay una serie de cremas hidratantes y lubricantes vaginales de venta libre disponibles, incluidos lubricantes a base de agua o silicona, aceite de coco extra virgen o aceite de oliva.

La terapia hormonal tópica es el siguiente paso para las pacientes que suspenden la terapia no hormonal, y puede venir en forma de una píldora, crema o anillo de estrógeno vaginal. Todas las formas de estrógeno tópico intravaginal son comparables. En general, esta decisión se reduce a la preferencia del paciente y la cobertura de seguro. La única vez que prefiero la crema es cuando el paciente tiene atrofia vulvar significativa y necesita aplicar crema en la uretra, el vestíbulo y el introito.

Algunos pacientes también se beneficiarán de los moduladores selectivos de receptores de estrógeno (MSRE), que han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos para el tratamiento de la atrofia vulvovaginal de moderada a grave. En pacientes para quienes el estrógeno está contraindicado, recomiendo prasterona vaginal, que es un esteroide—dehidroepiandrosterona (DHEA)—indicado para el tratamiento de dispareunia moderada a severa y vaginitis atrófica. Independientemente de la terapia hormonal sugerida, prefiero el tratamiento tópico sobre el oral para el manejo del síndrome genitourinario de la menopausia o la vaginitis atrófica, ya que tiene menos efectos sistémicos.

Los pacientes para los que el tratamiento hormonal no es una opción o es ineficaz pueden beneficiarse de la terapia térmica de radiofrecuencia de dosis bajas.

Vaginitis inflamatoria descamativa

Aproximadamente el 8% de los pacientes con síntomas de vaginitis crónica tienen vaginitis inflamatoria descamativa. Esta afección a menudo se pasa por alto o se diagnostica erróneamente como tricomoniasis, ya que tiene síntomas similares, como secreción amarillenta verdosa, picazón y ardor (a veces sin relación con la micción), enrojecimiento y dispareunia. En el examen físico, los pacientes presentan secreción purulenta que puede ser abundante, enrojecimiento de la vulva y la vagina, algo de sangrado por contacto con inserción de espéculo. El pH vaginal es > 5. La microscopía salina revela leucorrea, que puede oscurecer las células epiteliales vaginales y las células parabasales (las células parabasales son células inmaduras que se observan en pacientes hipoestrogénicas).

Vaginitis inflamatoria descamativa: más glóbulos blancos que células epiteliales vaginales.

Es un diagnóstico de exclusión (se deben descartar infecciones), y la mayoría de los pacientes habrían recibido tratamiento por causas infecciosas varias veces sin resolución parcial de los síntomas o sin ella. El tratamiento para la vaginitis inflamatoria descamativa es un curso de 4 a 6 semanas de clindamicina intravaginal al 2%. Para pacientes con células parabasales, se debe considerar la introducción de estrógeno vaginal, posiblemente compuesto con la clindamicina. La siguiente línea de terapia para pacientes que no lo lograran sería una crema intravaginal de hidrocortisona compuesta al 10% durante 4-6 semanas. Algunos pacientes pueden recaer y requerir terapia de mantenimiento con hidrocortisona intravaginal y estrógeno vaginal. Estos pacientes deben ser remitidos a expertos en vulvovaginal.

Enfermedad del injerto genital frente al huésped

La enfermedad del injerto genital frente al huésped es una complicación común que experimentan aproximadamente el 25-50% de los receptores de trasplante alogénico de sangre y médula ósea (TMO). Es importante preguntar sobre los síntomas vaginales, como picor, sequedad, dispareunia y ardor al orinar, ya que las pacientes pueden sentir que estos síntomas son menores cuando se enfrentan a procedimientos tan graves. Los hallazgos físicos incluyen flujo purulento y cambios de la anatomía vaginal normal. Pueden quejarse de picor y sequedad de vulva y vagina, dispareunia y sangrado por contacto. Si no se diagnostica y no se trata, la enfermedad del injerto genital contra el huésped puede provocar atrofia vulvovaginal, sinecosis vulvar y estenosis vaginal. El tratamiento incluye: lubricantes no hormonales; corticosteroides tópicos y vaginales; estrógenos tópicos, vaginales y a veces orales; y pacientes con estenosis vaginal a veces pueden requerir cirugía. Los pacientes deben ser remitidos a expertos en vulvovaginal.

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