Aquellos que son elegibles para solicitar la cobertura de seguro de salud de TRICARE tienen una variedad de opciones que tomar, pero una de las decisiones más importantes es elegir TRICARE Prime o TRICARE Select.
Los miembros militares en servicio activo no tienen la capacidad de elegir TRICARE Select en lugar de TRICARE Prime; esto está reservado solo para miembros de la familia. Los militares en servicio activo estarán inscritos en TRICARE Prime y deben esperar usar las opciones de atención médica militar disponibles en la base o cerca antes de ser referidos a un proveedor de atención médica privado o civil.
Pero para los miembros de la familia, las reglas son diferentes y, dependiendo de sus necesidades y requisitos de atención médica, TRICARE Select puede ser la mejor opción.
Una breve explicación de TRICARE Prime
TRICARE Prime es un plan de seguro de atención médica administrada integral que ofrece cobertura para servicios médicos que se consideran «médicamente necesarios».»¿Cómo define TRICARE esto? De acuerdo con el sitio oficial, el requisito es que la atención médica o un servicio sea «apropiado, razonable y adecuado para su condición y se considere probado.»
El Papel del Administrador de Atención Primaria En TRICARE PRIME
Si elige inscribirse en la cobertura de TRICARE Prime, verá a un Administrador de Atención Primaria (PCM) que puede ser o no un proveedor de atención médica militar, o su equivalente en una red local civil. Los gerentes de atención primaria deben verlo primero antes de derivarlo a especialistas según lo requiera la atención o el tratamiento. Su PCM trabaja con un contratista regional para la autorización de referencias.
Si elige atención sin ser referido por el PCM, puede ser responsable de una mayor parte del costo del tratamiento u otros servicios, dependiendo de las circunstancias. Esto es especialmente cierto para los miembros militares que eligen recibir atención sin consultar al PCM: cuando los miembros militares se saltan el PCM, es posible que se les exija pagar la cantidad total por los servicios prestados.
Reglas de Referencia Para Miembros de la Familia Militar
Los miembros de la familia deben saber que se aplican reglas diferentes; debe tratar de obtener una referencia para la mayoría de los servicios que no ofrece el Administrador de Atención Primaria, pero cuando no hay instalaciones de atención militar en la base, una referencia dentro de la red es el siguiente paso.
Dicho esto, puede ir directamente a care sin una derivación utilizando una opción llamada Punto de Servicio; los familiares que lo hagan tendrán que pagar más de su bolsillo por los servicios.
Los miembros militares no tienen la opción de Punto de Servicio. Solo los miembros de la familia militar lo hacen.
Diferentes Versiones De TRICARE Prime
Hay varias variedades de TRICARE Prime, dependiendo de la naturaleza de su servicio militar. Estos incluyen:
- TRICARE Prime
- TRICARE Prime Remote
- TRICARE Prime en el extranjero
- TRICARE Prime Remote en el extranjero
Una breve explicación de TRICARE Select
TRICARE Select es una opción que los miembros de la familia militar (pero no el miembro del servicio activo, cuando corresponda) pueden elegir cuando TRICARE Prime no satisface las necesidades de los pacientes. TRICARE Select permite cobertura para los propios miembros militares cuando cumplen con los siguientes criterios;
- Miembros de la Guardia/Reserva no activados y sus familias que califican para recibir atención bajo el Programa de Administración de Asistencia Transitoria
- Miembros de la Guardia/Reserva jubilados a la edad de 60 años y sus familias
- Cónyuges sobrevivientes y dependientes sobrevivientes
- Beneficiarios de la Medalla de Honor y sus familias
- ex cónyuges calificados
La lista anterior no debe considerarse la gama completa de personas que son elegibles para usar TRICARE Select. Otros que tienen permiso para usarlo incluyen:
- Miembros de la familia en servicio activo
- Miembros del servicio retirados y sus familias
- Miembros de la familia de miembros de Guardia y Reserva activados
Usando TRICARE Select
Si elige TRICARE Select, se le permite visitar a cualquier proveedor elegible de TRICARE. No es necesario que visite u obtenga una referencia de un proveedor de atención primaria antes de hacerlo, lo cual es una diferencia importante entre TRICARE Prime y TRICARE Select.
Sin embargo, algunos pacientes pueden requerir la autorización previa de un contratista regional de TRICARE para algunos servicios, y es mejor discutir estas necesidades con un representante de TRICARE antes de la necesidad cuando sea posible.
Con TRICARE Select, puede elegir entre un proveedor de atención dentro y fuera de la red. Esta decisión afectará la cantidad de dinero que debe pagar por su cuidado y también puede determinar si será responsable de presentar su propio papeleo de reclamo de seguro o no.
Los usuarios de TRICARE Select usan su identificación emitida por militares en lugar de una tarjeta de billetera de seguro cuando reciben tratamiento u otros servicios del proveedor de atención médica.
Lo Que Necesita Saber Sobre El Uso de TRICARE Select
A los usuarios de TRICARE Select se les puede cobrar un deducible anual para pacientes ambulatorios. Usted puede ser obligado a participar en los costos compartidos o cobrará un porcentaje del costo de la atención. Un factor importante para recordar sobre TRICARE Select; usar TRICARE Select y recibir atención de un proveedor de la red significa que usted paga sus costos, copagos o porcentaje del costo en el momento de su cita por los servicios prestados.
Cuando recibe atención de un proveedor que no pertenece a la red, esto es bastante diferente: es posible que deba pagar por adelantado el monto total y solicitar que TRICARE lo reembolse más adelante. Esta es una contingencia para la que debe prepararse por adelantado; asegúrese de ahorrar fondos para hacer su pago anticipado requerido para que su atención no se retrase.
¿Es Adecuado Para TRICARE Select?
TRICARE Select no siempre es la opción correcta dependiendo de las circunstancias. Si vives en un área donde no se puede usar TRICARE Prime, TRICARE Select es una buena segunda opción. Lo mismo es cierto cuando tiene otra cobertura de salud además de TRICARE, como Medicare o la cobertura proporcionada por el empleador.
TRICARE Select es una buena opción para los miembros de la familia militar y otros afiliados elegibles que necesitan un proveedor de atención que no está en la red de TRICARE y no quieren cambiar sus servicios existentes.
Comparando TRICARE Prime Y TRICARE Select
En TRICARE Prime, el proveedor presentará reclamaciones de seguro para usted en la mayoría de los casos.
En Seleccionar, los proveedores de la red pueden presentar reclamaciones por usted, pero cuando reciba atención que no pertenezca a la red, es posible que deba presentar sus propias reclamaciones.
Bajo Prime, hay cobertura de visión «mejorada» y servicios preventivos. La mayor parte de la atención será ofrecida por su PCM, y hay menos gastos de bolsillo. En Seleccionar, puede recibir atención de cualquier proveedor autorizado de TRICARE; no se requieren referencias, pero algunos cuidados pueden requerir autorización previa. Es posible que deba pagar por los servicios por adelantado y solicitar un reembolso en TRICARE Select.
TRICARE Prime es atención administrada, TRICARE Select se describe como una red de proveedores preferidos disponible para todos los beneficiarios en servicio no activo.
El sitio oficial de TRICARE recuerda que los miembros del servicio activo no pagan nada de su bolsillo por la atención aprobada. Los miembros de la familia en servicio activo deben pagar por la atención cuando usan el plan TRICARE Prime y reciben atención sin una referencia, TRICARE Select, o cuando utilizan una farmacia de la red o Entrega a domicilio de TRICARE.
Los costos específicos de TRICARE Select y TRICARE Prime variarán según una variedad de factores, pero puedes usar una herramienta de comparación de costos en el sitio oficial de TRICARE.
Joe Wallace es un veterano de 13 años de la Fuerza Aérea de los Estados Unidos y ex reportero de Air Force Television News
| TRICARE Prime | Seguro Complementario TRICARE |
| TRICARE para Dependientes Militares Universitarios | El Programa VA Veterans Choice |
| Programa Federal de Seguro de Cuidados a Largo Plazo | Seguro Dental para Asuntos de Veteranos |