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Una mujer haitiana de 83 años de edad fue remitida a la clínica endocrina por nódulo tiroideo. El nódulo se detectó incidentalmente en una radiografía de tórax (Figura 1) obtenida durante un ingreso por dolor torácico cardiaco isquémico.
 KarenChoong |
 Stephanie L. Lee |
El paciente es un inmigrante reciente a Boston. Lleva más de 40 años observando el cuello abultado. Aunque fue breve en medicamentos para la tiroides en Haití, no ha tomado ningún medicamento durante años.Niega cambios en el tamaño de los nódulos o problemas para respirar o tragar.Su voz no ha cambiado. Negó cualquier síntoma de hipertiroidismo o hipotiroidismo. Negó tener antecedentes familiares de enfermedad tiroidea o de radiación a la cabeza y el cuello.
Su historial médico es significativo para hipertensión no tratada y enfermedad cardíaca isquémica. Un cateterismo cardíaco reciente reveló enfermedad de las arterias coronarias multivaso. El ecocardiograma transtorácico mostró una eyección del 22% y una función sistólica ventricular izquierda severamente deprimida, así como insuficiencia aórtica y mitral de grado 2.
El examen físico reveló una mujer anciana y delgada de 80 años en no acutedistress. El examen tiroideo fue significativo para un nódulo firme de 5 cm en el aspecto inferior del lóbulo tiroideo izquierdo que se extendía por debajo de la clavícula. El nódulo era inconformista y móvil. El resto de la glándula tiroides era normal. El signo de Herpemberton fue negativo. Los laboratorios pertinentes incluyeron una hormona estimulante de las tiroides normal reciente de 1,6 mUI/L.
Ecografía tiroidea (Figura 2) documentó un gran nódulo tiroideo calcificado de aproximadamente 3,1 cm 3,3 cm 5,8 cm reemplazando el lóbulo izquierdo de la glándula tiroides. El nódulo fuertemente calcificado fue difícil de captar en el ultrasonido debido a la severa sombra posterior y a los artefactos de recuperación hiperecoica de las macrocalcificaciones. En el análisis Doppler se observaron cuantificaciones o hipervascularización.
Calcificación identificada
La calcificación se encuentra con frecuencia durante un examen ecográfico de la tiroides. Se observan varios patrones de calcificación, incluyendo calcificación periférica en forma de llanta, calcificación gruesa y microcalcificaciones, pero su significado clínico de todos estos tipos de calcificaciones sigue sin estar claro para la mayoría de los médicos.
Histológicamente, las calcificaciones tiroideas se pueden dividir en dos categorías: cuerpos de psammoma o calcificaciones distróficas, que presentan exámenes unultrasónicos como microcalcificaciones y macrocalcificaciones, respectivamente.Los cuerpos de psammoma representan concreciones esféricas laminadas y generalmente son redondos a ovoides. Estos aparecen como microcalcificaciones, pequeños focos puntuados yperecoicos sin reverberación ni sombra acústica. Son un hallazgo característico en el cáncer papilar de tiroides y se cree que se originan de trombosis del núcleo fibrovascular e infarto de papilas en el tumor.
Figura 1. Radiografía de tórax.Imagen izquierda, vista anterior-posterior. Imagen derecha, Vista lateral. Nódulo tiroideo calcificado en forma de huevo indicado por óvalo amarillo.
Figura 2. Thyroidultrasound de escaneo. A. Lóbulo derecho, vista transversal. B. Lóbulo derecho, vista sagital.Lóbulo izquierdo, vista transversal. Lóbulo izquierdo, vista sagital. Tráquea: TR; Arteria carótida: C. Artefacto de reverberación hiperecoica por macrocalcificación: Flechas amarillas.
Los cuerpos de psammoma pueden estar presentes en otras patologías tiroideas no malignas, como el bocio multinodular y los adenomas foliculares. Las microcalcificaciones se relacionan con el carcinoma papilar de tiroides con una especificidad aproximada de 85 a 94% y un valor predictivo positivo de 69 a 71%, pero las microcalcificaciones no aparecen en todos los carcinomas papilares de tiroides y tienen una sensibilidad baja de 36 a 59% en los estudios de ecografía.
Sin embargo, las calcificaciones distróficas o macrocalcificaciones en el ultrasonido consisten en concreciones no laminadas de forma irregular y se producen comúnmente en necrosis secundaria a los tejidos, a menudo como reacción al daño emitido alrededor de los tejidos. Pueden presentarse en múltiples formas, como espículas, placas fragmentadas o depósitos granulares finos. Las calcificaciones periféricas del borde o la calcificación de la cáscara de huevo de un nódulo representan patrones variables de distroficcalcificación.
Otros tipos de calcificación incluyen la calcificación gruesa y la calcificación coloidal inyectada. La calcificación gruesa puede ocurrir a lo largo de las microcalcificaciones internas; este es el tipo más común de calcificación que se observa en el cáncer de tiroides medular. Por lo general, aparecen como una salcificación densa y gruesa con sombreado posterior en el ultrasonido y se pueden ver en planradiografías. La calcificación coloidal inspisada puede imitar microcalcificaciones, pero puede distinguirse por la presencia de un anillo descendente o un artefacto de reverberación.
La mayoría de los médicos ven las macrocalcificaciones en la ecografía tiroidea como nódulos benignos indicativos, pero varios estudios han observado la presencia de malignidad con patrones de calcificación, incluida la calcificación periférica,la calcificación gruesa intranodular y la calcificación puntual en el 43%, el 52% y el 33% de los casos. Además, cuando la cáscara de huevo o la calcificación periférica de un nódulo tiroideo es discontinua, los nódulos tenían más probabilidades de ser malignos (84,4%) que los nódulos interíngneos (52,6%; malignidad y calcificación global de PPP
En resumen, parece que cualquier tipo de calcificación detectable ecográficamente conlleva un riesgo de malignidad. Se aprecia que las microcalcificaciones conllevan un alto riesgo de malignidad, especialmente el carcinoma tiroideo papilar, pero se deben considerar otros patrones de calcificación, especialmente si el patrón de la calcificación muestra una interrupción del borde, un borde calcificado engrosado o calcificación periférica en un nódulo hipoecótico. Además, los médicos deben recordar que las macrocalcificaciones se observan con frecuencia en el carcinoma medular de tiroides. La revisión más reciente de las Directrices sobre Nódulos tiroideos de la American Thyroid Association de 2009 recomienda que todas las calcificaciones en un nódulo tiroideo requieren una evaluación cuidadosa debido al aumento del riesgo de malignidad.
Dada la edad de nuestra paciente, la larga historia de un nódulo tiroideo sin crecimiento ni síntomas compresivos, su afección cardíaca de alto riesgo y la negativa del paciente a cualquier posible intervención quirúrgica, se aplazó una biopsia del nódulo tiroideo. Regresará a la clínica en 6 meses para un seguimiento.
Karen Choong, MD, es becaria en endocrinología y Stephanie L. Lee, MD, PhD, es jefa asociada y profesora asociada de medicina, ambas en la sección de endocrinología, diabetes y nutrición del Boston Medical Center.
Divulgaciones: Los doctores Choong y Lee informan que no hay divulgaciones financieras relevantes.
Para más información:
- Cooper DS. Tiroides. 2009;19:1167-1214.
- Ultrasonido de Park M. J Clin. 2009;37:324-328.
- Imágenes de Taki S. Clin. 2004;28:368-371.
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