Los subespecialistas y radiólogos generales que interpretan las imágenes mamarias deben adherirse al léxico único del Atlas del Sistema de Informes y Datos de Imágenes Mamarias del Colegio Americano de Radiología (ACR BI-RADS®). El atlas se diseñó para garantizar que los hallazgos mamarios se analizaran adecuadamente y se designaran correctamente en una de las siete categorías BI-RADS, cada una de las cuales implica una recomendación de manejo específica. BI-RADS 3 se creó para ayudar a reducir el número de biopsias con falsos positivos, al tiempo que se mantiene una alta tasa de detección temprana del cáncer.

Cinco estudios principales de 1987 a 2001 ayudaron a establecer que las lesiones BI-RADS 3 tienen una probabilidad ≤2% de malignidad.1-5 Comprender cuándo es apropiado colocar un hallazgo en la categoría BI-RADS 3 es esencial para los radiólogos que interpretan mamografías y ecografías de diagnóstico. Una categoría BI-RADS 3 solo se debe administrar después de un estudio diagnóstico completo, que puede incluir vistas mamográficas adicionales y, a menudo, evaluación ecográfica. El BI-RADS 3 se recomienda encarecidamente como evaluación final de una mamografía de detección. Finalmente, BI-RADS 3 no debe usarse como una categoría de incertidumbre y no debe usarse como una red de seguridad para colocar hallazgos que un radiólogo no está seguro de si debe pasar por benigno o por biopsia.

¿Qué es BI-RADS 3?

BI-RADS 3 es una categoría reservada para hallazgos mamográficos específicos que tienen una probabilidad de 0 a ≤ 2% de malignidad basada en pruebas sólidas.6 De acuerdo con la quinta edición del Atlas ACR BI-RADS®, hay tres hallazgos mamográficos (cuando se ven en una mamografía basal o mamografía sin comparaciones) que cumplen con los criterios para una evaluación BI-RADS 3 e incluyen:6-9

• masa sólida no calcificada con morfología redonda u ovalada y al menos 75% de márgenes circunscritos;
• grupo solitario de microcalcificaciones redondas y,
• asimetría focal sin calcificaciones asociadas o distorsión arquitectónica.

También existen pautas para hallazgos ecográficos específicos probablemente benignos, pero están menos establecidas en la literatura. Las pruebas de apoyo van desde ensayos controlados prospectivos hasta la opinión de expertos. Hay seis hallazgos ecográficos que cumplen con los criterios para BI-RADS 3 y son: 6

1. masa circunscrita, ovalada, sólida, paralela a la orientación de la piel, hipoecoica a grasa sin rasgos posteriores o realce posterior mínimo;
2. quiste complicado aislado con ecos uniformes de bajo nivel;
3. masa microlobulada u ovalada compuesta enteramente de microquistes agrupados;
4. masa hiperecoica con componentes hipoecoicos a anecoicos centrales y edema circundante consistente con necrosis grasa, pero no diagnóstica;
5. sombra de refracción sin presencia de una masa asociada; y,
6. distorsión arquitectónica que se cree que se debe a una cicatriz postquirúrgica.

La recomendación de manejo después de una mamografía de diagnóstico y/o ultrasonido se realiza una evaluación BI-RADS 3 final es un seguimiento a corto plazo. La vigilancia a corto plazo debe incluir la modalidad o modalidades que mejor demuestren el hallazgo. Los protocolos de vigilancia varían de una institución a otra, pero generalmente se realizan a los 6, 12 y 24 meses, y algunos se extienden hasta los 36 meses.6 El hallazgo debe seguirse hasta que se documente al menos dos años de estabilidad, siendo el protocolo de vigilancia aceptable más largo de tres años.6

Comprender qué se puede colocar adecuadamente en la categoría 3 de BI-RADS en la evaluación inicial y reevaluar objetivamente los hallazgos en el seguimiento son esenciales. En el seguimiento posterior, los radiólogos deben ser meticulosos al reevaluar el hallazgo de características o cambios sospechosos para evitar trampas peligrosas en la interpretación diagnóstica. No se espera que los hallazgos colocados en la categoría BI-RADS 3 cambien de manera sospechosa. No deben crecer, desarrollar márgenes no circunscritos o calcificaciones sospechosas, ni volverse más densos. Si el hallazgo se considera sospechoso en el seguimiento, es responsabilidad del radiólogo intérprete que evalúa al paciente en el seguimiento reconocer el cambio y actualizar el BI-RADS a categoría 4 o 5 con una recomendación para biopsia.6

Grupo solitario de microcalcificaciones redondas

Una mamografía de detección realizada en una mujer asintomática de 60 años de edad demostró calcificaciones redondas y amorfas agrupadas en el cuadrante externo superior de la mama izquierda. Se observó que una asimetría focal asociada se mantuvo estable durante varios años. El examen de detección se evaluó BI-RADS 0, con recomendación de evaluación adicional con vistas de ampliación. Las vistas de ampliación (Figura 1A) mostraron calcificaciones redondeadas y amorfas agrupadas, con una evaluación final de BI-RADS 3, probablemente benigna y de seguimiento a corto plazo en 6 meses recomendados. La mamografía diagnóstica de seguimiento a 6 meses (Figura 1B) mostró calcificaciones amorfas y redondas agrupadas sin cambios, pero persistentes, y el diagnóstico se actualizó a BI-RADS 4A, baja sospecha de malignidad, con biopsia recomendada. Se realizó biopsia estereotáctica y la patología devolvió el carcinoma ductal in situ.

En este caso, se presentaron calcificaciones amorfas y redondas nuevas. Un grupo solitario de calcificaciones redondas se puede evaluar BI-RADS 3 después de una evaluación diagnóstica completa cuando se observa inicialmente en una mamografía basal o sin exámenes previos para la comparación,6 pero las calcificaciones redondas nuevas y las calcificaciones amorfas no cumplen estos criterios. La presencia de nuevas calcificaciones inicialmente debería haber motivado la biopsia. Además, la evaluación de las microcalcificaciones debe basarse en la morfología o distribución más preocupante, y es el hallazgo más sospechoso el que debe impulsar la acción.6 El valor predictivo positivo (VPP) de la malignidad para calcificaciones amorfas es de aproximadamente el 20%, basado en la revisión de múltiples series de casos consecutivos de una sola institución 6,y esto supera la probabilidad máxima de malignidad del 2% que define la categoría BI-RADS 3. Aunque las calcificaciones redondas en un punto basal pueden cumplir con los criterios para la evaluación de categoría 3, la presencia de calcificaciones amorfas o redondas nuevas amerita una evaluación BI-RADS 4 con recomendación de biopsia como el siguiente curso de acción más apropiado.

Este caso ejemplifica la importancia de la morfología de la calcificación y la asignación de la evaluación BI-RADS adecuada. Una realidad problemática y bien conocida en las imágenes mamarias es la variabilidad interobservador al describir microcalcificaciones.10 Para tener en cuenta esto, es esencial que el radiólogo intérprete vuelva a evaluar todos los estudios de seguimiento, así como el estudio inicial, para garantizar una evaluación BI-RADS adecuada. El radiólogo que interpretó el examen de seguimiento de 6 meses en este caso actuó correctamente en el hallazgo de microcalcificaciones amorfas con recomendación de biopsia.

Asimetría de una sola vista con comparación

Una mamografía de detección en una mujer asintomática de 80 años de edad demostró una nueva asimetría de una sola vista en la mama lateral derecha (Figura 2A). El examen de cribado se evaluó BI-RADS 0, con una evaluación adicional solicitada. En el seguimiento diagnóstico, se realizó una vista CC ampliada en la que la asimetría, aunque de baja densidad, no desapareció. La evaluación ecográfica de toda la mama lateral derecha fue normal. La evaluación final del estudio diagnóstico fue BI-RADS 3, probablemente benigno, con seguimiento a corto plazo en 6 meses recomendado. La mamografía diagnóstica de seguimiento (Figura 2B) mostró que la asimetría de una sola vista había aumentado en densidad. En la ecografía repetida (Figura 2C), se identificó una masa irregular indistinta y microlobulada, y la puntuación BI-RADS se actualizó a 4B, con la biopsia recomendada. La patología de biopsia central guiada por ultrasonido devolvió carcinoma mucinoso invasivo.

Este caso ilustra la dificultad de evaluar asimetrías de visión única y la importancia de prestar atención al cambio en el seguimiento. Cualquier asimetría nueva o en expansión que no se pueda atribuir al artefacto de suma debe considerarse sospechosa, y se recomienda una biopsia en lugar de un seguimiento.11 Aunque Hoces ha establecido que más del 80% de las asimetrías de una sola vista están relacionadas con el artefacto de suma, las que se determinan como reales a través de la recuperación con proyecciones adicionales tienen resultados clínicos y de imagen similares a los de otros hallazgos retirados para una evaluación adicional.8 Al evaluar las asimetrías de una sola vista, las imágenes de diagnóstico adicionales, incluidas las vistas enrolladas, las vistas escalonadas oblicuas y la tomosíntesis digital de mama, pueden facilitar la evaluación triangulando y validando la realidad de los hallazgos sospechosos de una sola vista.12-14

Asimetría de una sola vista sin comparación

Una mujer asintomática de 66 años de edad se presentó para una mamografía de detección basal, que demostró una asimetría de una sola vista en la mama medial derecha (Figura 3A). El examen se evaluó un BI-RADS 0 para una evaluación adicional. La vista diagnóstica de aumento puntual mostró que la asimetría persistía, pero la evaluación por ultrasonido fue negativa. El estudio diagnóstico se evaluó con un BI-RADS 0, con recomendación de evaluación posterior con RMN. La compañía de seguros del paciente negó la resonancia magnética, por lo que se hizo un anexo para cambiar la evaluación BI-RADS a 3, con recomendación de seguimiento a corto plazo. El examen diagnóstico de seguimiento de 6 meses (Figura 3B) demostró que la asimetría medial se había agrandado y ahora se identificó en dos vistas. La evaluación ecográfica en el seguimiento demostró una masa espiculada irregular de 3 cm (Figura 3C). La evaluación BI-RADS se actualizó a 5, muy sugestiva de malignidad. Posteriormente, el paciente se sometió a una biopsia central guiada por ultrasonido, que reveló carcinoma lobular invasivo.

Cualquier asimetría observada en una mamografía de detección de referencia, o en un examen sin comparaciones que se confirma con una mamografía de diagnóstico y sin correlación de ultrasonido, se puede considerar para el seguimiento a corto plazo, la biopsia estereotáctica o la escisión quirúrgica.15 Estas tres opciones son muy diferentes, y la recomendación final depende en parte del nivel de sospecha y experiencia del radiólogo.

En este caso, la atención a los cambios sospechosos en el seguimiento llevó a la evaluación correcta y a una actualización BI-RADS, con recomendación de biopsia. Este caso también ilustra por qué el BI-RADS® Atlas advierte específicamente contra la asignación de exámenes de diagnóstico por imágenes mamarias a una evaluación BI-RADS final de 0 para la recomendación de imágenes adicionales con resonancia magnética mamaria.6 Se puede recomendar una resonancia magnética de mama, que puede ser útil para evaluar hallazgos difíciles de una sola vista.16 Sin embargo, es posible que la resonancia magnética recomendada nunca se realice debido a restricciones financieras o de seguros, contraindicaciones relacionadas con la enfermedad renal o dispositivos extraños implantados, entre otras razones. Además, la resonancia magnética puede no resolver o ayudar a aclarar el hallazgo. Por estas razones, el radiólogo intérprete debe emitir una evaluación BI-RADS final para la mamografía de diagnóstico o la ecografía.

Distorsión arquitectónica

La distorsión arquitectónica sin antecedentes correlativos de cicatriz quirúrgica se considera sospechosa y se debe biopsiar.6 El único escenario en el que puede ser apropiado seguir la distorsión arquitectónica es cuando es más consistente con una cicatriz postquirúrgica.6 Los marcadores cutáneos pueden ayudar a correlacionarse con el sitio de la cicatriz. Sin los antecedentes apropiados para una cicatriz, el diagnóstico diferencial se limita al cáncer o a lesiones esclerosantes complejas/cicatriz radial, y el diagnóstico de tejido es la acción más apropiada.6

Una mamografía de detección realizada en una mujer asintomática de 45 años mostró un área de distorsión arquitectónica en la mama derecha cerca de las 12 en punto, para lo cual se realizó una evaluación BI-RADS 0 para obtener imágenes adicionales. Las vistas de aumento puntual (Figura 4A) mostraron una distorsión arquitectónica persistente sin correlación ecográfica, y el hallazgo se evaluó BI-RADS 3, probablemente benigno, con seguimiento a corto plazo recomendado. La mamografía diagnóstica de seguimiento (Figura 4B) mostró un área persistente pero estable de distorsión arquitectónica a las 12 en punto, de nuevo sin correlación ecográfica. La evaluación BI-RADS final de 4C, alta sospecha de malignidad, se realizó con la escisión quirúrgica recomendada. La patología devolvió una lesión esclerosante compleja.

Aunque la distorsión arquitectónica fue estable en el seguimiento a corto plazo, el radiólogo intérprete tomó la decisión más correcta de realizar una biopsia del hallazgo, ya que esta paciente no tenía antecedentes de cirugía de mama. La distorsión arquitectónica es la tercera manifestación mamográfica más común del cáncer de mama no palpable y representa del 12 al 45% de los cánceres de mama olvidados.15-17 Partyka et al mostraron que la tomosíntesis digital de mama hace que los hallazgos sutiles de distorsión arquitectónica sean más visibles y aumenta la detección cuando se usa como complemento como parte de la mamografía de detección.17 Esto es especialmente ventajoso debido al alto VPP de malignidad reportado para distorsión arquitectónica que es detectada por tomosíntesis, pero ocultada ecográficamente.18 La distorsión arquitectónica solo se puede considerar para el seguimiento a corto plazo de BI-RADS 3 cuando hay antecedentes compatibles con una cicatriz quirúrgica.

Masa palpable

El escrutinio de la forma y los márgenes de la masa es crucial para medir la sospecha de malignidad. Incluso una masa pequeña vista con ultrasonido debe considerarse sospechosa si los márgenes no están circunscritos. Para que una masa se llame «circunscrita» en el ultrasonido, todos los márgenes deben estar bien definidos o bien definidos.6

Una mujer de 39 años presentó un área palpable de preocupación en la mama izquierda. No hubo correlación mamográfica, pero una pequeña masa en la ecografía (Figura 5A) se correlacionó con el área palpable. Esta masa correlativa de 7 mm se caracterizó como ovalada y no circunscrita, se le asignó BI-RADS categoría 3 y se recomendó un seguimiento a corto plazo. La ecografía de seguimiento (Figuras 5B) mostró una masa irregular de 2 cm con márgenes microlobulados y angulares. Además, se identificó un ganglio linfático axilar izquierdo con engrosamiento cortical excéntrico (Figura 5C). La evaluación BI-RADS final se actualizó a 5, altamente sugestiva de malignidad, con biopsia recomendada. Se realizó biopsia central de la masa guiada por ultrasonido, con patología que devolvió carcinoma ductal invasivo y compromiso metastásico del ganglio linfático axilar.

Como se mencionó anteriormente, los resultados negativos de la ecografía no deben disuadir la recomendación de realizar una biopsia de un hallazgo mamográfico sospechoso. Del mismo modo, una mamografía negativa no debe disuadir la recomendación de una biopsia de un hallazgo de ultrasonido sospechoso. En este caso, la mamografía inicial no fue contributiva, pero la masa se observó con ultrasonido. Además, los márgenes de masa se describieron como «no circunscritos».»Solo las masas sólidas circunscritas, ovaladas, paralelas a la piel, hipoecoicas y con un realce posterior mínimo o sin rasgos posteriores, pueden considerarse para el seguimiento en la categoría probablemente benigna.6

En múltiples estudios se encontró que el seguimiento a corto plazo es una alternativa apropiada a la biopsia inmediata para masas palpables que demuestran características de imágenes probablemente benignas, ya que muestran una incidencia aceptablemente baja de neoplasias malignas.19-23 Sin embargo, el cumplimiento estricto de los criterios BI-RADS de categoría 3 es crucial para evitar un retraso en el diagnóstico de cáncer.

Conclusión

Muchas lesiones BI-RADS 3 son casos difíciles de diagnosticar. No se debe realizar una evaluación final BI-RADS 3 para un examen de detección. La categoría 3 se reserva para los casos solo después de que se haya realizado un estudio completo de diagnóstico por imágenes y se haya demostrado que el hallazgo cumple criterios probablemente benignos. Durante la interpretación de imágenes mamarias, es fundamental recordar que la categoría BI-RADS 3 no es un conjunto general en el que colocar hallazgos de imágenes inespecíficas. Cuando se enfrenta a un escenario de imágenes difícil en el que se puede considerar colocar un hallazgo en esta categoría de seguimiento, revisar los criterios BI-RADS 3 puede proporcionar información. Además, los Criterios de Adecuación ACR ® pueden ofrecer orientación a los radiólogos que se enfrentan a un caso difícil. Como se muestra en estos ejemplos, se requiere una atención entusiasta a los detalles en el seguimiento, ya que se debe reconsiderar la idoneidad de la evaluación inicial de BI-RADS 3 al mismo tiempo que se buscan cambios sospechosos o nuevos hallazgos sospechosos.

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