Los avances recientes en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva sistólica se basan en los resultados de ensayos multicéntricos aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo. La insuficiencia cardíaca es una afección compleja, y su tratamiento requiere considerar dos objetivos separados: el alivio de los síntomas y la prevención terciaria.
El objetivo de la prevención terciaria se puede lograr alterando la historia natural del proceso progresivo de remodelación del ventrículo izquierdo que conduce a un mayor aumento del tamaño del ventrículo izquierdo, junto con una disminución de la fracción de eyección. La remodelación se asocia con un mal pronóstico: causa un mayor deterioro de la insuficiencia cardíaca congestiva junto con un círculo vicioso de remodelación adicional.
Inicialmente, la insuficiencia cardíaca se abordó como un problema de retención excesiva de sal y agua (modelo cardiorenal). Posteriormente, se consideró un problema causado por anomalías en la capacidad de bombeo del corazón, combinadas con una vasoconstricción periférica excesiva (modelo cardiocirculatorio).1,2
Actualmente se considera que la insuficiencia cardíaca es el resultado de un aumento del impulso simpático cardíaco que produce efectos tóxicos en el corazón y la circulación (mecanismo neurohormonal).1,2 La activación neurohormonal a largo plazo tiene efectos biológicos nocivos graves, como crecimiento y remodelación patológicos, muerte celular y alteraciones fenotípicas. En animales de experimentación y pacientes con insuficiencia cardíaca, se ha demostrado que el tratamiento con betabloqueantes invierte o previene algunos de estos procesos indeseables y previene la progresión de la enfermedad.1-6 Con base en las observaciones de que el sistema renina-angiotensina y el sistema nervioso simpático están activados en la insuficiencia cardíaca, se ha especulado que la modulación de estos sistemas podría tener un papel importante en la modificación de la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca.
Un metaanálisis7 de 39 ensayos clínicos publicados de terapia con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) en 8.308 pacientes con insuficiencia cardíaca crónica reveló una reducción del 24% en la mortalidad (intervalo: 13 a 33%). A pesar de los beneficios de supervivencia de los inhibidores de la ECA, estos agentes no bloquean la estimulación noradrenérgica crónica del corazón fallido, y la supervivencia sigue siendo inaceptablemente pobre entre los pacientes con insuficiencia cardíaca.
Otros agentes clínicamente efectivos actualmente en uso incluyen los siguientes: diuréticos, que alivian los síntomas en pacientes con disnea; digoxina, administrada en dosis bajas (0,125 a 0,25 mg por día), que proporciona un alivio mejorado de los síntomas y reduce las hospitalizaciones; y tratamiento breve con agentes inotrópicos administrados por vía intravenosa, que ayuda con la diuresis o revierte temporalmente el bajo gasto cardíaco en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada.8 Desafortunadamente, el uso crónico de agentes inotrópicos positivos distintos de la digoxina aumenta la mortalidad a largo plazo en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. Los diuréticos y la digoxina solo tienen un efecto neutro o ligeramente favorable sobre la mortalidad, y el tratamiento con estos agentes está dirigido principalmente a aliviar los síntomas.
Un equipo de investigación informó recientemente que el bloqueo de los receptores de aldosterona utilizando espironolactona (Aldactona) en una dosis baja (25 mg al día), además de la terapia estándar, disminuyó la morbilidad y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca grave.9 Aunque el impacto beneficioso de la espironolactona es prometedor, se ha establecido que los betabloqueantes son el tratamiento más eficaz para reducir la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca. Varios ensayos clínicos encontraron que la mortalidad por todas las causas se redujo de 30 a 35 por ciento en pacientes con insuficiencia cardíaca tratados con betabloqueantes.4,8,10 Los estudios también mostraron una mejoría constante de la función ventricular izquierda, los síntomas y el estado clínico.
Los datos de ensayos clínicos controlados han creado un mandato para incluir los betabloqueantes en el tratamiento estándar de todos los pacientes con insuficiencia cardíaca estable de clase II o III de la New York Heart Association (NYHA) causada por disfunción sistólica ventricular izquierda.4,8 Se prevé que los betabloqueantes tengan un impacto positivo aún mayor en la mortalidad, especialmente cuando se administran además de los inhibidores de la ECA. Debe tenerse en cuenta que los betabloqueantes proporcionan una mayor mejoría de los síntomas y del estado clínico (clase funcional de la NYHA y bienestar general) en pacientes con síntomas moderados a graves que en aquellos con síntomas mínimos a leves.
Aunque los betabloqueantes pueden provocar una disminución transitoria de la hemodinámica debido a su efecto inotrópico negativo, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo a menudo aumenta al tercer mes.8,11-13 Un metaanálisis10 de 18 ensayos clínicos publicados de betabloqueantes en insuficiencia cardíaca mostró un aumento significativo de la fracción de eyección (del 23 al 31%) en pacientes tratados con betabloqueantes selectivos y no selectivos. El mismo metanálisis mostró una reducción del 41 por ciento en el riesgo de hospitalización y una reducción del 32 por ciento de la mortalidad por todas las causas en pacientes con insuficiencia cardíaca de leve a moderada.
Además, como señala Chavey14 en este número de American Family Physician, el Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II)11 y el Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF) 12,que tenían criterios de valoración primarios de mortalidad, se interrumpieron prematuramente debido a los importantes beneficios de supervivencia (reducción del 44 y el 41 por ciento en la muerte súbita, respectivamente, y una reducción del 34 por ciento en la mortalidad total en ambos estudios) en pacientes con insuficiencia cardíaca tratados con beta1 bloqueadores. Además, los estados UNIDOS Los resultados del Estudio de Insuficiencia Cardíaca Carvedilol13 revelaron una reducción del 65% en la mortalidad por cualquier causa.
Los datos actuales no admiten una diferencia entre los bloqueadores beta1 y los bloqueadores beta no selectivos. Cabe destacar que los betabloqueantes lipofílicos pueden ser más beneficiosos que los betabloqueantes hidrófilos para reducir el riesgo de muerte súbita.
En este momento, el carvedilol (Coreg) es el único bloqueador beta que la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos ha etiquetado para su uso en pacientes con insuficiencia cardíaca de clase II o III de la NYHA. El ensayo Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) abordó el uso de carvedilol en pacientes con insuficiencia cardíaca más avanzada (clase IIIB a IV de la NYHA). Los pacientes incluidos tenían una fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 25 por ciento y síntomas en reposo o esfuerzo mínimo a pesar del tratamiento con diuréticos e inhibidores de la ECA durante al menos dos meses, pero ninguna evidencia o evidencia mínima de retención de líquidos al inicio del estudio. Este estudio fue interrumpido prematuramente por el comité directivo de datos y seguridad debido al beneficio significativo en la mortalidad observado tempranamente con carvedilol. Los resultados se presentaron el 29 de agosto de 2000 en el 22º congreso anual de la Sociedad Europea de Cardiólogos en Ámsterdam. La mortalidad por todas las causas fue de 18,5 por ciento en el grupo de placebo en comparación con 11,4 por ciento en el grupo de carvedilol, lo que representa una reducción del 35 por ciento en el riesgo de muerte en los pacientes que recibieron carvedilol (P = 0,00014). El estudio está siendo sometido a un análisis final de los datos, y los resultados del estudio están pendientes.
Los datos disponibles apoyan firmemente la eficacia del bloqueo beta a largo plazo para mejorar la morbilidad y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica. Según lo recomendado por un panel de expertos,»todos los pacientes con insuficiencia cardíaca estable de clase II o III de la NYHA debido a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo deben recibir un bloqueador beta a menos que tengan una contraindicación para su uso o se haya demostrado que no pueden tolerar el tratamiento con el medicamento; los bloqueadores beta generalmente se usan junto con diuréticos e inhibidores de la ECA.»8 Cuando el ensayo COPERNICUS ha pasado por el proceso de revisión por pares y se han publicado los resultados, los pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica avanzada también deben recibir un agente bloqueante beta además de la terapia estándar, si se toleran.