Úvod

pochopit přírodní historie po aortální chlopně (AVR), je důležité pro odhad úmrtnosti specificky spojena s nebo vzhledem k AVR. Tyto informace lze použít k posouzení prognózy a k lepšímu informování pacientů a lékařů před a po operaci. Těžká stenóza aorty je přítomna u 3.4% pacientů ve věku nad 75 let (1) a incidence těžké aortální stenózy u pacientů starších 65 let se odhaduje na 4,4%/rok (2). Po vzniku příznaků je prognóza špatná. Bez léčby je roční úmrtnost 25% a průměrné přežití je 2 až 3 roky (3). Neexistuje žádná lékařská léčba, která by zastavila nebo zastavila progresi aortální stenózy. Standardní možnost léčby pro závažná nemoc aortální chlopně je AVR, která může být provedena buď chirurgicky, nebo prostřednictvím transcatheter aortální chlopně (primorskiy park). Po AVR se předpokládá, že prognóza je vynikající a podobná prognóze obecné populace (4-6), zejména u starších pacientů. Studie poskytující údaje o prognóze po AVR ve vztahu k obecné populaci jsou však vzácné, zejména u mladších pacientů. Předpokládali jsme, že pacienti podstupující AVR mají nižší přežití než běžná populace. Proto jsme provedli celoplošné, celostátní observační kohortová studie analyzuje dlouhodobé relativní přežití a odhadovaná ztráta ve střední délce života u pacientů po AVR s nebo bez současného přemostění koronární artérie štěpem (CABG).

metody

design studie

tato observační, populační, celostátní kohortová studie byla schválena regionální etickou komisí pro lidský výzkum ve Stockholmu ve Švédsku. Nebyl vyžadován žádný informovaný souhlas. Všichni pacienti, kteří podstoupili chirurgické AVR ve Švédsku mezi 1. lednem 1995 a 31. prosinci 2013, byly zahrnuty z SWEDEHEART (švédský Web-systém pro Posílení a Rozvoj založené na Důkazech péče v onemocnění Srdce Hodnoceny Podle Doporučených Terapií) rejstříku (7,8). SWEDEHEART register je celostátní zdravotní registr pokrývající všechny srdeční operace ve Švédsku od roku 1992. Další základní charakteristiky byly získány z Národního Registru Pacient (9), a podélné integrace databáze pro zdravotní pojištění a studie trhu práce (udržuje Statistiky Švédsko) (10). Pacienti s předchozí srdeční operace a pacientům, kteří současně užívají jiné postupy než CABG byli vyloučeni, stejně jako u pacientů, kteří podstoupili akutní chirurgie a chirurgie vzhledem k endokarditida. Registr příčin úmrtí (11) byl použit k získání stavu přežití a příčiny a data úmrtí. Individuální síťování mezi národními rejstříky bylo provedeno pomocí jedinečného osobního identifikačního čísla přiděleného všem švédským občanům (12). Vnitrostátní registry byly popsány již dříve (13).

Statistické metody

pacientů základní charakteristiky jsou prezentovány jako frekvence a procenta pro kategorické proměnné a jako prostředek a SDs pro kontinuální proměnné. Výsledek opatření přežití u pacientů, kteří podstoupili AVR, relativní přežití, a ztráty ve střední délce života po operaci AVR. Relativní přežití lze použít jako odhad úmrtnosti specifické pro příčinu bez nutnosti přesných informací o příčině smrti. Je definována jako poměr pozorovaného přežití a očekávané přežití v obecné populaci (14). Pozorované přežití bylo hodnoceno jako kaplan-Meierovo odhadované přežití v kohortě AVR zahrnuté do této studie. K analýze souvislosti mezi charakteristikami pacienta a mortalitou ze všech příčin byla použita Coxova proporcionální regrese rizik. Očekávané přežití od obecné populace ve Švédsku odpovídající věku, pohlaví a roku operace bylo získáno z databáze lidské úmrtnosti (15). Databáze lidské úmrtnosti poskytuje podrobné údaje o úmrtnosti a populaci ze 40 zemí nebo oblastí s otevřeným a mezinárodním veřejným přístupem k těmto údajům. Tato databáze obsahuje 6 typů dat, včetně roční počty živě narozených dětí podle pohlaví, smrt se počítá, velikost populace, odhady počtu osob vystavených riziku smrti na určité časové období, úmrtnosti a pravděpodobnosti úmrtí (life tables). Databáze lidské úmrtnosti je průběžně aktualizována a zahrnuje údaje o úmrtnosti ze Švédska do roku 2017. Relativní přežití bylo odhadnuto pomocí metody Ederer II. Všechny křivky přežití byly konstruovány pomocí příkazu strs Stata. Ztráta naděje dožití lze odhadnout jako rozdíl mezi střední přežití pozorované u pacientů, kteří podstoupili AVR a střední očekávané přežití v obecné populaci. Použili jsme flexibilní parametrické modely založené na relativním přežití podle metod navržených Anderssonem a kol. (14) odhadnout ztrátu v očekávání života. Pacienti přispěli osobním časem od data operace do data úmrtí nebo do konce sledování (24. března 2014). Kromě analýzy celkové populace, zkoumali jsme také relativní přežití a ztráty v očekávání života podle věkové skupiny, pohlaví, typ operace a časové období. Správu dat a statistické analýzy byly provedeny pomocí Stata 15.1 (Stata Corp LP, College Station, Texas) a zahrnoval použití strs(16) a stpm2(17) programů.

Výsledky

celkem 23,528 pacientů, kteří podstoupili primární AVR ve Švédsku mezi roky 1995 a 2013 byly zahrnuty do studie. Výchozí charakteristiky pacientů, kteří podstoupili AVR, jsou uvedeny v tabulce 1. Průměrný věk byl 70,7 let. Ve studii populace, 9,296 (39.5%) byly ženy, 13,727 (58.3%) podstoupilo izolované AVR, a 15,692 (66.7%) obdržela biologické chlopně protézou. Míra přežití těchto pacientů byla porovnána s mírou přežití obecné populace ve Švédsku odpovídající věku, pohlaví a roku operace.

Přežití

Během střední době sledování 6,8 roků (maximální 19.2 let) a celkové době sledování 159,394 pacient-roků, 9,821 (42%) pacientů, kteří podstoupili AVR zemřel. Z toho 754 (3 .2%) zemřelo do 30 dnů po operaci a 41% zemřelo na kardiovaskulární příčiny. Přežití 5, 10, 15 a 19 let bylo 80%, 55%, 32% A 21%. Míra přežití u pacientů, kteří podstoupili AVR podle věkové skupiny, pohlaví, typu operace a časového období, je uvedena v tabulce 2. Očekávané přežití 5, 10, 15 a 19 let ve srovnávací skupině z běžné populace bylo 82%, 62%, 44% a 34%. Pozorované a očekávané křivky přežití u všech pacientů jsou znázorněny na obrázku 1. Pozorované a očekávané křivky přežití u podskupin pacientů jsou ukázány na Obrázcích 2A a 2B. Na více proměnných-upravit přidružení mezi charakteristiky pacientů a úmrtnost je uveden v on-Line Tabulce 1.

Relativní přežití

5-, 10-, 15-, a 19-leté relativní přežití byl 97% (95% interval spolehlivosti : 97% až 98%), 88% (95% CI: 87% – 90%), 73% (95% CI: jich 71,0% 75.0%) a 63% (95% CI: 59% až 67%). Jinými slovy, v hypotetické situaci, kde jedinou možnou příčinou smrti je jedna spojena s, nebo vzhledem k AVR, 19-leté přežití po AVR by být 63% z očekávaného přežití v obecné populaci. Vyjádřeno z hlediska úmrtnosti, 19 let po AVR by 37% pacientů zemřelo na příčiny spojené s AVR nebo kvůli ní. Klinická interpretace tento hypotetický scénář, je to, že rozdíl mezi relativní a Kaplan-Meier odhadované přežití v 19 letech (63% − 21% = 42%) představuje úmrtí z jiné příčiny (např., rakovina) než ty, které jsou spojeny s AVR nebo kvůli ní.

ztráta průměrné délky života

ztráta průměrné délky života byla 1,9 roku (95% CI: 1,2 až 2,6 roku)u celkové populace ve studii AVR. Mladší pacienti měli významně vyšší, ztráta naděje dožití ve srovnání s starší pacienti: u pacientů mladších než 50 let, ztráta naděje dožití byla 4, 4 let (95% CI: 1,5-7,2 let), a u pacientů starších než 80 let to bylo o 0,4 let (95% CI: 0,3-0,5 let). Mezi muži a ženami nebyl žádný rozdíl ve ztrátě délky života. Také po stratifikaci pro věk nebyl žádný rozdíl ve ztrátě délky života mezi pacienty, kteří dostávali mechanické a biologické chlopňové protézy. Ztráta průměrné délky života byla vyšší u pacientů operovaných dříve ve srovnání s pozdějšími roky sledovaného období. Ztráta průměrné délky života a pozorované a očekávané přežití v celkové studované populaci a v podskupinách jsou uvedeny v tabulce 3. Ztráta průměrné délky života podle věkové skupiny a pohlaví je znázorněna na centrálním obrázku. Všechny analýzy byly opakované podmíněné na přežití prvních 30 dnů po AVR; tyto analýzy ukázaly podobné výsledky a podobný vzor s vyšší ztráty v průměrné délce života u mladších pacientů.

Diskuse

dlouhodobé přežití u pacientů, kteří podstoupili AVR byl nižší ve srovnání s běžnou populací. Odhadovaná ztráta průměrné délky života po AVR byla 1, 9 roku u celkové populace a 4, 4 roku u pacientů mladších 50 let. Mladší pacienti měli ve srovnání se staršími pacienty významně zvýšenou ztrátu délky života.

Lassnigg et al. (6) analyzováno relativní a absolutní přežití u 1 848 pacientů, kteří podstoupili AVR ve své instituci v letech 1997 až 2008. V 1,709 pacientů, kteří přežili první rok po operaci, našli přežití podobný tomu odpovídající normální populaci.

zjistili jsme, že přežití bylo po AVR nižší než v běžné populaci a že rozdíl v přežití je výraznější přibližně po 6 letech. Rozdíly mezi studiemi lze vysvětlit velkým počtem pacientů v naší studii, a tím zvýšit přesnost. Kromě toho jsme zahrnuli všechny pacienty od data operace, nejen pacienty, kteří přežili první rok. Pacienti ve studii Lassnigg et al. (6) byli také mladší a nevyloučili pacienty s naléhavým chirurgickým zákrokem, který mohl ovlivnit výsledky. Podobně jako naše studie, Lassnigg et al. (6) zjistili, že starší pacienti měli křivku přežití, která byla blízká křivce běžné populace.

Kvidal et al. (5) provedli kohortovou studii zahrnující 2, 359 pacientů, kteří podstoupili primární AVR ve své instituci v letech 1980 až 1995. Zjistili nadměrnou úmrtnost u pacientů, kteří podstoupili AVR ve srovnání s věkem-, sex–, a kalendářní období odpovídající obecné populaci. Nicméně, časnou mortalitu (do 30 dnů po operaci) byla 5,6%, což je podstatně vyšší než předčasné úmrtnosti vidět v naší studii. I když byli tito pacienti vyloučeni z analýzy dlouhodobé mortality, tyto výsledky naznačují možné rozdíly ve výchozích charakteristikách. Také někteří pacienti zařazení do jejich studie podstoupili AVR téměř před 4 desetiletími, což omezuje zobecnění na současné kohorty pacientů. Obě studie Lassnigg et al. (6) a Kvidal et al. (5) jsou omezeny studiemi s jedním centrem a relativně malým počtem pacientů.

některé předchozí studie zjistily vynikající prognózu po AVR u starších pacientů (18-20). To je v souladu s našimi výsledky. Možným vysvětlením tohoto zjištění může být, že starší pacienti přijatí pro AVR jsou zdravější než průměrný starší jedinec v běžné populaci.

v naší studii jsme zjistili vyšší ztrátu průměrné délky života s klesajícím věkem pacientů. Tento vzorec byl také pozorován u jiných onemocnění, například u pacientů s různými diagnózami rakoviny (21). Bioprotézy se stále častěji používají ve všech věkových skupinách (13). Proto jsme také analyzovali rozdíl ve ztrátě délky života mezi pacienty, kteří dostávali mechanické a biologické chlopňové protézy. V počáteční analýzy, jsme zjistili, že pacienti, kteří podstoupili AVR s mechanickým ventilem protézy, měli vyšší ztráty délky života ve srovnání s pacienty, kteří dostávali bioprostheses. Po stratifikaci pro věk však rozdíl mezi 2 typy protéz již nebyl významný. Původně pozorovaný rozdíl ve ztrátě střední délky života mezi 2 typy protéz tedy pouze odrážel vyšší ztrátu střední délky života pozorovanou u mladších věkových skupin. Navíc jsme zjistili vyšší přežití a nižší ztrátu průměrné délky života v pozdějších letech studijního období. Je možné, že pacienti s více komorbiditami byli operováni s TAVR místo chirurgického AVR, protože TAVR byl zaveden během posledního desetiletí. Před rokem 2014 však byla většina pacientů operovaných s TAVR považována za nefunkční. Je také možné, že pre -, peri-a pooperační péče se časem zlepšila.

pro optimalizaci péče o pacienty po operaci je důležité pochopit úmrtnost specifickou pro příčinu po AVR se souběžným CABG a bez něj. Naše studie poskytuje robustní čísla o relativním přežití a ztrátě střední délky života ve velkém, celostátní, a současná kohorta pacientů s dlouhým sledováním. Našli jsme ztrátu naděje dožití o 1,9 let v celkové populaci a 4.4 let v nejmladší věkové skupiny, což je srovnatelné s nálezy u pacientů s diagnózou rakoviny prsu nebo rakoviny prostaty (21).

existuje několik vysvětlení pro nižší přežití po AVR ve srovnání s běžnou populací: samotná aortální stenóza, stejně jako podstupující operaci otevřeného srdce a AVR mohou ovlivnit přežití. Kromě toho, implantace biologické a mechanické aortální chlopně protézy přichází s nevyhnutelným rizikem krátkodobých a dlouhodobých komplikací, jako je krvácení, mrtvice, umělou chlopní endokarditida, a ventil degenerace a následné reoperace (13,22).

Mladší pacienti mají vyšší frekvenci aortální stenóza uložené na bicuspid aortální chlopně. To může způsobit různé nemoci pokrok ve srovnání se získaným kalcifikující změny na trikuspidální aortální chlopeň, která je nejčastější příčinou aortální stenózy u starších pacientů. Je možné, že optimální načasování chirurgické AVR se liší mezi různými věkovými skupinami. Protože jsme v době chirurgické AVR neměli informace o stadiu onemocnění ani podrobné echokardiografické údaje, k zodpovězení této klinicky relevantní otázky jsou zapotřebí další studie.

S primorskiy park je stále více používán jako alternativa k chirurgické AVR, bylo by také zajímavé vědět, prognóza po primorskiy park, ve vztahu k obecné populaci. I když naše výsledky nelze přímo extrapolovat na primorskiy park pacientů, podobný model by pravděpodobně být viděn u pacientů po primorskiy park.

Studie silné stránky a omezení

pacienti, kteří podstoupili AVR v naší studii byly porovnány s celkovou populací podle věku, pohlaví a rok po operaci. Je možné, že další faktory, jako jsou komorbidity a socioekonomického postavení, lišil mezi AVR-obyvatelstvo a obyvatelstvo, které by zavedly zaujatost naší studie. Uvědomujeme si, že další aspekty zdraví po AVR, kromě přežití, jsou důležité, jako je funkční kapacita a kvalita života související se zdravím. Tato výsledná opatření však v této studii nebylo možné posoudit. Zvláštní silné stránky této studie byly velký počet pacientů a dlouhé a úplné sledování, což bylo možné díky vysoce kvalitním národním švédským registrům zdravotních údajů. Také populační design se zařazením pacientů ze všech Center poskytujících srdeční chirurgii ve Švédsku zvýšil zobecnění naší studie.

závěry

zjistili jsme kratší délku života u pacientů po AVR se souběžným CABG nebo bez něj ve srovnání s běžnou populací. Odhadovaná ztráta průměrné délky života byla značná a zvyšovala se s mladším věkem. Naše výsledky poskytují důležité informace kvantifikovat onemocnění zátěž po AVR ve společnosti, a jsou relevantní pro lékaře poradenství u pacientů před a po AVR.

• 1. Osnabrugge R. L., Mylotte D., vedoucí S.J.et ale. : „Aortální stenóza u starších osob: prevalence onemocnění a počet kandidátů na náhradu transkatetrické aortální chlopně: metaanalýza a modelovací studie“. J Am Sb Cardiol 2013; 62: 1002.

  Zobrazit Článekgoogle Scholar

• 2. V. V., Osnabrugge R. L., Van Mieghem N.M.et ale. : „Roční počet kandidátů na implantaci transkatetrické aortální chlopně v každé zemi: současné odhady a budoucí projekce“. Eur Srdce J 2018; 39: 2635.

  CrossrefMedlineGoogle Scholar

• 3. Bates E. R.: „možnosti léčby u těžké aortální stenózy“. Oběh 2011; 124: 355.

  CrossrefMedlineGoogle Scholar

• 4. Huygens s. a., Etnel J. R. G., Hanif M.et ale. : „Náhrada bioprotetické aortální chlopně u starších pacientů: metaanalýza a mikrosimulace“. J Thorac Cardiovasc Surg 2018 Říjen 22;. .

  MedlineGoogle Scholar

• 5. Kvidal P., Bergstrom R., Horte L.G. and Stahle E. : „Observed and relative survival after aortic valve replacement“. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 747.

  View ArticleGoogle Scholar

• 6. Lassnigg A., Hiesmayr M., Frantal S.et al. : „Long-term absolute and relative survival after aortic valve replacement: a prospective cohort study“. Eur J Anaesthesiol 2013; 30: 695.

  CrossrefMedlineGoogle Scholar

• 7. Jernberg T., Attebring M.F., Hambraeus K.et al. : „Švédský webový systém pro zlepšení a rozvoj péče založené na důkazech u srdečních chorob hodnocených podle doporučených terapií (SWEDEHEART)“. Srdce 2010; 96: 1617.

  CrossrefMedlineGoogle Scholar

• 8. Vikholm P., Ivert T., Nilsson J.et ale. : „Platnost švédského registru srdeční chirurgie“. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2018; 27: 67.

  CrossrefMedlineGoogle Scholar

• 9. Ludvigsson J. F., Andersson e., Ekbom A.et ale. : „Externí přezkum a validace švédského národního lůžkového registru“. BMC veřejné zdraví 2011; 11: 450.

  CrossrefMedlineGoogle Scholar

• 10. Statistika Švédsko : „Longitudinal Integration Database for Health Insurance and labor Market Studies (LISA)“. Dostupné na adrese: https://www.scb.se/lisa-en.

  Google Scholar

• 11. Brooke H. L., Talback m., Hornblad J.et ale. : „Švédský registr příčin smrti“. Eur J Epidemiol 2017; 32: 765.

  CrossrefMedlineGoogle Scholar

• 12. Ludvigsson J. F., Otterblad-Olausson P., Petterson B. U. a Ekbom. A.: „švédské osobní identifikační číslo: možnosti a úskalí v oblasti zdravotní péče a lékařského výzkumu“. Eur J Epidemiol 2009; 24: 659.

  CrossrefMedlineGoogle Scholar

• 13. Glaser N., Jackson V., Holzmann M.J., Franco-Cereceda A. and Sartipy U. : „Aortic valve replacement with mechanical vs. biological prostheses in patients aged 50-69 years“. Eur Heart J 2016; 37: 2658.

  CrossrefMedlineGoogle Scholar

• 14. Andersson T.M., Dickman P.W., Eloranta S., Lambe M. and Lambert P.C. : „Estimating the loss in expectation of life due to cancer using flexible parametric survival models“. Stat Med 2013; 32: 5286.

  CrossrefMedlineGoogle Scholar

• 15. Databáze lidské úmrtnosti: k dispozici na adrese: https://www.mortality.org.

  Google Scholar

• 16. Dickman PW CE : „odhad a modelování relativního přežití“. Stata J 2015; 15: 186.

  CrossrefGoogle Scholar

• 17. Lambert P. C. a Royston P.: „další vývoj flexibilních parametrických modelů pro analýzu přežití“. Stata J 2009; 9: 265.

  CrossrefGoogle Scholar

• 18. Foroutan F., Guyatt G. H., O ‚ Brien K.et ale. : „Prognóza po chirurgické náhradě bioprotetickou aortální chlopní u pacientů se závažnou symptomatickou aortální stenózou: systematický přehled observačních studií“. BMJ 2016; 354: i5065.

  CrossrefMedlineGoogle Scholar

• 19. Ashikhmina E. a., Schaff H. V., Dearani J.A.et ale. : „Náhrada aortální chlopně u starších osob: determinanty pozdního výsledku“. Oběh 2011; 124: 1070.

  CrossrefMedlineGoogle Scholar

• 20. Filsoufi F., Rahmanian P. B., Castillo J. G., Chikwe J., Silvay G. a Adams D. H.: „Vynikající časné a pozdní výsledky aortální chlopně u lidí ve věku 80 let a starší“. J Am Geriatr Soc 2008; 56: 255.

  CrossrefMedlineGoogle Scholar

• 21. Baade P. D., Youlden D. R., Andersson T.M.et ale. : „Odhad Změny průměrné délky života po diagnóze rakoviny u australské populace“. BMJ Open 2015; 5: e006740.

  CrossrefMedlineGoogle Scholar

• 22. Glaser N., Jackson, V., Holzmann, M. J., Francouzsko-Cereceda A. a Sartipy U : „umělou chlopní endokarditida po chirurgické aortální chlopně“. Oběh 2017; 136: 329.

  CrossrefMedlineGoogle Scholar

Poznámky pod čarou

Tato práce byla podpořena švédské Srdce-Plicní Nadace (grant čísla 20160522 a 20160525 a 20170804 ); Rohože Kleberg Foundation (grant číslo 2017-00096 ); Karolinska Institutet Nadací a Fondů (grant čísla 2016fobi47721 a 2018-01530 ); švédské Srdce a Plic Sdružení (grant číslo E101/16 ); Åke Wiberg Foundation (grant číslo M17-0089 ); Magnus Bergvall Foundation (grant číslo 2017-02054 ); regionální ALF dohody mezi Stockholm County Council a Karolinska Institutet (grant číslo 20160329 ); Stockholm County Council (grant číslo 20170686 ); a dar od Pana Fredrik Lundberg Dr. Franco-Cereceda. Sponzoři neměli žádnou roli při navrhování nebo provádění této studie. Dr. Holzmann získal poradenství honoraria od společností Actelion, Idorsia a Pfizer. Všichni ostatní autoři uvedli, že nemají žádné vztahy týkající se obsahu tohoto příspěvku, aby je mohli zveřejnit.

Poslechněte si zvukový souhrn tohoto rukopisu od šéfredaktora Dr. Valentina Fusterona JACC.org.