Nonunion

Pseudarthrosis er en velrapporteret komplikation af lændehvirvelsøjlekirurgi. Dens diagnose er baseret på passende klinisk historie og billeddannelsesresultater eller implantatfejl, tab af fiksering, deformitet eller radiolucencies. Præsentationen er imidlertid uforudsigelig, og den kan forekomme op til et årti postoperativt på trods af tilstedeværelsen af fast knogledannelse på tidligere tidspunkter. Kirurgi til korrektion af spinal deformitet er stærkt afhængig af arthrodesis på tværs af flere niveauer af rygsøjlen. For at opnå en fast fusion anvendes lokalt høstet autologt knogletransplantat sammen med suppleret allograft. Lejlighedsvis anvendes osteoinduktive og osteokonduktive midler også. Fusion hos børn og unge er sjældent et problem på grund af høj knoglekvalitet. Hos voksne patienter er nonunion et reelt problem og skal overvåges nøje. Satser for pseudarthrose efter lændehvirvelsøjlefusion har varieret fra 5% til 35% med en højere forekomst i operationer, der spænder over tre eller flere niveauer.1 Pseudarthrose bør mistænkes, når en patient har tilbagevendende smerter og/eller neurologiske symptomer under langvarig opfølgning fra fusion eller i nærvær af instrumenteringsfejl. En mekanisk forværring af symptomer kan tyde på ustabilitet på det kirurgiske sted. Diagnose kan være vanskelig, fordi symptomer ikke er specifikke for pseudarthrose, men kan tilskrives andre årsager, såsom infektion eller tilstødende segmentsygdom (ASD). Et smertefrit interval i den postoperative periode er en nyttig ledetråd i historien. Patienter uden symptomlindring postoperativt bør undersøges yderligere for at udelukke yderligere årsager.

det er ofte vanskeligt at forudsige, hvornår eller om en pseudarthrose bliver symptomatisk for patienter. DePalma og Rothman gennemgik retrospektivt resultaterne hos patienter med radiografisk bevis for Pseudartrose sammenlignet med dem i matchede kontroller med en vellykket lumbal fusion og fandt ingen signifikant forskel mellem de to grupper med hensyn til subjektiv tilfredshed, symptomlindring eller tilbagevenden til aktivitet.20 nyere undersøgelser antyder imidlertid, at en solid fusion korrelerer med forbedrede langsigtede resultater og nedsat symptom sværhedsgrad. Kornblum et al. rapporteret hos patienter med symptomatisk spinal stenose og spondylolistese behandlet med posterolateral arthrodesis. Seksogfirs procent af patienterne med en solid fusion havde “fremragende” eller “gode” langsigtede resultater sammenlignet med kun 56% af patienterne med en pseudarthrose.21 Det er fortsat uklart, hvorfor nogle patienter kan tolerere en nonunion med gode langsigtede kliniske resultater, mens andre kræver kirurgisk behandling. Lokale faktorer, der kan føre til ikke-fagforeninger, inkluderer dårlig forberedelse eller dekortikering af fusionsoverfladen, utilstrækkeligt levedygtigt transplantatmateriale, vaskulær insufficiens, rygning, dårlig ernæring eller metaboliske problemer. Omhyggelig kirurgisk forberedelse og knogletransplantat af tilstrækkelig kvalitet minimerer risikoen for fusionssvigt. Globale parametre kan også bidrage til pseudarthrosis. Forkert justering af rygsøjlen med dårlig sagittal balance, utilstrækkelige kompressionskræfter og utilstrækkelig stabilitet på fusionsstedet bidrager alle. Disse mekaniske bekymringer bliver mere og mere betydningsfulde, når fusioner strækker sig over overgangsområder som lumbosacral junction. I den voksne befolkning er der konstateret en sammenhæng mellem dårlig postoperativ sagittal tilpasning og pseudarthrose.5

vurderingen af fusion kan være vanskelig. Almindelige røntgenbilleder er ofte den indledende vurdering af pseudarthrosis og andre diagnoser i betragtning af deres tilgængelighed og relativt lave omkostninger, men den radiografiske præsentation af nonunions kan variere. I en undersøgelse ved hjælp af almindelige røntgenbilleder, Kim et al. fundet et gennemsnit på 3,5 år (rækkevidde: 12-131 måneder) før fusionsfejl kunne detekteres.22 i en lignende undersøgelse Dickson et al. viste, at ud af 18 patienter med kendt pseudarthrose blev kun 13 (72%) påvist ved røntgenbilleder 2 år postoperativt.23 disse data sammen med andre fund tyder på, at årlig radiografisk opfølgning bør implementeres for fusioner på flere niveauer, selvom knogleunion er synlig på tidlige tidspunkter. Computertomografi (CT) billeddannelse har den stærkeste sammenhæng mellem fusionsvurdering og bør opnås, hvis der er tale om en nonunion. Selvom der ikke er nogen universelt accepterede kriterier for pseudarthrose med en interbody-fusion, bruger de fleste undersøgelser følgende til at identificere en nonunion: bevægelse på dynamiske film, fravær af kontinuerlig trabekulær knogle mellem tilstødende ryghvirvler, gas i diskrummet og periimplantatradiolucency. Nuværende radiografiske retningslinjer for vellykket lumbal fusion inkluderer mindre end 3 mm oversættelsesbevægelse og mindre end 5 grader vinkelbevægelse på røntgenbilleder af bøjning og forlængelse.24 efterhånden som CT-teknologien skrider frem, gør vores evne til at opdage pseudarthrose også. Shah et al. rapporteret brodannelse trabekulær knogle skal værdsættes på 95% af CT-scanninger med tynd sektion sammenlignet med 4% af almindelige film 6 måneder postoperativt. Disse forfattere antyder, at CT med tynd sektion skal være den valgte modalitet til påvisning af pseudarthrose.25

yderligere metoder, der anvendes til at detektere pseudarthrose, inkluderer knoglescintigrafi og positronemissionstomografi (PET) scanninger. Knoglescintigrafi bruger radiografisk sporstof til at lokalisere væv med høj metabolisk aktivitet (indikerer aktive vævsændringer eller reparation). Dette bruges mere almindeligt til at detektere infektioner, neoplasma og okkulte brud. Det er i øjeblikket et dårligt valg til påvisning af pseudarthrose på grund af dårlig følsomhed. Tilsvarende registrerer PET-scanninger gammastråleemission fra positronemitterende radioaktive sporstoffer, som har en affinitet for metabolisk aktive celler. Det er for nylig blevet foreslået, at sporstoffer, der bruges mere almindeligt til påvisning af infektioner og neoplasma, også kan måle knogletransplantationsheling ved at korrelere øget optagelse på fusionsstedet. Selvom undersøgelser har vist, at dette er en modalitet til overvågning af aktiv knogledannelse, findes der kun få data om kliniske anvendelser og korrelation med ikke-foreningshastigheder.

behandlingen af pseudarthrose varierer, men er næsten altid kirurgisk.24 i tilfælde af asymptomatiske patienter kan de observeres og følges nøje med røntgenbilleder og rutinemæssig evaluering. Når det er symptomatisk, vil patienter ofte opleve smerter i den aksiale rygsøjle med lejlighedsvis radikulære symptomer. En forsinket fusion uden tegn på instrumenteringsløsning kan behandles med afstivning, aktivitetsbegrænsning og observation. Primære principper for kirurgi omfatter stabilisering af den eksisterende posterior fiksering og regrafting. Behandlinger kan kræve en periferisk fusion med anterior lumbal interbody fusion (ALIF) eller lateral lumbal eller posterior lumbal interbody fusion. Interbody-enheder giver mulighed for øget overfladeareal under kompressionskræfter, hvilket skaber et ideelt miljø til fusion. Fremskridt inden for biologiske stoffer, allotransplantatmaterialer og vækstfaktorforstørrelse har alle forbedret arthrodese. Det ideelle materiale demonstrerer osteoinduktive, osteokonduktive og / eller osteogene egenskaber. Iliac crest knogletransplantat har været guldstandarden autograft knoglemateriale; imidlertid, komplikationer med høst og begrænsninger i udbuddet har ført til udvikling af yderligere midler. En gennemgang af posterolaterale lumbal fusionshastigheder rapporterede iliac crest fusionshastighed på 79%, allotransplantatben 52%, keramik 87%, demineraliserede knoglematricer 89%, autolog knoglemarv 74% og knoglemorfogenetiske egenskaber 94%.26 implantater skal være solidt forankret og skruer øges i størrelse efter behov. Osteoporotisk knogle kræver segmentfiksering, og når en fusion strækker sig til korsbenet, kræves der ofte supplerende instrumentering med iliac skruer.

den bedste behandling for pseudarthrose er at forhindre det i at forekomme ved den indledende operation. Forbedringer i knogletransplantatmaterialer, instrumentering og teknikker har alle ført til nedsatte satser for nonunion. Behandling af pseudarthrose har også draget fordel af disse fremskridt. Et andet kritisk aspekt ved forebyggelse af pseudarthrose er vurderingen af patientens præoperative tilstand. Risikofaktorer som alkoholisme, osteoporose, avanceret alder, underernæring og tobaksbrug er alle blevet tilskrevet nedsatte fusionshastigheder. Under operation for pseudarthrose skal der lægges vægt på knoglepræparation og arthrodesis. Dette indebærer aggressiv fjernelse af fibrøst væv, fornyet podning med autolog knogle og revisionsinstrumentering, når det er nødvendigt. Dårlig tilpasning skal løses med evaluering af sagittale parametre. Dette kan involvere osteotomier eller korrigerende manøvrer. Betydningen af korrekt tilpasning øges med længden af fusion og udvidelse på tværs af knudepunkter.