introduktion

for at forstå den naturlige historie efter udskiftning af aortaklappen (AVR) er det vigtigt at estimere dødeligheden specifikt forbundet med eller på grund af AVR. Disse oplysninger kan bruges til at vurdere prognosen og til bedre at informere patienter og læger før og efter operationen. Alvorlig aortastenose er til stede i 3.4% af patienterne over 75 år (1), og forekomsten af svær aortastenose hos patienter over 65 år anslås til 4,4%/år (2). Når symptomerne udvikler sig, er prognosen dårlig. Uden behandling er den årlige dødelighed 25%, og den gennemsnitlige overlevelse er 2 til 3 år (3). Der er ingen medicinsk behandling, der stopper eller stopper udviklingen af aortastenose. Standardbehandlingsmuligheden for svær aortaklaffesygdom er AVR, som kan udføres enten kirurgisk eller gennem udskiftning af transkateter aortaklaff (TAVR). Efter AVR antages prognosen at være fremragende og ligner den for den generelle befolkning (4-6), især hos ældre patienter. Undersøgelser, der leverer data vedrørende prognose efter AVR i forhold til den generelle befolkning, er dog knappe, især hos yngre patienter. Vi antog, at patienter, der gennemgår AVR, har en lavere overlevelse end den generelle befolkning. Derfor udførte vi en befolkningsbaseret, landsdækkende observationskohortestudie, der analyserede den langsigtede relative overlevelse og det estimerede tab i forventet levealder hos patienter efter AVR med eller uden samtidig koronar bypass-podning (CABG).

metoder

studiedesign

denne observationelle, befolkningsbaserede, landsdækkende kohortestudie blev godkendt af det regionale Human Research Ethics Committee, Stockholm, Sverige. Intet informeret samtykke var påkrævet. Alle patienter, der gennemgik kirurgisk AVR i Sverige mellem 1.januar 1995 og 31. December 2013, blev inkluderet fra svensk hjerte (svensk system til forbedring og udvikling af evidensbaseret pleje i hjertesygdomme evalueret i henhold til anbefalede terapier) register (7,8). Det svenske HJERTEREGISTER er et landsdækkende sundhedsregister, der dækker alle hjerteoperationer i Sverige siden 1992. Yderligere baselinekarakteristika blev opnået fra Det Nationale patientregister (9) og longitudinal integrationsdatabasen for sundhedsforsikring og arbejdsmarkedsundersøgelser (vedligeholdt af statistik Sverige) (10). Patienter med tidligere hjertekirurgi og patienter med andre samtidige procedurer end CABG blev ekskluderet, ligesom patienter, der gennemgik en ny operation og operation på grund af endokarditis. Dødsårsagsregistret (11) blev brugt til at opnå overlevelsesstatus og dødsårsag og-dato. Individuel tværbinding mellem de nationale registre blev udført ved hjælp af det unikke personnummer, der blev tildelt alle svenske borgere (12). De nationale registre er tidligere beskrevet (13).

statistiske metoder

patienternes baseline-karakteristika præsenteres som frekvenser og procenter for kategoriske variabler og som middel og SDs for kontinuerlige variabler. Resultatforanstaltningerne var overlevelse hos patienter, der gennemgik AVR, relativ overlevelse og tab i forventet levealder efter kirurgisk AVR. Den relative overlevelse kan bruges som et skøn over årsagsspecifik dødelighed uden behov for nøjagtige dødsårsag. Det defineres som forholdet mellem de observerede overlevelsesrater og de forventede overlevelsesrater i den generelle befolkning (14). Den observerede overlevelse blev vurderet som Kaplan-Meier estimeret overlevelse i AVR-kohorten inkluderet i denne undersøgelse. Proportional fareregression blev brugt til at analysere sammenhængen mellem patientkarakteristika og dødelighed af alle årsager. Den forventede overlevelse fra den generelle befolkning i Sverige matchet efter alder, køn og operationsår blev opnået fra Human Mortality Database (15). Human Mortality Database giver detaljerede dødeligheds-og befolkningsdata fra 40 lande eller områder med åben og international offentlig adgang til disse data. Denne database indeholder 6 datatyper, herunder årlige tællinger af levende fødsler efter køn, dødstællinger, befolkningsstørrelse, skøn over antallet af personer, der udsættes for risikoen for død i en bestemt periode, dødsrater og sandsynligheder for død (livstabeller). Human Mortality-Databasen opdateres løbende og indeholder dødelighedsdata fra Sverige frem til 2017. Den relative overlevelse blev estimeret ved hjælp af Ederer II-metoden. Alle overlevelseskurver blev konstrueret med strs Stata-kommandoen. Tabet i forventet levealder kan estimeres som forskellen mellem den gennemsnitlige observerede overlevelse hos patienter, der gennemgik AVR, og den gennemsnitlige forventede overlevelse i den generelle befolkning. Vi brugte fleksible parametriske modeller baseret på relativ overlevelse i henhold til de metoder, der blev foreslået af Andersson et al. (14) at estimere tabet i forventning om liv. Patienter bidrog med persontid fra operationsdatoen til dødsdatoen eller slutningen af opfølgningen (24.marts 2014). Ud over analysen af den samlede befolkning, vi undersøgte også relativ overlevelse og tab i forventning om liv efter aldersgruppe, køn, type operation, og tidsperiode. Datahåndtering og statistiske analyser blev udført ved hjælp af Stata 15.1(Stata Corp LP, College Station) og omfattede brugen af strs(16) og stpm2 (17) programmer.

resultater

i alt 23.528 patienter, der gennemgik primær AVR i Sverige mellem 1995 og 2013, blev inkluderet i undersøgelsen. Baseline-karakteristika for de patienter, der gennemgik AVR, er vist i tabel 1. Gennemsnitsalderen var 70,7 år. I undersøgelsespopulationen var 9.296 (39,5%) kvinder, 13.727 (58,3%) gennemgik isoleret AVR, og 15.692 (66,7%) modtog en biologisk ventilprotese. Overlevelsesraten for disse patienter blev sammenlignet med overlevelsesraten for den generelle befolkning i Sverige matchet efter alder, køn og operationsår.

overlevelse

under en gennemsnitlig opfølgningstid på 6,8 år (maksimalt 19,2 år) og en samlet opfølgningstid på 159.394 patientår døde 9.821 (42%) af de patienter, der gennemgik AVR. Af disse er 754 (3.2%) døde inden for 30 dage efter operationen, og 41% døde af hjerte-kar-årsager. 5 -, 10 -, 15-og 19-års overlevelse var henholdsvis 80%, 55%, 32% og 21%. Overlevelsesraterne hos patienter, der gennemgik AVR efter aldersgruppe, køn, operationstype og tidsperiode er vist i tabel 2. Den forventede overlevelse på 5, 10, 15 og 19 år i sammenligningsgruppen fra den generelle befolkning var henholdsvis 82%, 62%, 44% og 34%. De observerede og forventede overlevelseskurver for alle patienter er vist i Figur 1. De observerede og forventede overlevelseskurver for undergrupper af patienter er vist i figur 2a og 2b. den multivariable justerede sammenhæng mellem patientkarakteristika og dødelighed af alle årsager er vist i online tabel 1.

relativ overlevelse

den 5-, 10-, 15-og 19-årige relative overlevelse var 97% (95% konfidensinterval : 97% til 98%), 88% (95% CI: 87% til 90%), 73% (95% CI: 71,0% til 75,0%), og henholdsvis 63% (95% CI: 59% Til 67%). Med andre ord, i det hypotetiske scenario, hvor den eneste mulige dødsårsag er den, der er forbundet med eller på grund af AVR, ville den 19-årige overlevelse efter AVR være 63% af den forventede overlevelse i den generelle befolkning. Udtrykt i dødelighed, 19 år efter AVR, ville 37% af patienterne være døde af årsager forbundet med eller på grund af AVR. Den kliniske fortolkning af dette hypotetiske scenario er, at forskellen mellem den relative og Kaplan-Meier estimerede overlevelse ved 19 år (63% − 21% = 42%) repræsenterer dødsfald fra andre årsager (f. eks., kræft) end dem, der er forbundet med eller på grund af AVR.

tab i forventet levealder

tabet i forventet levealder var 1,9 år (95% CI: 1,2 til 2,6 år) for den samlede AVR-studiepopulation. Yngre patienter havde et signifikant højere tab i forventet levealder sammenlignet med ældre patienter: for patienter under 50 år var tabet i forventet levealder 4,4 år (95% CI: 1,5 til 7,2 år), og for patienter over 80 år var det 0,4 år (95% CI: 0,3 til 0,5 år). Der var ingen forskel i tab i forventet levealder mellem mænd og kvinder. Efter stratificering for alder var der heller ingen forskel i tab i forventet levealder mellem patienter, der modtog mekaniske og biologiske ventilproteser. Tabet i forventet levealder var højere hos patienter, der blev opereret tidligere sammenlignet med de senere år af undersøgelsesperioden. Tabet i forventet levetid og den observerede og forventede overlevelse i den samlede studiepopulation og i undergrupper er vist i tabel 3. Tabet i forventet levealder efter aldersgruppe og køn er vist i den centrale Illustration. Alle analyserne blev gentaget betinget af at overleve de første 30 dage efter AVR; disse analyser viste lignende resultater og et lignende mønster med et højere tab i forventet levealder hos yngre patienter.

Diskussion

langvarig overlevelse hos patienter, der gennemgik AVR, var lavere sammenlignet med den generelle befolkning. Det estimerede tab i forventet levealder efter AVR var 1,9 år for den samlede population og 4,4 år hos patienter under 50 år. Yngre patienter havde et signifikant øget tab i forventet levealder sammenlignet med ældre patienter.

Lassnigg et al. (6) analyseret relativ og absolut overlevelse hos 1.848 patienter, der gennemgik AVR på deres institution mellem 1997 og 2008. Hos 1.709 patienter, der overlevede det første år efter operationen, fandt de en overlevelse svarende til den matchede normale befolkning.

Vi fandt, at overlevelsen var lavere efter AVR end i den generelle befolkning, og at forskellen i overlevelse bliver mere udtalt efter cirka 6 år. Forskellene mellem undersøgelserne kan forklares med det store antal patienter i vores undersøgelse og derved øget præcision. Desuden inkluderede vi alle patienter fra operationsdatoen, ikke kun patienter, der overlevede det første år. Patienterne i undersøgelsen af Lassnigg et al. (6) var også yngre, og de udelukkede ikke patienter med fremvoksende operation, hvilket kunne have påvirket resultaterne. Svarende til vores undersøgelse, Lassnigg et al. (6) fandt, at ældre patienter havde en overlevelseskurve, der var tæt på den generelle befolkning.

Kvidal et al. (5) udførte en kohortestudie inklusive 2.359 patienter, der gennemgik primær AVR på deres institution mellem 1980 og 1995. De fandt overdødelighed for patienter, der gennemgik AVR sammenlignet med en alder -, køn -, og kalenderperiodematchet generel befolkning. Den tidlige dødelighed (inden for 30 dage efter operationen) var dog 5,6%, hvilket er væsentligt højere end den tidlige dødelighed set i vores undersøgelse. Selv hvis disse patienter blev udelukket i analysen af langtidsdødelighed, antyder disse resultater mulige forskelle i baseline-egenskaber. Også nogle af de patienter, der var inkluderet i deres undersøgelse, gennemgik AVR for næsten 4 årtier siden, hvilket begrænser generaliserbarheden til nutidige patientkohorter. Begge undersøgelser foretaget af Lassnigg et al. (6) og af Kvidal et al. (5) er begrænset ved at være enkeltcenterundersøgelser og af det relativt lille antal patienter.

nogle tidligere undersøgelser fandt en fremragende prognose efter AVR hos ældre patienter (18-20). Dette er i tråd med vores resultater. En mulig forklaring på dette fund kan være, at ældre patienter, der accepteres til AVR, er sundere end den gennemsnitlige ældre person i den generelle befolkning.

i vores undersøgelse fandt vi højere tab i forventet levealder med faldende patientalder. Dette mønster er også set i andre sygdomme, såsom hos patienter med forskellige kræftdiagnoser (21). Bioproteser anvendes i stigende grad i alle aldersgrupper (13). Derfor analyserede vi også forskellen i tab i forventet levealder mellem patienter, der modtog mekaniske og biologiske ventilproteser. I den indledende analyse fandt vi, at patienter, der gennemgik AVR med mekaniske ventilproteser, havde højere tab i forventet levealder sammenlignet med patienter, der fik bioproteser. Efter stratificering for alder var forskellen mellem de 2 typer proteser imidlertid ikke længere signifikant. Dermed, den oprindeligt observerede forskel i tab i forventet levealder mellem de 2 typer proteser afspejlede blot det højere tab i forventet levealder set i yngre aldersgrupper. Derudover fandt vi en højere overlevelse og et lavere tab i forventet levealder i de senere år af studieperioden. Det er muligt, at patienter med flere comorbiditeter blev opereret med TAVR i stedet for kirurgisk AVR, da TAVR blev introduceret i løbet af det sidste årti. Før 2014 var størstedelen af de patienter, der blev opereret med TAVR, imidlertid dem, der blev anset for ubrugelige. Det er også muligt, at præ -, peri-og postoperativ pleje er forbedret med tiden.

for at optimere patientpleje postoperativt er det vigtigt at forstå den årsagsspecifikke dødelighed efter AVR med og uden samtidig CABG. Vores undersøgelse giver robuste tal på relativ overlevelse og tab i forventet levealder i en stor, landsdækkende og moderne patientkohorte med lang opfølgning. Vi fandt et tab i forventet levealder på 1,9 år i den samlede befolkning og 4,4 år i den yngste aldersgruppe, hvilket kan sammenlignes med fund hos patienter diagnosticeret med bryst-eller prostatacancer (21).

der er flere forklaringer på den lavere overlevelse efter AVR sammenlignet med den generelle befolkning: selve aortastenosen såvel som at gennemgå åben hjerteoperation og AVR kan påvirke overlevelsen. Desuden kommer implantation af både biologiske og mekaniske aortaklaffeproteser med den uundgåelige risiko for komplikationer på kort og lang sigt, såsom blødning, slagtilfælde, proteseventilendocarditis og ventildegeneration og efterfølgende reoperation (13,22).

yngre patienter har en højere frekvens af aortastenose pålagt bicuspid aortaklapper. Dette kan udgøre en anden sygdomsfremgang sammenlignet med erhvervede forkalkningsændringer på en tricuspid aortaklap, som er den hyppigste årsag til aortastenose hos ældre patienter. Det er muligt, at den optimale timing for kirurgisk AVR adskiller sig mellem forskellige aldersgrupper. Fordi vi ikke havde oplysninger om sygdomsstadiet eller detaljerede ekkokardiografiske data på tidspunktet for kirurgisk AVR, er der behov for yderligere undersøgelser for at besvare dette klinisk relevante spørgsmål.

da TAVR i stigende grad blev brugt som et alternativ til kirurgisk AVR, ville det også være af interesse at kende prognosen efter TAVR i forhold til den generelle befolkning. Selvom vores resultater ikke kan ekstrapoleres direkte til TAVR-patienter, vil et lignende mønster sandsynligvis ses hos patienter efter TAVR.

Studiestyrker og begrænsninger

de patienter, der gennemgik AVR i vores undersøgelse, blev matchet med den generelle befolkning efter alder, køn og operationsår. Det er muligt, at andre faktorer, såsom comorbiditeter og socioøkonomisk status, adskilte sig mellem AVR-befolkningen og den generelle befolkning, hvilket kunne have indført bias i vores undersøgelse. Vi anerkender, at andre aspekter af sundhed efter AVR ud over overlevelse er vigtige, såsom funktionel kapacitet og sundhedsrelateret livskvalitet. Disse resultatmål var imidlertid ikke mulige at vurdere i denne undersøgelse. Særlige styrker ved denne undersøgelse var det store antal patienter og den lange og komplette opfølgning, hvilket var muligt på grund af de nationale svenske sundhedsdataregistre af høj kvalitet. Også det befolkningsbaserede design med patientinddragelse fra alle centre, der leverer hjertekirurgi i Sverige, øgede generaliserbarheden af vores undersøgelse.

konklusioner

Vi fandt en kortere forventet levetid hos patienter efter AVR med eller uden samtidig CABG sammenlignet med den generelle befolkning. Det anslåede tab i forventet levealder var betydeligt og steg med yngre alder. Vores resultater giver vigtig information til at kvantificere sygdomsbyrden efter AVR i samfundet, og er relevante for klinikere, der rådgiver patienter før og efter AVR.

forkortelser og akronymer

Transcatheter aortaklappen udskiftning

AVR	udskiftning af aortaklappen
CABG	koronararterie bypass grafting
TAVR

fodnoter

dette arbejde blev støttet af den svenske Heart-Lung Foundation (grant numbers 20160522 og 20160525 og 20170804 ); mats Kleberg fonden (bevillingsnummer 2017-00096 ); Karolinska Institutet fonde og fonde (bevillingsnumre 2016fobi47721 og 2018-01530 ); den svenske hjerte-og lungeforening (bevillingsnummer E101/16 til ); fonden (bevillingsnummer M17-0089 ); Magnus Bergvall Fonden (bevillingsnummer 2017-02054 ); den regionale ALF-aftale mellem Stockholms Amtsråd og Karolinska Institutet (bevillingsnummer 20160329 ); Stockholms Amtsråd (bevillingsnummer 20170686 ); og en donation fra Fredrik Lundberg til Dr. Franco-Cereceda. Sponsorerne havde ingen rolle i udformningen eller gennemførelsen af denne undersøgelse. Dr. Han har modtaget honoraria rådgivning fra Actelion, Idorsia og Pfisator. Alle andre forfattere har rapporteret, at de ikke har nogen forhold, der er relevante for indholdet af dette papir at afsløre.

Lyt til dette manuskripts lydoversigt af chefredaktør Dr. Valentin Fusteron JACC.org.