Die Dokumentation in Form der täglichen Fortschrittsnotiz ist ein wichtiges und umständliches Detail im Leben eines Krankenhausarztes. Als wir dies erkannten, sahen wir eine Gelegenheit zur Verbesserung dieses Prozesses und begannen mit einem kreativen Unterfangen, die Fortschrittsnotiz zu überarbeiten. Unser Ziel war es, die Zeit zu verkürzen, die wir für die Dokumentation redundanter Informationen aufgewendet haben, z. B. das Aufschreiben von „Lungen sind für die Auskultation klar“ bei jedem Patienten, damit wir unsere Dokumentationszeit auf individuellere Informationen und Diskussionen der Patienten konzentrieren können. Gleichzeitig wollten wir Qualitätsverbesserungsmaßnahmen zu Indikatoren wie der Prophylaxe von tiefen Venenthrombosen (DVT), dem Vorhandensein von Harnkathetern, dem Gehstatus und der Ernährung einbeziehen. Im Januar 2004 haben wir eine Vorlage Fortschrittsnotiz für unser Krankenhaus Medizin Service bei Lee Memorial Health Systems in Lee County, FL, das hat sich geändert, wie wir erhöhte DVT-Prophylaxe dokumentieren und erhöht unsere Effizienz.

Nach einer Literaturrecherche fanden wir, dass Beweise existierten, um unsere Initiative zu unterstützen. Die Ergebnisse mehrerer Studien legen nahe, dass Strategien, die sich auf die Vermeidung von Auslassfehlern konzentrieren, bei der Verbesserung der Einhaltung von Richtlinien von Nutzen sind (1,2,3). Wir fanden auch, dass Erinnerungen für die Prävention am Point of Care (die Fortschrittsnotiz in unserer Situation) für die Compliance wichtig waren (2-5). Darüber hinaus deuteten die Ergebnisse einer Studie darauf hin, dass es die Erleichterung der Dokumentation und Bestellung empfohlener Verfahren war, die die Einhaltung der Richtlinien bei einer kleinen Stichprobe von niedergelassenen Ärzten verbesserten (3).

Die Erstellung der Template-Fortschrittsnotiz hatte gerade begonnen. Wir wussten, dass es mehrere Revisionen erfordern würde. Daher wollten wir die Kontrolle über die Vorlage haben, ohne eine Genehmigung des Krankenhauses zu benötigen. Zu diesem Zweck haben wir uns entschieden, die standardmäßige leere Fortschrittsnotiz des Krankenhauses zu verwenden und die Vorlage mit einem Textverarbeitungsdokument und einem Laserdrucker auf die Fortschrittsnotiz zu drucken. Wir baten verschiedene Mitglieder der Gruppe um Input für das Design und die erforderlichen Informationen zur Vorlage, und wir überprüften frühere Vorlagenhinweise, die verwendet worden waren (obwohl diese für ambulante Umgebungen erstellt wurden). Wir haben gelernt, dass eine 1-seitige Vorlage für die Gruppe wichtig war. Wir stellten auch fest, dass die Krankenhausärzte ausreichend Platz für das freie Schreiben subjektiver Daten sowie für die Bewertung und Diskussion benötigten. Wir kamen schließlich zur Fortschrittsnotiz des Krankenhausmitarbeiters.

Jedem Krankenhausarzt wurde eine Kopie der Vorlage per E-Mail zugesandt, die problemlos an jeder Pflegestation ausgedruckt werden konnte. An jeder Pflegestation wurde ein Vorrat an vorgedruckten Fortschrittsnotizen für Vorlagen platziert und von unseren Support-Mitarbeitern gewartet. Die Krankenhausärzte könnten auch die Fortschrittsnotiz auf ihrem persönlichen digitalen Assistenten (PDA) haben und auf den infrarotfähigen Laserdruckern ausdrucken, die in unserer Einrichtung zu finden sind. Diese Option wurde von unseren Krankenhausärzten nicht routinemäßig ausgeübt.

Es dauerte einige Monate, bis sich die Krankenhausmitarbeiter an die Verwendung der Template-Fortschrittsnotizen gewöhnt hatten. Die ersten Hürden waren Dokumentationsgewohnheiten und die Verfügbarkeit der Notizen auf der Pflegestation. Die Dokumentationsgewohnheiten änderten sich schnell zur Verwendung der Vorlagen, sobald die Krankenhausärzte die Zeit schätzen konnten, die sie gespart hatten. Nach 1 Jahr Implementierung haben wir eine 100% ige Auslastung unter den Krankenhausärzten im Lee Memorial Hospital (dem Flaggschiff des Gesundheitssystems). Die Auslastung in den kleineren Krankenhäusern des Systems bleibt enttäuschend, wahrscheinlich aufgrund mangelnder Verfügbarkeit von Vorlagen auf den Pflegestationen.

Ein früher Unterstützer der Vorlage progress Note war Director of Case Management bei Lee Memorial Health Systems Karen Harris Wise. Sie sagte: „Die Template-Fortschrittsnotizen sind aus Sicht des Fallmanagements großartig. Wir können den Arzt leicht identifizieren, und es gibt uns die notwendigen Informationen für unsere Arbeit.“ Das Case Management hat uns bald gebeten, das voraussichtliche Entlassungsdatum am Ende der Fortschrittsnotiz aufzunehmen. Sobald wir das geschätzte Entlassungsdatum eingearbeitet hatten, hatten die Krankenhausmitarbeiter das Gefühl, weniger Anrufe von der Fallverwaltung erhalten zu haben, und die Fallmanager forderten die Krankenhausmitarbeiter bald auf, die Vorlage nicht zu verwenden Fortschrittsnotiz, um dies zu tun, wodurch die Compliance bei der Auslastung verbessert wurde.

Nach der Implementierung begannen die Auszeichnungen und Erfolgsgeschichten für die Template Progress Notes zu fließen. Andere Nicht-Krankenhausärzte im Krankenhaus mochten die Idee so sehr, dass sie ihre eigenen kreierten. Ein lokaler Lungenarzt sagte: „Die Fortschrittsnotizvorlage ist eine großartige Idee. Es reduziert die Zeit, die Sie mit der Dokumentation routinemäßiger Elemente verschwenden, und gibt Ihnen mehr Zeit und hebt die Gedanken hervor, die Sie im Diskussionsabschnitt dokumentieren.“ Seine Gruppe erstellte und implementierte später ihre eigene Vorlage Progress Note speziell für Intensivpatienten, basierend auf unserer Vorlage.

Die Fortschrittsnotiz verkürzte die Zeit für die Dokumentation jedes Patienten um ungefähr 42 Sekunden. Dies mag nicht wesentlich erscheinen, aber multipliziert mit 18 Patienten pro Tag (unser Durchschnitt) entsprach dies über 12 Minuten pro Tag, über eine Stunde pro Woche und über 60 Stunden pro Jahr pro Krankenhausarzt.

Nach etwa 6 Monaten Erfahrung und Erfolg mit den Fortschrittsnotizvorlagen wandte sich das Krankenhaus an uns, um eine standardisierte Fortschrittsnotiz zu erstellen, die vom gesamten Personal verwendet werden konnte (Abbildung 1). Sie wollten auch die Qualitätsindikatoren der Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) wie die Dokumentation zur Raucherentwöhnung und den Impfstatus einbeziehen. Wir haben unser Formular mit einigen Änderungen eingereicht, und das Krankenhaus hat es genehmigt und als offizielle Fortschrittsnotizvorlage veröffentlicht. Als das Krankenhaus im März 2005 von JCAHO inspiziert wurde, erhielt es Auszeichnungen für dieses Qualitätsverbesserungsinstrument.

Diese Vorlage wurde mit dem Input unserer Gruppe als Initiative für eine systemweite Fortschrittsnotiz für die Innere Medizin erstellt, basierend auf dem Erfolg unserer Krankenhausgruppe mit der Vorlage Fortschrittsnotiz. (Reproduziert mit Genehmigung von LMHS.)

Die Implementierung einer Dokumentation der DVT-Prophylaxe (falls zutreffend) war eine unserer ursprünglichen Motivationen für die Fortschrittsnotiz. Mit einem Kontrollkästchen oben in der Vorlagennotiz wurden Krankenhausärzte mit dieser Dokumentation zu jedem Patienten konfrontiert. Wir verstärkten auch die DVT-Prophylaxe mit vierteljährlichen Schulungen. Ein DVT-Prophylaxe-Auftragssatz (Abbildung 2) mit DVT-Prophylaxe Indikationen und Empfehlungen wurden in diesem Zeitraum ebenfalls empfohlen und verwendet. Die Compliance der TVT-Prophylaxe in unserer Gruppe stieg im ersten Jahr der Implementierung der Krankenhausfortschrittsnotiz von weniger als 50% auf fast 100%.

Ein weiterer potenzieller Vorteil kann die Einhaltung der Codierungsvorschriften sein. Vor der Implementierung hatten wir eine erhebliche Ausfallrate bei Medicare-Audits. Wir vermuten, dass diese Zahl mit der in die Vorlage integrierten detaillierten Dokumentation zur körperlichen Untersuchung erheblich reduziert wird, obwohl keine bestätigenden Daten verfügbar sind.

Basierend auf unserer Erfahrung ist eine Vorlage für die Fortschrittsnotizen von Krankenhausärzten ein vielversprechendes Werkzeug in Bezug auf Zeiteffizienz, Codierungskonformität und Qualitätsverbesserung. Die elektronische Patientenakte wird wahrscheinlich bald zum Standard der stationären Dokumentation. Die Vorlagenfortschrittsnotiz kann in der Zwischenzeit als effizientes Werkzeug dienen und sogar als Grundlage für die elektronischen Vorlagen des Krankenhausarztes dienen, da elektronische Krankenakten häufig vorlagenbasiert sind.In:

1. McDonald CJ. Protokollbasierte Erinnerungen, die Qualität der Pflege und die Nicht-Perfektionierbarkeit des Menschen. In: N Engl J Med. 1976;295: 1351-5.
2. Überhage JM, Tierney WM, Zhou X, McDonald CJ. Eine randomisierte Studie mit „Folgeaufträgen“ zur Vermeidung von Auslassungsfehlern. J Am Med Inform Assoc. 1997;4: 364-71.
3. Nilasena DS, Lincoln MJ. Ein computergestütztes Erinnerungssystem verbesserte die Einhaltung der Richtlinien zur Diabetesvorsorge durch den Arzt. Proc 19. Annu Symp Comput Appl Med Pflege. 1995:640-5.
4. Lobach DF, Hammond WIR. Entwicklung und Evaluation eines computergestützten Managementprotokolls (CAMP): Verbesserte Einhaltung der Versorgungsrichtlinien für Diabetes mellitus. Proc 18. Annu Symp Comput Appl Med Pflege. 1994:787-91.
5. Tierney WM, Hui SL, McDonald CJ. Verzögertes Feedback der Leistung des Arztes im Vergleich zu sofortigen Erinnerungen an die Durchführung der Vorsorge. Auswirkungen auf die Compliance des Arztes. Medizinische Versorgung. 1986;24:659-66.Robert Hasty, DO, ist Assistenzprofessor für Innere Medizin und Krankenhausarzt am Nova Southeastern University College für Osteopathische Medizin in Fort Lauderdale, FL. Vor seiner akademischen Karriere war er Associate Lead Hospitalist bei Cogent Healthcare, Inc., bei Lee Memorial Health Systems in Lee County, FL. Dr. Hasty kann unter oder 954-262-1473 kontaktiert werden.