Nonunion

Pseudarthrose ist eine bekannte Komplikation der Lendenwirbelsäulenchirurgie. Die Diagnose basiert auf einer angemessenen Anamnese und bildgebenden Befunden oder Implantatversagen, Fixationsverlust, Deformität oder Strahlendurchlässigkeit. Die Präsentation ist jedoch unvorhersehbar und kann bis zu einem Jahrzehnt postoperativ auftreten, obwohl zu früheren Zeitpunkten eine solide Knochenbildung vorliegt. Chirurgie für Wirbelsäulendeformität Korrektur stützt sich stark auf Arthrodese über mehrere Ebenen der Wirbelsäule. Um eine feste Fusion zu erreichen, wird lokal geerntetes autologes Knochentransplantat zusammen mit supplementiertem Allograft verwendet. Gelegentlich werden auch osteoinduktive und osteokonduktive Mittel verwendet. Die Fusion bei Kindern und Jugendlichen ist aufgrund der hohen Knochenqualität selten ein Problem. Bei erwachsenen Patienten ist Nonunion ein echtes Problem und muss engmaschig überwacht werden. Die Raten der Pseudarthrose nach Lendenwirbelsäulenfusion lagen zwischen 5% und 35%, wobei die Inzidenz bei Operationen auf drei oder mehr Ebenen höher war.1 Pseudarthrose sollte vermutet werden, wenn ein Patient während der Langzeitbeobachtung nach der Fusion oder bei Vorliegen eines Instrumentenversagens wiederkehrende Schmerzen und / oder neurologische Symptome aufweist. Eine mechanische Verschlimmerung der Symptome kann auf eine Instabilität an der Operationsstelle hindeuten. Die Diagnose kann schwierig sein, da die Symptome nicht spezifisch für eine Pseudarthrose sind, sondern auf andere Ursachen wie Infektionen oder Erkrankungen des benachbarten Segments (ASD) zurückzuführen sind. Ein schmerzfreies Intervall in der postoperativen Phase ist ein nützlicher Hinweis in die Anamnese. Patienten ohne postoperative Symptomlinderung sollten weiter untersucht werden, um zusätzliche Ursachen auszuschließen.

Es ist oft schwierig vorherzusagen, wann oder ob eine Pseudarthrose für Patienten symptomatisch wird. DePalma und Rothman überprüften retrospektiv die Ergebnisse bei Patienten mit radiographischem Nachweis einer Pseudarthrose im Vergleich zu denen bei übereinstimmenden Kontrollen mit einer erfolgreichen Lumbalfusion und fanden keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf subjektive Zufriedenheit, Symptomlinderung oder Rückkehr zur Aktivität.20 Neuere Studien deuten jedoch darauf hin, dass eine solide Fusion mit verbesserten langfristigen Ergebnissen und verminderter Symptomschwere korreliert. Kornblum et al. berichtet über Patienten mit symptomatischer Spinalstenose und Spondylolisthesis, die mit posterolateraler Arthrodese behandelt wurden. Sechsundachtzig Prozent der Patienten mit einer soliden Fusion hatten „ausgezeichnete“ oder „gute“ Langzeitergebnisse im Vergleich zu nur 56% der Patienten mit einer Pseudarthrose.21 Es bleibt unklar, warum einige Patienten eine Nonunion mit guten klinischen Langzeitergebnissen tolerieren können, während andere eine chirurgische Behandlung benötigen. Lokale Faktoren, die zu Nonunions führen können, umfassen eine schlechte Vorbereitung oder Dekortikation der Fusionsoberfläche, unzureichendes lebensfähiges Transplantatmaterial, Gefäßinsuffizienz, Rauchen, schlechte Ernährung oder Stoffwechselprobleme. Eine sorgfältige chirurgische Vorbereitung und ein Knochentransplantat von angemessener Qualität minimieren das Risiko eines Fusionsversagens. Globale Parameter können auch zur Pseudarthrose beitragen. Fehlstellungen der Wirbelsäule mit schlechtem sagittalem Gleichgewicht, unzureichenden Kompressionskräften und unzureichender Stabilität an der Fusionsstelle tragen dazu bei. Diese mechanischen Bedenken werden immer wichtiger, wenn sich Fusionen über Übergangszonen wie den lumbosakralen Übergang erstrecken. In der erwachsenen Bevölkerung wurde eine Korrelation zwischen einer schlechten postoperativen sagittalen Ausrichtung und einer Pseudarthrose festgestellt.5

Die Beurteilung der Fusion kann schwierig sein. Plain Röntgenaufnahmen sind oft die erste Beurteilung für Pseudarthrose und andere Diagnosen angesichts ihrer Verfügbarkeit und relativ niedrigen Kosten, aber die radiologische Darstellung von nonunions kann variieren. In einer Studie mit einfachen Röntgenaufnahmen, Kim et al. fand durchschnittlich 3,5 Jahre (Bereich: 12-131 Monate), bevor ein Fusionsversagen festgestellt werden konnte.22 In einer ähnlichen Studie haben Dickson et al. zeigte, dass von 18 Patienten mit bekannter Pseudarthrose nur 13 (72%) 2 Jahre postoperativ durch Röntgenaufnahmen nachgewiesen wurden.23 Diese Daten legen zusammen mit anderen Befunden nahe, dass eine jährliche radiologische Nachsorge für mehrstufige Fusionen durchgeführt werden sollte, auch wenn die knöcherne Vereinigung zu frühen Zeitpunkten offensichtlich ist. Computertomographie (CT) -Bildgebung hat die stärkste Korrelation der Fusionsbewertung und sollte erhalten werden, wenn eine Nonunion in Frage kommt. Obwohl es keine allgemein anerkannten Kriterien für eine Pseudarthrose mit einer Zwischenkörperfusion gibt, verwenden die meisten Studien Folgendes, um eine Nonunion zu identifizieren: Bewegung auf dynamischen Filmen, Fehlen eines kontinuierlichen Trabekelknochens zwischen benachbarten Wirbeln, Gas im Bandscheibenraum und periimplantäre Radioluzenz. Aktuelle radiologische Richtlinien für eine erfolgreiche Lumbalfusion umfassen weniger als 3 mm Translationsbewegung und weniger als 5 Grad Winkelbewegung auf Flexions- und Extension-Röntgenaufnahmen.24 Mit fortschreitender CT-Technologie wächst auch unsere Fähigkeit, Pseudarthrosen zu erkennen. In: Shah et al. berichtete Überbrückung Trabekelknochen auf 95% der Dünnschnitt-CT-Scans im Vergleich zu 4% der einfachen Filme 6 Monate postoperativ geschätzt werden. Diese Autoren schlagen vor, dass die Dünnschnitt-CT die Modalität der Wahl für den Nachweis von Pseudarthrose sein sollte.25

Zusätzliche Methoden zur Erkennung von Pseudarthrose umfassen Knochenszintigraphie und Positronen-Emissions-Tomographie (PET) -Scans. Die Knochenszintigraphie verwendet einen radiographischen Tracer, um Gewebe mit hoher metabolischer Aktivität zu lokalisieren (was auf aktive Gewebeveränderungen oder Reparatur hinweist). Dies wird häufiger verwendet, um Infektionen, Neoplasmen und okkulte Frakturen zu erkennen. Es bleibt derzeit eine schlechte Wahl für den Nachweis von Pseudarthrose aufgrund der schlechten Empfindlichkeit. In ähnlicher Weise detektieren PET-Scans Gammastrahlenemission von Positronen emittierenden radioaktiven Tracern, die eine Affinität zu metabolisch aktiven Zellen haben. Es wurde kürzlich vorgeschlagen, dass Tracer, die häufiger zum Nachweis von Infektionen und Neoplasmen verwendet werden, auch die Knochentransplantatheilung messen können, indem sie eine erhöhte Aufnahme an der Fusionsstelle korrelieren. Obwohl Studien gezeigt haben, dass dies eine Modalität zur Überwachung der aktiven Knochenbildung ist, liegen nur wenige Daten vor klinische Anwendungen und Korrelation mit Nonunion-Raten.

Die Behandlung der Pseudarthrose variiert, ist aber fast immer chirurgisch.24 Bei asymptomatischen Patienten können sie beobachtet und mit Röntgenaufnahmen und Routineuntersuchungen engmaschig überwacht werden. Bei Symptomen treten bei Patienten häufig Schmerzen in der Achsenwirbelsäule mit gelegentlichen radikulären Symptomen auf. Eine verzögerte Fusion ohne Anzeichen einer Instrumentenlockerung kann mit Verstrebungen, Aktivitätsbeschränkung und Beobachtung behandelt werden. Primäre Prinzipien der Chirurgie umfassen die Stabilisierung der bestehenden posterioren Fixierung und Regrafting. Behandlungen können eine Umfangsfusion mit anteriorer lumbaler Zwischenkörperfusion (ALIF) oder lateraler lumbaler oder posteriorer lumbaler Zwischenkörperfusion erfordern. Interbody-Geräte ermöglichen eine erhöhte Oberfläche unter Druckkräften, wodurch eine ideale Umgebung für die Fusion geschaffen wird. Fortschritte in der Biologika, allograft Materialien und Wachstumsfaktor Augmentation haben alle Arthrodese verbessert. Das ideale Material weist osteoinduktive, osteokonduktive und/oder osteogene Eigenschaften auf. Beckenkamm-Knochentransplantat war das Goldstandard-Autotransplantat-Knochenmaterial; Komplikationen bei der Ernte und Lieferbeschränkungen haben jedoch zur Entwicklung zusätzlicher Mittel geführt. Eine Überprüfung der posterolateralen lumbalen Fusionsraten ergab eine Beckenkammfusionsrate von 79%, Allograftknochen 52%, Keramik 87%, demineralisierte Knochenmatrizen 89%, autologes Knochenmark 74% und knochenmorphogenetische Eigenschaften 94%.26 Implantate müssen fest verankert und Schrauben nach Bedarf vergrößert werden. Osteoporotischer Knochen erfordert eine segmentale Fixierung, und wenn sich eine Fusion bis zum Kreuzbein erstreckt, ist häufig eine zusätzliche Instrumentierung mit Iliakalschrauben erforderlich.

Die beste Behandlung für Pseudarthrose besteht darin, das Auftreten bei der ersten Operation zu verhindern. Verbesserungen bei Knochentransplantatmaterialien, Instrumenten und Techniken haben alle zu verringerten Nonunion-Raten geführt. Die Behandlung der Pseudarthrose hat ebenfalls von diesen Fortschritten profitiert. Ein weiterer kritischer Aspekt der Pseudarthroseprävention ist die Beurteilung des präoperativen Zustands des Patienten. Risikofaktoren wie Alkoholismus, Osteoporose, fortgeschrittenes Alter, Unterernährung und Tabakkonsum wurden alle auf verminderte Fusionsraten zurückgeführt. Während der Operation bei Pseudarthrose muss der Schwerpunkt auf Knochenvorbereitung und Arthrodese gelegt werden. Dies beinhaltet eine aggressive Entfernung von fibrösem Gewebe, eine erneute Transplantation mit autologem Knochen und gegebenenfalls eine Revisionsinstrumentierung. Eine schlechte Ausrichtung muss mit der Bewertung der sagittalen Parameter behoben werden. Dies kann Osteotomien oder Korrekturmanöver beinhalten. Die Bedeutung der richtigen Ausrichtung wird mit der Länge der Fusion und Erweiterung über Verbindungszonen erhöht.