OSTEOPETROSIS
La osteopetrosis es un grupo poco frecuente de trastornos óseos esclerosantes caracterizados por un aumento generalizado de la masa ósea esquelética debido a un defecto en la reabsorción ósea osteoclástica.71,72 Su clasificación por modo de herencia se muestra en la Tabla 24-2. La enfermedad es causada por un defecto en una bomba de protones (la subunidad α3 de la H+-ATPasa de tipo vacuolar, codificada por el gen denominado de diversas maneras ATP6i o TCIRG1) o el canal de cloruro ClC-7 (gen CLCN7). Estos canales iónicos son responsables de acidificar la superficie ósea adyacente a los osteoclastos, lo que afecta la reabsorción ósea. El desarrollo de la cavidad medular está retrasado o ausente. El modelado óseo deteriorado durante el crecimiento longitudinal da como resultado una forma cilíndrica ancha en los extremos de los huesos largos. Estos huesos son frágiles con una mayor susceptibilidad a la fractura. Las complicaciones más graves de las osteopetrosis afectan al sistema nervioso. Los nervios craneales, los vasos sanguíneos y la médula espinal se comprimen por oclusión gradual o falta de crecimiento de los forámenes craneales.71 Los síntomas varían según la edad de inicio y la gravedad de la enfermedad.
La osteopetrosis maligna se presenta durante la infancia y es la forma más común de osteopetrosis infantil. El curso es severo, con la mayoría de los niños recibiendo el diagnóstico dentro del primer año de vida y solo el 30 por ciento sobreviviendo hasta la edad de 6 años.71 Su incidencia es de aproximadamente 1 de cada 300.000 nacimientos, pero en Costa Rica es casi 10 veces mayor.72 El compromiso neurológico ocurre con frecuencia e incluye atrofia óptica con ceguera, nistagmo, estrabismo, neuropatías del trigémino, parálisis facial, sordera, disartria, hidrocefalia, hemorragia intracraneal, retraso mental y convulsiones.71 La hidrocefalia se debe a la obstrucción de la salida venosa en los forámenes craneales y al espacio intracraneal inadecuado para la circulación del líquido cefalorraquídeo como consecuencia del engrosamiento de los huesos del cráneo.La afectación de los nervios craneales se relaciona con la invasión ósea, y los resultados exitosos han seguido a la descompresión de los nervios óptico, facial y acústico.Se recomienda una tomografía computarizada de 74 grados para evaluar el canal óptico. La degeneración retiniana se ha descrito en algunos pacientes y es otra causa de pérdida visual.73 El signo más frecuente de daño temprano es un cambio en la latencia del potencial evocado visual provocado por flash (VEP). Sistémicamente, la cavidad de la médula ósea constriñida no puede soportar una hematopoyesis adecuada, lo que resulta en hepatoesplenomegalia, trombocitopenia, anemia y complicaciones infecciosas. Los síntomas clínicos responden al calcitriol, que mejora la reabsorción ósea; a la prednisona, que mejora los índices hematológicos; y al interferón-y1b, que reduce el número de infecciones.El trasplante de células hematopoyéticas alogénicas es actualmente la única terapia capaz de producir beneficios a largo plazo en los niños; el tratamiento temprano por este medio limita los defectos neurosensoriales y el crecimiento óseo deteriorado.También resulta en la reconstitución de la hematopoyesis normal y la función de neutrófilos. Los riesgos significativos incluyen una alta frecuencia de rechazo del injerto, enfermedad veno-oclusiva e hipertensión pulmonar grave.
Los pacientes con osteopetrosis autosómica recesiva intermedia tienen un curso menos grave que aquellos con osteopetrosis maligna. La presentación clínica incluye fracturas recurrentes, osteomielitis, anomalías dentales y estatura baja. Anemia leve a moderada, hematopoyesis extramedular, prognatismo mandibular, proptosis y sordera también están presentes. Las características radiológicas son típicas, con un aumento generalizado de la densidad ósea y engrosamiento y esclerosis del cráneo. El pronóstico y la esperanza de vida son mejores que con la osteopetrosis maligna.
La osteopetrosis autosómica dominante incluye tres tipos. La osteopetrosis benigna de tipo I tiene huesos uniformemente más densos, y la bóveda craneal en particular muestra esclerosis y engrosamiento.75 Su frecuencia se estima entre 1:100.000 y 1:500.000, pero un estudio epidemiológico realizado en Dinamarca reveló una frecuencia de >1:20.000.75 En el tipo II, hay una densidad variable que conduce a «endobones» característicos en la columna vertebral, alas ilíacas (apariencia de»hueso en hueso») y base del cráneo.75 Ambos tipos se presentan en la edad adulta y a menudo se encuentran incidentalmente en las radiografías de rutina.77 Aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes son asintomáticos, y otro 40 por ciento tiene fracturas u osteomielitis. No se produce insuficiencia de la médula ósea. El compromiso neurológico ocurre en el 16 por ciento de los casos; las parálisis de los nervios craneales ocurren como resultado de la invasión ósea.78 Los nervios craneales segundo, séptimo y octavo son los más comúnmente afectados.74 El tipo III, o «osteopetrosis centrífuga», se caracteriza por esclerosis del esqueleto apendicular distal y el cráneo con una participación menor del esqueleto axial.La deficiencia de anhidrasa carbónica II (también conocida como síndrome de Guibaud–Vainsel o enfermedad cerebral de mármol) es un trastorno autosómico recesivo que produce osteopetrosis, acidosis tubular renal y calcificación cerebral.75 Se presenta en la infancia tardía o en la primera infancia con retraso del desarrollo, baja estatura, retraso del crecimiento, características dismórficas, debilidad, compresión de los nervios craneales y antecedentes de fracturas múltiples. El retraso motor ocurre durante el primer año de vida. Los pacientes pueden tener apatía, hipotonía global o debilidad muscular que puede explicarse por acidosis y disminución de los niveles sanguíneos de potasio de su acidosis tubular renal. En raras ocasiones, la debilidad o parálisis hipocalémica se produce de forma episódica. Más de la mitad de todos los pacientes desarrollan déficits de los nervios craneales, en particular atrofia óptica, parálisis facial y sordera.79 Radiografías simples muestran una mayor densidad en los huesos largos, cuerpos vertebrales, pelvis y cráneo. La TC craneal muestra calcificaciones difusas del cerebro, particularmente de los ganglios basales.71 El diagnóstico se puede hacer por análisis de eritrocitos o por sondas moleculares para la anhidrasa carbónica II.80 Se han encontrado cinco mutaciones diferentes en el gen de la anhidrasa carbónica II en el brazo largo del cromosoma 8 (8q22).81 El diagnóstico prenatal debe hacerse a nivel de ADN, ya que la anhidrasa carbónica II no se expresa en los eritrocitos fetales. No hay un tratamiento establecido para esta afección, y el tratamiento con bicarbonato no revierte claramente el retraso en el crecimiento.La distrofia neuroaxonal infantil es un trastorno autosómico recesivo poco frecuente con acumulación generalizada de esferoides neuroaxonales en la corteza, los ganglios basales, el mesencéfalo, el tronco encefálico y la médula espinal, que se ha notificado en asociación con osteopetrosis.75 Se presenta durante el primer año de vida con debilidad, hipotonía, rigidez, signos piramidales, disminución de la sensación de dolor, atrofia óptica y deterioro mental. Esto se acompaña de hipocalcemia, hipomagnesemia, anemia grave, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, ictericia y acidosis metabólica. La TC craneal muestra agenesia del cuerpo calloso y ventriculomegalia. Esta forma de osteopetrosis es mortal en el primer año de vida.
Se ha notificado osteopetrosis infantil transitoria que se resolvió espontáneamente a los 28 meses de edad en un niño. A diferencia de la osteopetrosis maligna, el niño estaba asintomático sin hallazgos físicos anormales o deterioro hematopoyético. Los osteoclastos parecían normales en la biopsia ósea, y la resolución espontánea de anomalías radiográficas poco después del nacimiento diferenció esta osteopetrosis transitoria de la forma maligna.75