John E. Cunningham

johdanto

Pseudartroosi eli ei-unioni on aivan liian yleinen ja kallis selkärangan fuusioleikkauksen komplikaatio, jonka kustannuksiksi per QALY (laatukorjattu elinvuosi) arvioitiin noin US$118 945.1 ja potilasjoukkoja. 2

Pseudartroosiksi määritellään yleensä kahden nikaman välisen luisen liiton Pettäminen 12 kuukauden kuluessa leikkauksesta.3 kunnes kiinteä luinen fuusio on saavutettu, kirurgi ei saa katsoa, että heidän potilaansa on saavuttanut kirurgisen päätepisteen, riippumatta siitä, mistä fuusioleikkauksen alustavasta käyttöaiheesta on kyse.

pseudartroosisairauksien ehkäisy voi olla vaikeaa, samoin diagnosointi ja hoito. Osa ehkäisyn vaikeudesta voi olla potilaan riskitekijöitä, jotka ovat usein lyhyellä aikavälillä muuttumattomia. Kirurgit kannustetaan ottamaan huomioon nämä riskitekijät ja muuttaa niiden leikkaushoitoa lieventää näitä riskejä parhaansa mukaan. Joskus tähän voi sisältyä kirurgisen toimenpiteen lykkääminen tai jopa peruuttaminen, jos pseudartroosiriski ja siitä johtuva huono hoitotulos ovat suuremmat kuin leikkauksesta ennakoitu hyöty.

pseudartroositapaukseen liittyy useimmiten kipu, joka on yleensä keskeinen luonteeltaan ja joka voi alkaa useita kuukausia leikkauksen jälkeen. Tutkimukseen ja diagnoosiin kuuluu yleisimmin hienoksi leikattu CT-skannaus, ja samanaikainen infektio on aina otettava huomioon. Hoitoon liittyy useimmiten tarkistusleikkaus, jossa käytetään monenlaisia tekniikoita.

riskitekijät

Potilastekijöillä on merkittävä rooli pseudartroosiriskin kannalta. Tupakointi on yksi paremmin tutkituista riskitekijöistä.4,5 Brown ym., suoritti satunnaistetun tutkimuksen 100 potilaalle, joille tehtiin kaksitasoinen unstrumented fuusio L4: stä ristiluun.6 tupakoimattomilla pseudartroositiheys oli 8%, kun taas säännöllisesti tupakoivilla osuus oli viisi kertaa suurempi, 40%. Tuoreemmassa tutkimuksessa tutkittiin tupakoinnin vaikutusta pedicle-ruuvin instrumentoinnin läsnä ollessa, mutta ilman interbody-laitteita.7 yksitasoisissa fuusioissa ei havaittu eroa fuusionopeuksissa, mutta kaksitasoisissa fuusioissa pseudartroosi oli kolminkertainen (29% vs. 11%).

muita potilastekijöitä, jotka vaikuttavat unionin määrään, ovat ne, joiden ei pitäisi tulla yllätyksenä ortopedille, koska ne ovat samanlaisia kuin yleisillä ei-liitoilla. Näitä ovat ikä, steroidien ja tulehduskipulääkkeiden käyttö, diabetes, aliravitsemus ja aiempi leikkaus.8,9 Perioperatiivinen säteily vähentää myös fuusionopeutta, 10 joka on otettava huomioon hoidettaessa potilaita, joilla on kasvaimia.

kirurgisesta näkökulmasta tasojen määrä lisää pseudartroosiriskiä, samoin jäykän kiinnityksen käyttö.9,11 kaikenlainen Instrumentointi lisää fuusionopeutta verrattuna instrumentoimattomiin fuusioihin.12 fuusionopeuden mukaisessa järjestyksessä kehän fuusion sijainti antaa korkeimman (kehän ja posterolateraalisen), jonka jälkeen on takaosa, etupuoli ja sitten posterolateraalinen.11 on näyttöä siitä, että titaani interbody laitteet sulake nopeammin ja useammin kuin Peek.13-15

Pedicle Redtraction Osteotomy

pedicle distraction osteotomy (PSO) – leikkausta tehdään yhä enemmän sekä sagittaalimalaligniteetin suuremman arvostuksen että ikääntyvän väestömme vuoksi.16 yksi suurimmista komplikaatioista on pseudartroosi, jota esiintyy noin 10%: lla potilaista.17 pseudartroosit useimmiten tapahtuu tasolla osteotomia, ja riskitekijöitä ovat suorittaa operaation hallintaan ennestään pseudartroosit, preoperatiivinen säteily, läsnäolo neurologinen tai tulehduksellinen häiriö, ja puute kehon fuusio suoraan yläpuolella osteotomia. Tätä viimeistä havaintoa tukevat kalmistotutkimukset.18 näyttää siltä, että kehojen väliset häkit parantavat fuusionopeutta lisäämällä rakenteen jäykkyyttä. Se on myös tästä syystä, että kirjoittajat valitsevat lisätä kolmas sauva PSO konstruktioita, ylhäältä tasolle alle osteotomy sivuston käyttämällä side-to-side liittimet ja kromi-koboltti sauva, samanlainen tekniikka kuvattu Hyun et al.

selkärangan Epämuodostumakirurgia

eräässä ristiluun sisältänyttä epämuodostumaoperaatiota koskeneessa tutkimuksessa pseudartroosiluvuksi todettiin 24%.20 kaikki pseudarthroses havaittiin ennen neljä vuotta leikkauksen jälkeen keskimäärin 27 kuukautta, ja joko tapahtui thoracolumbar risteyksessä tai lumbosacral risteyksessä. Riskitekijöitä olivat thoracolumbaarinen kyfoosi ja thoracoabdominaalinen lähestymistapa (thoracolumbaarisessa pseudartroosissa), lantion nivelrikko ja positiivinen sagittaalitasapaino ≥ 5 cm (lumbosakraalisessa pseudartroosissa) sekä ikä > 55. Kuten odotettiin, pseudartroosipotilailla oli pienempi skolioosi Research Society (SRS) kuin niillä, joilla oli kiinteä fuusio (71 vs. 90 / 120).

esitystapa

Pseudartroosi voi esiintyä kolmella eri tavalla. Potilas voi olla oireeton ja toimintakykyinen, hän voi oireilla tai hänellä voi olla pseudartroosi, joka liittyy toiseen patologiseen kokonaisuuteen, kuten infektioon.

funktionaaliset hoitotulokset

on epäselvää, miksi monet pseudartroosipotilaat pysyvät oireettomina ja saavat hyviä toiminnallisia hoitotuloksia. Pienessä tutkimuksessa vuodelta 1968 verrattiin kiintoainefuusiopotilaiden tuloksia pseudartrooseihin ja havaittiin vain vähän eroa.21 fuusiokuvaus on esitetty joko Hibbsinä tai”H” -tyyppisenä, ja siksi voidaan olettaa, että tekijät suorittivat unstrumented fusionsia. Uudemmassa tutkimuksessa, jossa tutkittiin strumentoitumattomia fuusioita, ei löydetty samoja tuloksia, sillä vain 56% pseudartroosipotilaista saavutti hyväksyttäviä tuloksia verrattuna 86%: iin potilaista, joilla oli kiinteä fuusio.22

tutkittaessa tutkimuksia instrumentoiduista fuusioista kiinteän liiton ja hyvän tuloksen välisestä korrelaatiosta on ristiriitaista näyttöä. Arvostelu Resnick et al. pääteltiin, että ” suurin osa luokan III lääketieteellisestä todistusaineistosta viittaa siihen, että onnistunut röntgenfuusio liittyy parempiin kliinisiin tuloksiin.”23 osa näistä tutkimuksista satunnaistettiin, mutta ne luokiteltiin silti luokkaan III korkean crossover-luvun vuoksi.

tutkimuksessa, jossa tutkittiin perättäisiä epämuodostumia sairastavia potilaita yhdessä laitoksessa, kaikki potilaat, joilla todettiin pseudartroosi vähintään vuoden ikäisenä, eivät pystyneet parantamaan SRS-tai Oswestry Disability Index (ODI) – pisteitään.24 näiden pisteiden parantumattomuus oli itse asiassa tarkempi pseudartroosisäteilyn toteamisessa kuin pelkät röntgenkuvat. Tämä havaittiin myös aiemmin käsitellyssä skolioositutkimuksessa.20 tämän havainnon perusteella kirjoittajat päättelevät, että toiminnallisten tulosten pisteytys on olennaista epämuodostumapotilaiden seurannassa leikkauksen jälkeen, ja sen pitäisi toimia alkusysäyksenä pseudartroositutkimuksille.

oireeton Pseudartroosi

pseudartroositartunnan toteaminen oireettomalla potilaalla on yleensä seurausta kirurgin suorittamasta seurannasta ja herättää mielenkiintoista pohdintaa. Jos potilaalla on esimerkiksi pseudartroosi ja hän on kuitenkin oireeton ja toimii hyvin, onko mitään hyötyä altistamalla hänet säteilylle sellaisen poikkeaman löytämiseksi, joka ei todennäköisesti vaadi kirurgisia toimenpiteitä? Missä olosuhteissa pseudartroositartunnan toteaminen muuttaa kirurgin hoitoa oireettomassa potilaassa? Olisi kohtuullista, että minkä tahansa monitasoisen toimenpiteen tai osteotomian jälkeen oireettoman pseudartroositaudin varhainen toteaminen ja hoito voi estää katastrofaaliset komplikaatiot tulevaisuudessa, ja siksi seuranta on järkevää. Tämä voidaan tehdä tehokkaasti ja tehokkaasti standardeilla pisteytysjärjestelmillä. Yhden tason menettelyn jälkeen on kuitenkin epätodennäköistä, että tulevaisuudessa tapahtuisi mitään merkittävää komplikaatiota, vaikka se ei yhdistyisikään, joten radiologinen seulonta on mahdollisesti vähemmän tärkeää.

oireinen Pseudartroosi

oireisessa pseudartroosissa esiintyy yleensä pahenevaa aksiaalista selkäkipua. Kipu voi olla leikkauksen alkuperäisen kivun pahenemista (”never got better”) tai se voi olla uutta. Skolioosipotilaat voivat valittaa epämuodostuman pahenemisesta, vaikka tämä ei ole yleistä. Selkärankareuman yhteydessä potilaat saattavat olla herkkiä näköhorisontille. Neurologiset oireet ovat epätavallisia, ellei segmentaalinen epämuodostuma ole huomattava.

samanaikainen Pseudartroosi

todennäköisin samanaikainen diagnoosi on infektio. Kuumeilu, suunnittelematon paluu leikkaussaliin, pitkäaikainen antibioottihoito ja purkautuva haava viittaavat vahvasti infektioon. Esitykseen voi liittyä myös laihtumista ja huonovointisuutta. Kaikki muut tartuntaportaalit on tutkittava.

tutkimus

epäiltyä pseudartroosia tutkittaessa on otettava huomioon todennäköiset erotusdiagnoosit tai samanaikaiset diagnoosit. Vaikka niitä on aluksi vaikea tulkita, CRP ja ESR on tutkittava, kuten kaikki muutkin infektioon viittaavat verenvuodot. Haava on tarkastettava ja mahdollinen pehmytkudoksen turvotus tai kerääntyminen dokumentoitava. Kaikista nestekertymistä otetaan näytteet ja ne lähetetään mikroskopiaan, viljelyyn ja herkkyystesteihin. Jopa ennen leikkausta tehtävissä tutkimuksissa voi jäädä huomaamatta matala-asteisia infektioita, joten kirurgin on oltava valmis siltä varalta, että tarkastuksessa esiintyy märkivää nestettä.

kuvantamistutkimukset

tilastollinen analyysi

kaikissa kuvantamistutkimuksissa tai muissa diagnostisissa testeissä on otettava huomioon herkkyys ja spesifisyys sekä 𝜅 (kappa) – arvot. Jokaisen kirurgin on tunnettava nämä termit ja se, miten niitä voidaan käyttää päätöksenteon ohjaamiseen. Alla olevan tekstin lukemista varten testit analysoidaan siten, että ne yrittävät havaita fuusion. Näin ollen herkkyys viittaa mahdollisuuteen tunnistaa fuusio oikein, kun taas spesifisyys viittaa mahdollisuuteen tunnistaa pseudartroosi oikein.

alhaisen herkkyyden testi voi ”jättää väliin” kiinteän fuusion ja saattaa kannustaa kirurgia tekemään tarpeettomia toimenpiteitä yrittäessään korjata näennäistä pseudartroosia, joka on itse asiassa kiinteä. Alhainen spesifisyys testi, toisaalta, voi ”miss” pseudartroosi ja jättää kirurgi ja potilas uskoa, että fuusio on kiinteä, kun itse asiassa se ei ole.

kappa-arvo eli Cohenin kappa-kerroin on tarkkailijoiden välisen sopimuksen mitta ja vaihtelee välillä 0 (ei sopimusta, tai sopimus vain sattumalta) ja 1 (täydellinen sopimus). Arvo 0,41-0.60: n katsotaan osoittavan maltillista yksimielisyyttä ja 0,61-0,80 merkittävää yksimielisyyttä. Arvot yli 0,81 pidetään” lähes täydellinen ” sopimus biolääketieteen aloilla.25 tämän käytännön merkitys on se, että vaikka testillä olisi suuri herkkyys ja spesifisyys, pienen kappa-arvon pitäisi osoittaa kirurgille, että todellinen tulos voi olla suuresti tarkkailijasta riippuvainen. Yksi tapa kiertää tämä voi olla konsensuksen saavuttaminen esittämällä tulokset useille asiantuntijoille.

röntgensäteet

tavalliset röntgenkuvat

kaksi parasta tutkimusta, joissa tarkasteltiin tavallisia röntgenkuvia, ovat Brodskyn ja Kantin tekemät.26,27 heidän tuloksensa olivat melko samanlaiset. Korrelaatio tavallisten staattisten röntgensäteiden ja kirurgisten tutkimusten välillä oli 64-68%, herkkyyden ollessa 85-89% mutta heikon spesifisyyden ollessa 60-62%. Jos röntgen osoittaa kiinteän fuusion, toisin sanoen, se on todennäköisesti kiinteä, mutta jos se viittaa pseudartroosiin, siihen ei voida luottaa. Aika leikkauksesta pseudartroosiksen toteamiseen Röntgenillä on myös melko pitkä, keskimäärin 3,5 vuotta.20

toinen ongelma on suuri vaihtelu röntgensäteiden tulkinnassa sekä havaitsijoiden välillä että niiden sisällä. Yhdessä tutkimuksessa, jossa kaksi kirurgia ja kaksi radiologia arvioivat röntgensäteitä, the = 0,4-0,7, mikä osoittaa huonoa korrelaatiota. Siksi, huolimatta tavallisten röntgenkuvien suhteellisen edullisesta luonteesta ja niiden saatavuudesta, kirjoittajat eivät suosittele niitä kiinteän fuusion arviointiin.

taivutus-tai dynaamiset röntgensäteet

taivutus-tai dynaamiset kalvot, joita kutsutaan myös fleksionpidennystutkimuksiksi, toimivat samalla tavalla kuin tavalliset röntgensäteet tutkittaessa pseudartroosia. Samassa tutkimuksessa Brodsky et al. edellä todettiin, että vaikka liikkeen puuttuminen näissä tutkimuksissa korreloi hyvin kiinteän aineen fuusioitumisen kanssa, liike ei välttämättä viittaa pseudartroosiin.

tietokonetomografia (TT)

jo käsitellyssä Brodskyn ym.tutkimuksessa. TT-skannauksessa havaittiin vain 63%: n herkkyys, 86%: n spesifisyys, 72%: n positiivinen ennustearvo ja 81%: n negatiivinen ennustearvo. Nämä tulokset eivät suuresti poikenneet tavallisista röntgenkuvista, mutta on pidettävä mielessä, että tämä tutkimus ja monet sen kaltaiset tutkimukset tehtiin 1980-luvun lopulla, joten ei pitäisi olla yllätys, että uudenaikaisemmissa tutkimuksissa, joissa on uudenaikaisemmat kierteiset moniviivaskannerit, on saatu paljon parempia tuloksia. Valitettavasti monikaan ei ole verrannut kuvantamista kirurgiseen tutkimukseen.

Posterolateraaliset fuusiot

kahdessa uudemmassa tutkimuksessa verrattiin CT-kuvauslöydöksiä kirurgiseen tutkimukseen. Vuoden 2007 tutkielmassaan 28 Carreon et al. käytettiin filmille tulostettuja 1 mm: n aksiaaliviipaleita kuvaavia TIETOKONETOMOGRAFIOITA, jotka Kolme selkärankakirurgia arvioi. Mielenkiintoista, he dokumentoitu fuusio koko facet yhteinen sekä fuusio posterolateral rännit. Kun fuusio nähtiin molemmissa viisteissä ja molemmissa posterolateraalisissa kouruissa, kiinteän fuusion todennäköisyys tutkimusmatkalla oli 96%. Jos se nähtiin vain posterolateral kourut sitten tämä laski 89%, ja lopulta jos oli vain fuusio nähdään koko facet nivelet, niin mahdollisuus nähdä kiinteän fuusion etsinnässä oli 74%. Fuusion puuttuminen molemmista etunivelistä tai yhdestä posterolateraalisesta kourusta ei kuitenkaan ennustanut luotettavasti pseudartroosia tutkittaessa.

Anterior lanne Interbody Fusions (ALIF)

toisessa paperissa, jossa Carreon et al tarkasteli anterior lanne interbody fusionsia metallisten häkkien avulla., 29 vastaavanlaista protokollaa käytettiin. Vaikka havaitsijoiden välillä oli huomattavaa vaihtelua, konsensuksen saavuttaessa CT-kuvauksen herkkyys oli 93 prosenttia ja spesifisyys 46 prosenttia fuusion suhteen. Anterior sentinel sign30: llä oli vain 20 prosentin herkkyys ja 92 prosentin tarkkuus fuusion havaitsemiseen, kun taas posteriorinen sentinel-merkki osoittautui tarkemmaksi: herkkyys oli 67 prosenttia ja tarkkuus 79 prosenttia. Anteriorisen vartiomerkin puuttuminen on hyvä testi pseudartroosille.

Posterior/Transforaminal lannerangan Interbody Fusions (PLIF/TLIF)

kehojen välisen fuusion arviointi on usein ongelmallista. Artefact voi usein häiritä CT kuvantaminen, varsinkin kun suoritetaan vanhoissa koneissa, ja tantaali markkereita PEEK tai hiilikuitu häkit voivat usein jättää dramaattinen artefact (Kuva. 4-1). Nykyaikaiset multi-slice kierteiset koneet kehittyneempiä artefact poistoalgoritmit ovat tehneet tehtävästä paljon helpompaa, ja koronal plane rekonstruktiot ovat erinomaisia visualisoida kehojen välisen fuusiomassan.

Šah et al.31 teki CT-kuvauksen 6 kuukautta leikkauksen jälkeen potilaille, joille oli tehty PLIF-testi käyttäen titaanihäkkejä, joissa ainoa luusiirre oli pakattu häkkeihin. Hän kuvaili Bony trabeculaatiota sekä häkkien sisällä että niiden ulkopuolella, joihin ei ollut pakattu luusiirrettä. Yhtäläisyyksiä sentinel-merkkiin huomattiin. Hän havaitsi myös, että CT oli paljon herkempi määrittää läsnäolo tai puuttuminen radiolucent endplate häkki liitäntä kuin X-ray, erittäin suuri yksimielisyys tarkkailijoiden. Fogel ym.,32, sen sijaan havaitsi, että TIETOKONETOMOGRAFIAKUVAUSTEN ja röntgensäteiden välillä oli vain vähän eroa arvioitaessa fuusiota PLIF: n jälkeen. Vaikeus paperin vaikka on, että oli vain neljä pseudartroositapauksia löytyi etsintä pois 172 tasoa kirurgisesti tutkittu. Näin pienellä pseudartroosimäärällä 2.3%, herkkyys-ja spesifisyyslaskelmiin voidaan vaikuttaa voimakkaasti suhteellisen pienillä havaitsemisen muutoksilla.

erittäin hyödyllinen paperi, kirjoittanut Kanemura et al.33 seurasi radiologisia muutoksia ajan myötä. He tutkivat 153 potilasta viiden vuoden ajan PLIF-hoidon jälkeen käyttäen paikallista luusiirrettä ja suoliluun harjannetta. He havaitsivat, että liike ≥ 5° dynaamisilla röntgensäteillä oli maksimaalinen yhden vuoden kohdalla, mutta sen jälkeen se väheni tasaisesti ajan myötä. Samoin he havaitsivat, että röntgensäteiden ja CT-skannauksen avulla pedicle-ruuvien ympärillä olevat radiolukenttavyöhykkeet olivat myös maksimaalisia yhden vuoden kohdalla, mutta sitten ne ratkaistiin ilman kirurgisia toimenpiteitä kolmesta neljään vuoteen. Anteriorinen siltaluu alkoi muodostua kolmen kuukauden iässä ja jatkui sitten. Kehon sisäisen luusiirrännäisen tilavuus pieneni yleensä 6 kuukaudella, mutta suureni uudelleen kahden-kolmen vuoden kuluttua.

koska 6-12 kuukauden leikkauksen jälkeen esiintyy niin paljon pseudartrooseihin liittyviä muutoksia, tämä paperi haastaa kirurgin lykkäämään pseudartrooseihin liittyvää kirurgista toimenpidettä ainakin kaksi tai kolme vuotta, koska monet muutokset selviävät ilman hoitoa. Onko mitään muutoksia liittyy lopulta diagnoosi pseudartroosi? Ainoa löydetty ennustaja oli 12 ja 18 kuukauden kohdalla yli 1 mm: n pituinen säteilykenttävyöhyke kehonkannen ympärillä. Tämä oli itsenäinen ennustaja, ja se liittyi vajoamiseen, liikkeeseen ja alenevaan kehojen väliseen luun siirteeseen.

magneettikuvaus

vaikka on tehty joitakin tutkimuksia MRI: n tarkkuudesta,34,35 sitä ei ole verrattu suotuisasti CT: hen tai operatiiviseen tutkimukseen. Se voi antaa kirurgille tietoa fuusioituneen levyavaruuden Modisista muutoksista, mutta tämän ei ole osoitettu korreloivan luotettavasti fuusioon tai pseudartroosiin.

Rotgen Stereofotogrammetrinen analyysi (RSA)

RSA on tekniikka, jossa tantaalimerkkiaineet upotetaan luiseen nikamaan leikkauksen yhteydessä. Leikkauksen jälkeen helmistä otetaan standardoitu kuvantaminen, ja liikettä voidaan mitata tarkasti.36 tämä tekniikka kärsii samanlaisesta ongelmasta kuin dynaamiset röntgensäteet, koska liike tai sen puute ei välttämättä korreloi pseudartroosiin. Esimerkiksi RSA: n mukaan segmentillä ei välttämättä ole liikettä heti leikkauksen jälkeen, mutta ilmeisesti mitään fuusiota ei ole vielä tapahtunut.37 sitä käytetään vain tutkimustarkoituksiin, ja kliininen korrelaatio fuusioon on tehtävä huolellisesti.

Isotooppilääkitystä

teknetium-99m luuston skannausta käytetään usein arvioimaan luun aktiivisuutta fuusiomassan ympärillä. Sen arvellaan korreloivan fuusion kanssa, koska luotaus on ”kylmä”. Näyttöä sen hyödyllisyydestä ei kuitenkaan ole. Verrattuna kirurgiseen tutkimukseen, vaikka se oli spesifinen (93%), sillä ei ollut herkkyyttä (50%) ja sen positiivinen ennustearvo oli vain 40% etsittäessä pseudartroosia.Skolioosipotilaita tarkasteltaessa saatiin 38 samanlaista tulosta.39 suurimpana ongelmana pidetään sitä, että tekniikka ei kykene erottamaan vakiintunutta pseudartroosia ja epäkypsää fuusiomassaa toisistaan.

ultraääni

ultraäänen käyttöä on arvioitu yhdessä pienessä tutkimuksessa, jossa posterioristen rakenteiden ulkonäköä verrattiin kirurgiseen tutkimukseen.40 vaikka se vaikutti lupaavalta, sen kyky arvioida anteriorista fuusiomassaa on rajallinen. Jatkotutkimuksia ei ole tehty.

luokittelu

Posterolateraalinen fuusio

heggeness ja Esses luokittelivat ensimmäisenä morfologisesti erityyppiset posterolateraalisten fuusioiden pseudartroosityypit (taulukko 4-1).41 he kuvasivat myös” päre merkki”, joka on yleisesti nähty päre tyyppi pseudartroosis, jossa suikale luun nähdään kelluva takana elementtejä, kun tarkastellaan aksiaalinen CT viipale. Tämä luokittelu on hyödyllinen, koska se viittaa pseudartroosisyyn.

Lenke et al.42 on kuvattu posterolateraalisen fuusiomassan kvalitatiivisempi luokittelu, joka vaihtelee ”varmasti kiinteästä” D ”ehdottomasti ei kiinteästä” (taulukko 4-2). Vaikka tämä voi olla hyödyllistä kuvata fuusioita, se antaa kirurgille apua diagnosoinnissa tai komplikaation hoidossa.

td> pienet, ohuet fuusiomassat kahdenvälisesti

kehojen välinen fuusio

Brantigan ja Steffee kuvasivat ensin kehojen välisen fuusion luokittelun hiilikuituhäkkinsä kautta.43 myöhemmin muutettu Fraser, se tunnetaan yleensä BSF (Brantigan, Steffee, Fraser) luokitus (taulukko 4-3).32,44 Pseudartroosi arvioidaan CT-kuvauksella, ja se luokitellaan luokkaan BSF-1, jossa on vakavia liikkeen merkkejä (Kuva. 4-2), tai BSF-2, jossa on vaakasuora lucency koko kehon väli (Kuva. 4-3). Jälkimmäinen tunnetaan yleensä ”lukittuna pseudartroosina”. Fuusion osalta he katsoivat fuusion olevan kiinteää, jos luun nähtiin kasvavan yhden PLIF-häkin läpi, vaikka toisella oli lucency sen poikki.

kirurgiset strategiat

päätös kirurgisen toimenpiteen tarjoamisesta edellyttää aina riskien ja hyötyjen tasapainoa. Oireeton potilas, jolla on yksitasoinen pseudartroosi, ei välttämättä vaadi toimenpiteitä, mutta pitkään fuusioitunut potilas voi oireettomanakin olla harkinnan arvoinen, jottei se vaikeuttaisi tulevaa leikkausta paljon. On huomattava, että onnistuneen fuusion jälkeenkään potilaat, jotka olivat kärsineet pseudartroosista, eivät pärjää yhtä hyvin kuin potilaat, joilla oli onnistunut fuusio ensimmäisen leikkauksen jälkeen.5

lähestymistapa

pseudartroositaudin kirurgisessa hoidossa on yhtä monia ja vaihtelevia eroja kuin fuusion suorittamismenetelmissä ylipäätään. Yleiset periaatteet on noudatettava ovat parantaa vakauttamista, suorittaa uusia grafting, ja palauttaa sagittal kohdistus.45 vakautuksen parantamiseksi on vaihdettava selvästi löysät ja rikkinäiset instrumentit. Usein pedicle-ruuveja voidaan” suurentaa ” millimetrillä tai kahdella halkaisijaltaan hyvän pidon saavuttamiseksi aiemmin löysällä ruuviradalla. Myös ruuvien pidentäminen on joskus mahdollista, mutta vaatii huolellista etukäteissuunnittelua. Kiinnityksen ulottamista viereiseen segmenttiin olisi harkittava erityisesti, jos se liittyy viereisen segmentin sairauteen, mutta on pidettävä mielessä, että uudet sisällytetyt tasot on myös saavutettava fuusio. Käytännön mielessä, epäonnistuneen lumbosacral fuusio, ulottamalla kiinnitys ilium on usein erittäin tehokas parantamaan vakauttamista.46

kehosiirrännäisen lisääminen epäonnistuneeseen posterolateraaliseen fuusioon on keino lisätä siirteen materiaalia puristuksessa sekä parantaa stabilointia. Korvaamalla” pehmeän ” levytilan suhteellisen jäykemmällä häkin ja siirteen yhdistelmällä etummainen pylvästuki paranee. Tasosta riippuen tämä voidaan suorittaa joko anteriorisella tai lateraalisella lähestymistavalla. Tlif – tai PLIF-tekniikkaa voidaan käyttää myös, mutta nämä todennäköisesti kohtaavat arpikudosta ja lisäävät hermovaurion ja dural-kyynelten riskiä.

Sagittaalitasapaino

Sagittaalitasapaino on aina mitattava ja laskettava. Potilailla, joilla on pseudartroosi huonossa sagittaalisessa linjauksessa, on edelleen huono tulos kiinteän fuusion kanssa, jos niiden kohdistusta ei käsitellä. Osteotomia kautta pseudartroosi voi olla tarpeen saavuttaa korjaus, mutta jälleen kerran, kirurgi on optimoitava mahdollisuus fuusio saavuttaa hyvä luun apposition, jäykkä ja vahva rakenne ja parantamalla potilaan omia riskitekijöitä.

stimulaatio

on olemassa joitakin tutkimuksia,jotka tukevat TASAVIRTASTIMULAATTOREIDEN,47, 48 sekä pulssoidun sähkömagneettisen kentän stimulaation käyttöä.49-51 valitettavasti kumpikaan menetelmä on osoittanut jatkuvasti hyviä tuloksia ja on suurelta osin pudonnut laajasta käytöstä.

Luusiirteellä

suoliluun harjasiirteelle ei ole synteettistä korvaajaa, ja siitä tulisi aina olla siirreainesta aina, kun sitä on saatavilla pseudartroosiksen hoitoon. Vaikka rhBMP – 2: n on osoitettu vastaavan autologista luusiirrettä kahdessa laajassa systemaattisessa tarkastelussa,52,53 se ei ole ilman kustannuksia tai komplikaatioita. Allografteilla ei ole osteoinduktiivisia ominaisuuksia kuten keramiikalla, kuten trikalsiumfosfaatilla, ja kun kirurgi hoitaa pseudartroosia, tällaisia biologisesti inerttejä ”täyteaineita” tulisi välttää.

johtopäätös

Pseudartroosi on edelleen yksi selkäydinkirurgin haastavimmista ongelmista, ja sen riskistä on keskusteltava kaikkien mahdollisten fuusiopotilaiden kanssa. Pseudartroosiriskin minimointi alkaa jo hyvissä ajoin ennen kuin skalpelli koskettaa ihoa, kun ennen leikkausta tehdyt tutkimukset on saatu päätökseen, suunnittelu on tehty ja kaikki riskitekijät on lievennetty.

jokaisen fuusiopotilaan, joka ei reagoi tavalliseen tapaan, tulee ilmoittaa kirurgille, että pseudartroosi saattaa kehittyä. Kirurgi, joka” syyttää ” potilasta, ei tee oikeutta potilaalleen eikä itselleen. Relevantteihin tutkimuksiin kuuluvat röntgen-ja TIETOKONETOMOGRAFIAKUVAUKSET.

diagnoosin toteamisen jälkeen tulisi käydä huolellista ja avointa keskustelua kirurgisen toimenpiteen hyödyistä ja riskeistä, sillä tämä päätös ei ole aina selvä. Kun kirurgisesta toimenpiteestä on päätetty, kirurgin on otettava huomioon vikaantumistapa sekä tarvittavat toimenpiteet, jotka se toteuttaa fuusion saavuttamiseksi hyväksyttävässä linjassa. Valitettavasti leikkauksen ja leikkauksen ei voida olettaa olevan rutiininomainen, ja potilaalle on neuvottava, että he eivät ehkä koskaan saavuta odotettua tulosta indeksileikkauksestaan.

helmet ja sudenkuopat

• potilaille, joilla on suuri pseudartroositaudin kehittymisen riski, suunnitellaan ja valmistaudutaan leikkaukseen, joka pienentää näitä riskejä. Instrumentointi parantaa fuusionopeutta, samoin kuin 360°: n fuusioiden suorittaminen joko kahdella eri lähestymistavalla tai kehojen välisillä sekä molemminpuolisilla posterolateraalisilla siirteillä.
• epäilee, että potilaalle kehittyy pseudartroosi, jos potilaan toiminnallinen hoitotulos ei parane odotetulla tavalla.
• koronan tason CT-rekonstruktiot ovat valinta pseudartroositutkimuksen ja erityisesti ”lukitun pseudartroositutkimuksen löytämiseksi.”
• löystymisen ruuvien ympärillä pitäisi selvitä ajan kanssa ja sitä tulisi seurata huolellisesti, mutta lucency kehonkehon häkin ympärillä on todennäköisesti mahdollisen pseudartroositilan esiaste.
• autologisen luusiirrännäisen tulee olla valittu siirtoaine.

ehdotettua lukemista

• Choudhri TF, Mummaneni PV, Dhall SS, et al. Guideline update for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lannerangan. Osa 4: fuusiotilan radiografinen arviointi. J Neurokirurginen Selkäranka. 2014;21(1):23-30.
• Lee C, Dorcil J, Radomisli TE. Nonunion of the spine: katsaus. Clin Orthop Relat Res. 2004; (419): 71-75.
• Resnick DK, Choudhri TF, Dailey AT, et al. Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lannerangan. Osa 4: fuusion radiografinen arviointi. J Neurokirurginen Selkäranka. 2005;2(6):653-657.

1. Adogwa O, Parker SL, Shau D, et al. Lannerangan pseudoartroositutkimukseen tehdyn tarkistuksen fuusion kustannukset laatukorjattua elinvuotta kohti: leikkauksen arvon määrittely. J Spinal Disord Tech. 2015;28(3):101-105.
2. Chun DS, Baker KC, Hsu WK. Lanne pseudartroosi: katsaus nykyisen diagnoosin ja hoidon. Neurokirurgia. 2015; 39(4):E10.
3. Raizman NM, O ’ Brien JR, Poehling-Monaghan KL, Yu WD. Selkärangan pseudartroosi. J Am Acad Orthop Surg. 2009; 17(8): 494-503.
4. Hadley MN, Reddy SV. Tupakointi ja ihmisen selkäranka: katsaus savukkeiden käytön vaikutuksesta selkärangan luun aineenvaihduntaan ja selkärangan fuusioon. Neurokirurgia. 1997;41(1):116-124.
5. Gertzbein SD, Hollopeter MR, Hall S. lannerangan Pseudarthrosis. Tulos kehän fuusion jälkeen. Selkärangan. 1998; 23 (21): 2352-2356; keskustelu 2356-2357.
6. Brown CW, Orme TJ, Richardson HD. Pseudartroositiheys (kirurginen nonunion) potilailla, jotka tupakoivat ja potilailla, jotka eivät tupakoi: vertailututkimus. Selkärangan. 1986;11(9):942-943.
7. Bydon M, De la Garza-Ramos R, Abt NB, et al. Tupakoinnin vaikutus komplikaatioihin ja pseudartroosilukuihin lannerangan yksi – ja kaksitasoisen posterolateraalisen fuusion jälkeen. Selkärangan. 2014;39(21):1765-1770.
8. Jenkins JD, Coric D, Branch Cl Jr.a clinical comparison of one – and two-screw odontoid fixation. J Neurokirurgi. 1998;89(3):366-370.
9. Deguchi M, Rapoff AJ, Zdeblick TA. Posterolateral fusion for isthmic spondylolisthesis in adults: analysis of fusion rate and clinical results. J-Selkäydinneste. 1998;11(6):459-464.
10. Boden SD, Sumner DR. Biologic factors affecting spinal fuusio and luuston regeneration. Selkärangan. 1995; 20 (24 täydennystä):102s-112S.
11. Bono CM, Lee CK. Critical analysis of trends in fusion for degenerative disc disease over the past 20 years: influence of technique on fusion rate and clinical outcome. Selkärangan. 2004; 29(4):455-463; keskustelu Z5.
12. Zdeblick TA. Prospektiivinen, satunnaistettu tutkimus lannerangan fuusiosta. Alustavat tulokset. Selkärangan. 1993;18(8):983-991.
13. Nemoto O, Asazuma T, Yato Y, Imabayashi H, Yasuoka H, Fujikawa A. Fuusionopeuksien Vertailu transforaminaalisen lannenikamien fuusion jälkeen käyttäen polyetheretherketone cages tai titanium cages with transpedicular instrumentation. Eur Spine J. 2014;23(10):2150-2155.
14. Wu SH, Li Y, Zhang YQ, et al. Huokoinen titaani-6 alumiini-4 vanadiini häkki on parempi osseointegraatio ja vähemmän mikromotiota kuin poly-eetteri-eetteri-Ketoni häkki lampaiden nikamafuusiossa. Artifin Elimiä. 2013; 37(12):E191-E201.
15. Olivares-Navarrete R, Gittens RA, Schneider JM, et al. Osteoblasteilla on erilaistuneempi fenotyyppi ja lisääntynyt luun morfogeneettinen proteiinintuotanto titaaniseossubstraateilla kuin poly-eetteri-ketonilla. Spine J. 2012; 12(3): 265-272.
16. Bridwell KH, Lewis SJ, Lenke LG, Baldus C, Blanke K. Pedicle redtraction osteotomy for the treatment of fixed sagittal epätasapaino. J Luun Nivelen Surg Am. 2003; 85-A(3):454-463.
17. Dickson DD, Lenke LG, Bridwell KH, Koester LA. Oireisen pseudartroosiksen riskitekijät ja arviointi lannerangan nikamien vähentämisen jälkeen osteotomia aikuisen selkärangan epämuodostumassa. Selkärangan. 2014;39(15):1190-1195.
18. Deviren V, Tang JA, Scheer JK, et al. Muodosta jäykkyys väsymyskuormituksen jälkeen pedicle-vähennyslaskussa osteotomia viereisten interbody-rakennehäkkien kanssa tai ilman niitä. Global Spine J. 2012; 2(4): 213-220.
19. Hyun SJ, Lenke LG, Kim YC, Koester LA, Blanke KM. Pitkän aikavälin radiologinen tuloksia keskeinen koukku-sauva rakenne osteotomia sulkeminen: vähintään 5 vuoden seuranta. Selkärangan. 2015; 40(7):E428-E432.
20. Kim YJ, Bridwell KH, Lenke LG, Rhim s, Cheh G. Pseudarthrosis in long adult spinal deformity instrumentation and fusion to the solarum: esiintyvyys ja riskitekijäanalyysi 144 tapauksesta. Selkärangan. 2006;31(20):2329-2336.
21. DePalma AF, Rothman RH. Pseudartroosiksen luonne. Clin Orthop Relat Res. 1968; 59:113-118.
22. Kornblum MB, Fischgrund JS, Herkowitz HN, Abraham DA, Berkower DL, Ditkoff JS. Degeneratiiviset lannerangan listeesin spinal stenoosi: prospektiivinen pitkän aikavälin tutkimus vertaamalla fuusio ja pseudartroosi. Selkärangan. 2004; 29 (7):726-733; keskustelu 733-734.
23. Resnick DK, Choudhri TF, Dailey AT, et al. Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lannerangan. Osa 5: röntgentutkimuksen ja funktionaalisen tuloksen välinen korrelaatio. J Neurokirurginen Selkäranka. 2005;2(6):658-661.
24. Klineberg E, Gupta M, McCarthy I, Hostin R. Detection of pseudarthrosis in adult spinal deformity: the use of health-related quality-of-life outcomes to predict pseudarthrosis. Clin Spine Surg. 2016; 29 (8): 318-322.
25. Landis JR, Koch GG. Kategoristen tietojen tarkkailijasopimuksen mittaaminen. Biometriikka. 1977;33(1):159-174.
26. Brodsky AE, Kovalsky ES, Khalil MA. Lannerangan fuusioiden radiologisen arvioinnin korrelaatio kirurgiseen tutkimukseen. Selkärangan. 1991;16 (6 Suppl): S261-S265.
27. Kant AP, Daum WJ, Dean SM, Uchida T. evaluation of lannerangan fusion. Pelkät röntgenkuvat verrattuna suoraan kirurgiseen tutkimukseen ja tarkkailuun. Selkärangan. 1995;20(21):2313-2317.
28. Carreon LY, Djurasovic M, Glassman SD, Sailer P. Diagnostic accuracy and reliability of fine-cut CT scan with reconstructions to determinate the status of an instrumented posterolateral fusion with surgical exploration as reference standard. Selkärangan. 2007;32(8):892-895.
29. Carreon LY, Glassman SD, Schwender JD, Subach BR, Gornet MF, Ohno S. Luotettavuus ja tarkkuus hieno-cut tietokonetomografia skannaa tilan määrittämiseksi anterior interbody fusions metallisten häkkien. Spine J. 2008; 8(6): 998-1002.
30. McAfee PC. Interbody fusion häkit rekonstruoivissa operaatioissa selkärangan. J Luun Nivelen Surg Am. 1999;81(6):859-880.
31. Shah RR, Mohammed S, Saifuddin A, Taylor BA. Tavallisten röntgenkuvien vertailu CT-kuvaukseen kehojen fuusion arvioimiseksi titaanisten kehojen häkkien ja transpedikulaaristen instrumenttien käytön jälkeen. EUR Spine J. 2003; 12(4): 378-385.
32. Fogel GR, Toohey JS, Neidre A, Brantigan JW. Fusion assessment of posterior lanne interbody fusion using radiolucent cages: X-ray films and helical computed tomography scannes compared with surgical exploration of fuusio. Spine J. 2008; 8(4): 570-577.
33. Kanemura T, Matsumoto A, Ishikawa Y, et al. Röntgenkuvamuutokset potilailla, joilla on pseudartroosi posteriorisen lannerangan interbody arthrodesis käyttäen carbon interbody cages: a prospective five-year study. J Luun Nivelen Surg Am. 2014; 96(10):e82.
34. Kröner AH, Eyb R, Lange A, Lomoschitz K, Mahdi T, Engel A. Magnetic resonance imaging evaluation of posterior lanne interbody fusion. Selkärangan. 2006;31(12):1365-1371.
35. Lang P, Chafetz N, Genant HK, Morris JM. Lannenikamien fuusio. Funktionaalisen stabiilisuuden arviointi magneettikuvauksen avulla. Selkärangan. 1990;15(6):581-588.
36. Johnsson R, Selvik G, Strömqvist B, Sundén G. alaselän liikkuvuus posterolateraalisen fuusion jälkeen määritettynä rotgen stereofotogrammetrisella analyysillä. Selkärangan. 1990;15(5):347-350.
37. Johnsson R, Axelsson P, Gunnarsson G, Strömqvist B. lannerangan fuusion Stabiilisuus transpedikulaarisen kiinnityksen kanssa määritetään rotgen stereofotogrammetrisella analyysillä. Selkärangan. 1999;24(7):687-690.
38. Bohnsack M, Gossé F, Rühmann O, Wenger K. skintigrafian arvo pseudartroosidiagnoosissa selkärangan fuusioleikkauksen jälkeen. J-Selkäydinneste. 1999;12(6):482-484.
39. McMaster MJ, Merrick MV. Skolioottisen selkärangan skintigrafinen arviointi fuusion jälkeen. J Luun Nivelen Surg Br. 1980; 62-B (1): 65-72.
40. Jacobson JA, Starok M, Pathria MN, Garfin Sr. Pseudarthrosis: US evaluation after posterolateral spinal fusion: work in progress. Radiologia. 1997;204(3):853-858.
41. Heggeness MH, Esses SI. Lannerangan pseudarthrosen luokittelu. Selkärangan. 1991;16 (8 Suppl): S449-S454.
42. Lenke LG, Bridwell KH, Bullis D, Betz RR, Baldus C, Schoenecker PL. Tulokset in situ fusion isthmic listeesin. J-Selkäydinneste. 1992;5(4):433-442.
43. Brantigan JW, Steffee AD. Hiilikuituimplantti, joka tukee ristiselän fuusiota. Kahden vuoden kliininen tulos 26 ensimmäisen potilaan kohdalla. Selkärangan. 1993;18(14):2106-2107.
44. Santos ER, Goss DG, Morcom RK, Fraser RD. Radiologic assessment of interbody fusion using carbon fiber cages. Selkärangan. 2003;28(10):997-1001.
45. Larsen J, Capen DA. Lannerangan pseudartroosi. J Am Acad Orthop Surg. 1997; 5(3): 153-162.
46. Kuklo TR, Bridwell KH, Lewis SJ, et al. Vähintään 2 vuoden analyysi sacropelvic kiinnitys ja L5-S1 fuusio käyttäen S1 ja suoliluun ruuvit. Selkärangan. 2001;26(18):1976-1983.
47. Tejano NA, Puno R, Ignacio JM. Implantoitavan tasavirtastimulaation käyttö monitasoisessa selkärangan fuusiossa ilman instrumentointia. Prospektiivinen kliininen ja röntgenologinen arviointi sekä pitkäaikainen seuranta. Selkärangan. 1996;21(16):1904-1908.
48. Goodwin CB, Brighton CT, Guyer RD, Johnson JR, Light KI, Yuan HA. Kaksoissokkotutkimus kapasitiivisesta sähköstimulaatiosta lannenikamien fuusioiden lisänä. Selkärangan. 1999; 24 (13):1349-1356; keskustelu 1357.
49. Hodges SD, Eck JC, Humphreys SC. Sähköisen luun stimulaation käyttö selkärangan fuusiossa. J Am Acad Orthop Surg. 2003; 11(2): 81-88.
50. Simmons JW. Selkärangan epäonnistuneen posteriorisen lannerangan interbody fuusion (PLIF) hoito sykkivillä sähkömagneettisilla kentillä. Clin Orthop Relat Res. 1985;(193):127-132.
51. Simmons JW Jr, Mooney V, Thacker I. Pseudarthrosis lannerangan fuusion jälkeen: ei-operatiivinen pelastus pulssimaisilla sähkömagneettisilla kentillä. Am J Orthop. 2004;33(1):27-30.
52. Simmonds MC, Brown JV, Heirs MK, et al. Safety and effectivity of rekombinant human bone morphogenetic protein-2 for spinal fusion: a Meta-analysis of individual-participant data. Ann Intern Med. 2013;158(12):877-889.
53. Fu R, Selph S, McDonagh M, et al. Effectivity and harms of rekombinant human bone morphogenetic protein-2 in spine fusion: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2013;158(12):890-902.