Documentation in the form the daily progress note on tärkeä ja hankala yksityiskohta hospitalistin elämässä. Tajutessamme tämän näimme tilaisuuden edistyä tässä prosessissa ja ryhdyimme luoviin ponnisteluihin edistysaskeleen laatimiseksi uudelleen. Tavoitteenamme oli lyhentää aikaa, jonka käytimme tarpeettomien tietojen dokumentointiin, kuten ”keuhkot ovat selkeät auskultaatiolle” kirjoittamiseen jokaisesta potilaasta, jotta voimme keskittää dokumentointiaikamme yksilöllisempään tietoon ja potilaiden keskusteluun. Halusimme myös sisällyttää samanaikaisesti laadun parantamistoimet indikaattoreihin, kuten syvän laskimotukoksen (DVT) estohoitoon, virtsakatetrin olemassaoloon, väijytystilaan ja ravitsemukseen. Tammikuussa 2004 otimme käyttöön mallin edistymisilmoituksen Sairaalalääketieteen palvelullemme Lee Memorial Health Systemsissä Lee Countyssa, FL, joka on muuttanut sitä, miten dokumentoimme lisääntyneen DVT-estohoidon ja tehostimme työtämme.

joidenkin kirjallisuuskatsausten jälkeen havaitsimme, että aloitteemme tueksi oli olemassa todisteita. Useiden tutkimusten tulokset viittaavat siihen, että laiminlyöntivirheiden ehkäisyyn keskittyvillä strategioilla on hyötyä suuntaviivojen noudattamisen parantamisessa (1,2,3). Huomasimme myös, että muistutukset ennaltaehkäisystä hoitopaikassa (tilanneemme edistymismuistio) olivat tärkeitä noudattamisen kannalta (2-5). Lisäksi Erään tutkimuksen tulokset viittasivat siihen, että asiakirjojen dokumentoinnin ja suositeltujen toimenpiteiden tilaamisen helpottaminen paransi ohjeiden noudattamista pienessä otoksessa, jossa oli mukana lääkäreitä (3).

template progress Noten luominen oli juuri alkanut. Tiesimme, että se vaatisi useita tarkistuksia. Siksi halusimme saada mallin hallintaan tarvitsematta sairaalan hyväksyntää. Tätä varten päätimme käyttää sairaalan tavallista tyhjää edistymisilmoitusta ja tulostaa mallin edistymisilmoitukseen tekstinkäsittelyasiakirjan ja lasertulostimen avulla. Pyysimme eri jäsenten ryhmän suunnitteluun ja tarvittavat tiedot mallin, ja tarkistimme edellisen mallin muistiinpanoja, joita oli käytetty (vaikka nämä luotiin avohoidossa ympäristöissä). Opimme, että 1-sivuinen malli oli tärkeä ryhmälle. Huomasimme myös, että hospitalistit tarvitsivat runsaasti tilaa subjektiivisen tiedon vapaaseen kirjoittamiseen sekä arviointiin ja keskusteluun. Pääsimme vihdoin hospitalistin mallin edistymisilmoitukseen.

jokaiselle hospitalistille lähetettiin sähköpostilla jäljennös mallista, joka oli helposti tulostettavissa jokaisella hoitopaikalla. Jokaiselle hoitopaikalle sijoitettiin valmiiksi painettu mallipohjainen edistymisilmoitus, jota tukihenkilöstömme ylläpitää. Hospitalistit voisivat myös olla edistymislapun henkilökohtaisella digitaalisella avustajallaan (PDA) ja tulostaa infrapunalasertulostimiin, joita löytyy koko laitoksestamme. Hospitalistimme eivät käyttäneet tätä vaihtoehtoa rutiininomaisesti.

kesti muutaman kuukauden, ennen kuin hospitalistit sopeutuivat käyttämään template progress notes-mallia. Alkuvaikeuksia olivat dokumentointitavat ja muistiinpanojen saatavuus hoitopaikalla. Dokumentointitavat vaihtuivat nopeasti mallipohjien käyttöön, kun hospitalistit osasivat arvostaa säästämäänsä aikaa. 1 vuoden täytäntöönpanon jälkeen meillä on 100% käyttöaste Lee Memorial Hospitalin (terveydenhuoltojärjestelmän lippulaivasairaala) hospitalistien keskuudessa. Järjestelmän pienemmissä sairaaloissa hyödyntäminen on edelleen pettymys, mikä todennäköisesti johtuu siitä, että hoitopaikoissa ei ole saatavilla mallia.

template progress Noten varhainen tukija oli Lee Memorial Health Systemsin Case Management-osaston johtaja Karen Harris Wise. Hän sanoi, ”mallin edistymismuistiot ovat suuria asianhallinnan näkökulmasta. Voimme helposti tunnistaa lääkärin, ja se antaa meille tarvittavat tiedot työmme.”Asianhallinta tuli pian pyytämään meitä sisällyttämään arvioidun vastuuvapauden päivämäärän edistymisilmoituksen alareunaan. Kun olemme sisällyttäneet arvioidun vastuuvapauden päivämäärän, hospitalistit tunsivat saaneensa vähemmän puheluita asianhallinnalta, ja tapausjohtajat pyysivät pian hospitalisteja, jotka eivät käytä mallin edistymisilmoitusta, tekemään niin, mikä parantaa käytön noudattamista.

toteutuessaan template progress Notesin saamat huomionosoitukset ja menestystarinat alkoivat virrata. Muut sairaalan ei-hospitalistiset lääkärit pitivät ideasta niin paljon, että loivat omansa. Paikallinen pulmonologi sanoi: ”edistymisilmoituksen malli on loistava idea. Se leikkaa pois aikaa tuhlaat dokumentointi rutiini kohteita ja antaa sinulle enemmän aikaa ja korostaa ajatuksia, jotka dokumentoit keskusteluosiossa.”Hänen ryhmänsä loi ja toteutti myöhemmin oman mallin EDISTYMISILMOITUKSEN erityisesti teho-osastopotilaille, perustuen meidän malliin.

edistymishuomautus lyhensi kunkin potilaan dokumentointiaikaa noin 42 sekunnilla. Tämä ei ehkä tunnu huomattavalta, mutta kerrottuna 18 potilaalla päivässä (meidän keskiarvomme), tämä vastasi yli 12 minuuttia joka päivä, yli tunnin joka viikko ja yli 60 tuntia vuodessa sairaalahoitajaa kohti.

noin 6 kuukauden kokemuksen ja onnistumisen jälkeen sairaala lähestyi meitä tehdäkseen standardoidun edistymisilmoituksen, jota koko henkilökunta voisi käyttää (kuva 1). He halusivat myös sisällyttää Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) laatuindikaattorit, kuten tupakoinnin lopettamisen dokumentointi ja rokotustilanne. Lähetimme lomakkeemme joitakin muutoksia, ja sairaala hyväksyi ja julkaisi sen virallisena edistymisilmoituksen malli. Kun JCAHO tarkasti sairaalan maaliskuussa 2005, se sai tunnustusta tästä laadun parantamisen työkalusta.

tämä malli luotiin ryhmämme panoksella aloitteeksi Sisätautien järjestelmälaajuisen edistymisilmoituksen laatimiseksi perustuen menestykseemme hospitalistiryhmämme kanssa. (Toistettu lmhs: n luvalla.)

DVT: n profylaksian (soveltuvin osin) dokumentointi oli yksi alkuperäinen motivaatiomme edistymisilmoitukselle. Mallin muistion yläosassa olevalla valintaruudulla hospitalistit joutuivat kohtaamaan tämän dokumentaation jokaisesta potilaasta. Vahvistimme myös DVT-estolääkitystä neljännesvuosittaisilla koulutustilaisuuksilla. Myös DVT-estolääkitysjoukkoa (kuva 2), jossa oli DVT-estolääkitysaiheita ja suosituksia, kannustettiin ja käytettiin tänä aikana. DVT-estohoidon noudattaminen ryhmässämme laski alle 50%: sta lähes 100%: iin sairaalan edistymisilmoituksen ensimmäisenä toteuttamisvuonna.

toinen mahdollinen hyöty voi olla coding compliance. Ennen toteutusta meillä oli merkittävä epäonnistumisprosentti Medicare-auditoinneissa. Epäilemme, että tämä määrä vähenee huomattavasti, kun malliin sisällytetään yksityiskohtaiset lääkärintarkastusasiakirjat, vaikka vahvistavia tietoja ei ole saatavilla.

kokemustemme perusteella hospitalist progress note-malli on lupaava työkalu aikatehokkuuden, koodauksen noudattamisen ja laadun parantamisen suhteen. Sähköisestä potilastiedosta tulee todennäköisesti pian laitoshoitodokumentaation standardi. Malline progress note voi toimia tehokkaana välineenä sillä välin ja voi jopa toimia perustana hospitalistien sähköisille malleille, koska sähköiset potilastiedot ovat usein mallipohjaisia.

1. McDonald CJ. Protokollapohjaiset muistutukset, hoidon laatu ja ihmisen täydellisyyden tavoittamattomuus. N Engl J Med. 1976;295: 1351-5.
2. Overhage JM, Tierney WM, Zhou X, McDonald CJ. Satunnaistettu ”corollary orders” – kokeilu laiminlyöntivirheiden estämiseksi. J Am Med Inform Assoc. 1997;4: 364-71.
3. Nilasena DS, Lincoln MJ. Tietokonepohjainen muistutusjärjestelmä paransi lääkäreiden diabeteksen ehkäisyohjeiden noudattamista. Proc 19th Annu Symp Comput Appl med Care. 1995:640-5.
4. Lobach DF, Hammond WE. Computer-assisted management protocol (CAMP) – ohjelman kehittäminen ja arviointi: diabetes mellituksen hoitosuositusten parempi noudattaminen. Proc 18th Annu Symp Comput Appl med Care. 1994:787-91.
5. Tierney WM, Hui SL, McDonald CJ. Viivästynyt palaute lääkärin toiminnasta vs. välittömät muistutukset ennaltaehkäisevän hoidon suorittamisesta. Vaikutukset lääkärin noudattamiseen. Lääkintähuolto. 1986;24:659-66.

Robert Hasty, DO, on Sisätautien apulaisprofessori ja hospitalisti Nova Southeastern University College of Osteopathic Medicinessä Fort Lauderdalessa, FL. Ennen akateemista uraansa, hän oli associate lead hospitalist Cogent Healthcare, Inc., Lee Memorial Health Systems, Lee County, FL. Tohtori Hastyyn voi ottaa yhteyttä numeroon tai 954-262-1473.