Contexte

L’athérosclérose se développe le plus souvent progressivement et lentement, à partir de l’enfance et jusqu’à l’âge adulte avec une vitesse et une sensibilité variables aux complications. Le premier changement structurel qui peut être détecté dans l’athérosclérose est une augmentation de l’IMT.
L’épaisseur de l’intima-média est un marqueur de risque athérosclérotique important. Cependant, cette augmentation n’est pas synonyme d’athérosclérose subclinique, mais y est liée. En effet, l’augmentation de l’IMT est également le résultat de processus non athérosclérotiques tels que l’hyperplasie des cellules musculaires lisses et l’hypertrophie fibrocellulaire conduisant à une hypertrophie médiale et à un remodelage artériel compensatoire. Par conséquent, ce processus peut être une réponse adaptative aux changements d’écoulement, de tension de la paroi ou de diamètre de la lumière.
L’épaississement uniforme progresse dans les segments artériels droits à mesure que le patient vieillit et que tous les facteurs de risque vasculaires connus accélèrent ce processus. Par conséquent, l’IMT est un marqueur de risque athérosclérotique important, mais ne peut pas être accepté comme facteur de risque et ne doit pas être soumis à un traitement. (1)

I – Ce qu’il faut évaluer et chez quels patients – Lignes directrices

Le dépistage des maladies artérielles multisite est important chez les adultes asymptomatiques à risque cardiovasculaire modéré, ainsi que chez les patients hypertendus. (2, 3) Le clinicien recherche des preuves de lésions organiques asymptomatiques, ce qui peut déterminer davantage le risque cardiovasculaire et conduire à la reclassification des patients à risque intermédiaire en catégories à risque faible ou élevé. (4-6)

A) Les lignes directrices européennes sur la prévention des maladies cardiovasculaires en pratique clinique: Tableau des SCORES (2012)

Oms: Sujets présentant un risque de maladie cardiovasculaire mortelle sur 10 ans compris entre 1% et 5%, c’est-à-dire ceux à risque cardiovasculaire modéré. Une grande proportion d’adultes d’âge moyen asymptomatiques appartiennent à cette catégorie.

Quoi: Pour une évaluation plus approfondie du risque cardiovasculaire, ces patients doivent être pris en compte pour une mesure IMT et / ou un dépistage des plaques athérosclérotiques par échographie de l’artère carotide. Classe d’indication IIa, niveau de preuve B.

B) Les lignes directrices de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) / Société européenne d’Hypertension (ESH) (2013) Tableau des SCORES

Oms: Personnes hypertendues à risque modéré.

Quoi: La mesure de l’IMT est conseillée dans la recherche de lésions des organes cibles; des lésions vasculaires asymptomatiques pourraient être détectées par échographie des artères carotides à la recherche d’une hypertrophie vasculaire ou d’une athérosclérose asymptomatique. Les dommages sont définis comme la présence d’IMT > 0,9 mm ou de plaque. Les autres marqueurs des lésions vasculaires asymptomatiques (organe cible) sont: pression du pouls ≥ 60 mmHg, vitesse de l’onde du pouls carotide-fémorale > 10 m / s et indice cheville-brachial < 0,9.

Pourquoi: Il existe des preuves que les lésions asymptomatiques des organes cibles prédisent la mort cardiovasculaire indépendamment du SCORE. Classe d’indication IIa, niveau de preuve B.

C) The American Society of Echocardiography (ASE) (2012); Score de risque de Framingham

Oms: Patients à risque intermédiaire: 6 à 20% de risque sur 10 ans d’infarctus du myocarde ou de décès par maladie coronarienne sans maladie coronarienne établie ou ses équivalents, les personnes ayant des antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire prématurée chez un parent au premier degré, les personnes de moins de 60 ans présentant des anomalies graves dans un seul facteur de risque qui autrement ne seraient pas candidates à la pharmacothérapie, et les femmes de moins de 60 ans présentant au moins deux facteurs de risque. (7)

Quoi: Échographie carotidienne utile pour affiner l’évaluation du risque de maladie cardiovasculaire.

D)Les lignes directrices de l’ACC / AHA sur l’évaluation du risque cardiovasculaire (2013)

L’échographie vasculaire (mesure IMT) n’est pas recommandée pour la mesure de routine en pratique clinique pour l’évaluation du risque d’un premier événement de maladie cardiovasculaire athérosclérotique. (8) Les études en série de l’IMT pour évaluer la progression ou la régression chez des patients individuels ne sont pas recommandées. (9)

II- Mesure de l’épaisseur de l’Intima-milieu

L’examen de la paroi carotidienne donne à chaque clinicien l’occasion d’évaluer les altérations subcliniques de la structure de la paroi qui précèdent et prédisent les événements cliniques cardiovasculaires futurs. L’échographie en mode B est une méthode non invasive, sûre, facile à réaliser, reproductible, sensible, relativement peu coûteuse et largement disponible pour la détection des premiers stades de l’athérosclérose et est acceptée comme l’une des meilleures méthodes d’évaluation de la structure de la paroi artérielle.
L’IMT est définie comme un motif à double ligne visualisé par echo 2D sur les deux parois de l’artère carotide commune (ACC) dans une vue longitudinale. Deux lignes parallèles (bords d’attaque de deux limites anatomiques) le forment: interfaces lumen-intima et media-adventitia – Fig. 1.

Figure 1. Définition de l’épaisseur de l’intima-média (IMT) – L’IMT est mesurée comme la distance entre les interfaces lumen-intima (ligne jaune) et media-adventitia (ligne rose).

Figure 2. Emplacement approprié pour la mesure IMT.

III – Défis et recommandations actuelles pour la mesure des IMT

L’un des principaux problèmes d’interprétation des résultats des IMT des essais cliniques réside dans les différences de méthodologie de mesure. Ces écarts peuvent concerner soit un ou plusieurs de ces paramètres : la définition précise du segment carotidien étudié, l’utilisation d’IMT moyenne ou maximale, la mesure d’IMT de paroi proche et lointaine ou seulement de paroi lointaine, l’insonorisation sous un angle unique ou différent, utilisant un suivi manuel ou un logiciel automatisé, incluant des plaques carotidiennes ou non et des mesures unidirectionnelles ou bilatérales. (10-12)
Pour éviter ce problème, des normes de mesure IMT ont été élaborées.

Type d’équipement

• Système en mode B haute résolution (l’imagerie en mode B est préférée à l’imagerie en mode M), équipé d’un transducteur à réseau linéaire > 7 MHz avec une compression minimale (<10:1) et une empreinte d’au moins 3 cm.

Paramètres de l’équipement

• Profondeur de mise au point (30-40 mm), fréquence d’images (> 15-25 Hz) et réglages de gain ajustés de manière optimale pour faciliter la détection des bords;
• Signal électrocardiographique clair à 3 fils;
• L’utilisation d’une fonction de zoom est déconseillée (la plupart des études portant sur l’IMT et les événements cardiovasculaires n’ont pas utilisé d’images zoomées).

Ce qu’il faut inclure dans l’observation

• Inclusion de la bifurcation carotidienne dans le plan image servant de repère pour fournir des mesures en série précises;
• Mesure IMT le long d’un segment de l’artère exempt de plaque athéroscléreuse avec des interfaces lumen-intima et media-adventitia clairement définies (Fig. 2);
• Un segment artériel droit de 10 mm de longueur est requis;
• IMT mesurée en trois exemplaires;
• La paroi la plus éloignée de l’artère carotide commune est préférée. (13)

Comment effectuer l’observation

• Segments de la paroi artérielle évalués longitudinalement et perpendiculairement au faisceau ultrasonore;
• La position de la sonde latérale (meilleure résolution pour l’acquisition d’images pour la mesure IMT) est préférée;
• L’insonorisation sous plusieurs angles n’est pas recommandée;
• La position horizontale de l’artère dans le secteur de l’image pour optimiser la visualisation de l’interface lumen-intima;
• Mesure de l’IMT à une distance d’au moins 5 mm au-dessous de l’extrémité distale de l’ACC (l’IMT peut également être mesurée au niveau de la bifurcation carotidienne et du bulbe de l’artère carotide interne, mais les valeurs doivent être données séparément).

Comment mesurer

• Mesure IMT automatique ou semi-automatique, en ligne ou hors ligne (le programme de détection semi-automatique des frontières permet au lecteur de modifier les frontières suivies si nécessaire);
• La mesure point à point de l’IMT n’est pas recommandée;
• Le diamètre de l’ACC (inter-adventitiel et intraluminal) doit également être mesuré (il est en corrélation significative avec la TMI);
• La TMI mesurée à la fin de la diastole (onde R).

Traitement des données

• Valeurs IMT moyennées;
• Les valeurs IMT moyennes sont préférées (plus reproductibles que les valeurs maximales; l’IMT maximale peut refléter des stades plus avancés avec un épaississement focal ou une plaque, ou représenter une erreur d’échantillonnage);
• reproductibilité accrue de la mesure IMT lorsque les valeurs du CCA droit et gauche sont combinées (14); la plupart des points de données pour des valeurs plus élevées sur le côté gauche. (15)

Maintenance de l’équipement

• US phantom doit être utilisé tous les six mois ou tous les ans et après tout changement de système pour déterminer la précision et la résolution axiale et latérale du transducteur;
• Stockage des images numériques directement sur un support numérique à partir du système à ultrasons.

IV– Valeurs normales par rapport aux valeurs anormales

Les valeurs de TMI normales et les plages de référence dépendent de l’âge et du sexe – il y a une augmentation constante significative de la TMI avec l’âge dans tous les segments carotidiens (16-18) et des valeurs de TMI significativement plus élevées chez les hommes que chez les femmes – Tableau 1.

Tableau 1. Valeurs normales de l’IMT – valeurs médianes (P50), 25e et 75e percentile (P) de l’IMT pour les hommes et les femmes de différentes catégories d’âge, séparément pour le CCA droit (A) et gauche (B). (1)

A droite

Âge	P25	P50	P75
Hommes < 30	0,39	0,43	0,48
Hommes 31-40	0,42	0,46	0,50
Hommes 41-50	0.46	0.50	0.57
Men >50	0.46	0.52	0.62
Women <30	0.39	0.40	0.43
Women 31-40	0.42	0.45	0.49
Women 41-50	0.44	0.48	0.53
Women >50	0.50	0.54	0.59

B left

Age	P25	P50	P75
Men <30	0.42	0.44	0.49
Men 31-40	0.44	0.47	0.57
Men 41-50	0.50	0.55	0.61
Men >50	0.53	0.61	0.70
Women <30	0.30	0.44	0.47
Women 31-40	0.44	0.47	0.51
Women 41-50	0.46	0.51	0.57
Women >50	0.52	0.59	0.64

Which IMT values should be considered as abnormal, however, is a controversial topic. La relation entre la TMI et le risque cardiovasculaire est continue, et la dichotomie de ce paramètre (c’est-à-dire la détermination d’une valeur seuil de TMI) serait incorrecte. Néanmoins, il convient de noter que dans les dernières directives sur l’hypertension ESH / ESC (2013), l’IMT carotidien > 0,9 mm a été reconfirmé comme marqueur de lésions organiques asymptomatiques, bien qu’il ait été prouvé que chez les patients d’âge moyen et âgés, les valeurs seuils indiquant un risque cardiovasculaire élevé sont plus élevées. (19,20)
Le groupe de travail de l’American Society of Echography (ASE) recommande que l’IMT ≥ 75e centile soit considéré comme élevé et indique un risque cardiovasculaire accru. Les valeurs du 25e au 75e centile sont considérées comme moyennes et indiquent un risque cardiovasculaire inchangé. Les valeurs ≤ 25e centile sont considérées comme faibles et indiquent un risque cardiovasculaire inférieur au risque attendu.
Il existe également des suggestions de seuils plus prudentes: les valeurs IMT ≥ 97,5 perc centile ajustées selon l’âge doivent être définies comme anormales (et prédictives d’un risque vasculaire accru). La raison en est que dans une vaste étude transversale, l’association de l’ACC-IMT avec le risque vasculaire s’est avérée présente uniquement pour les valeurs se situant dans le quintile le plus élevé des valeurs de la population.

Conclusions

L’épaisseur de l’intima-milieu est acceptée comme marqueur de l’athérosclérose subclinique et le dépistage de l’IMT peut aider le clinicien à reclasser une proportion substantielle de patients à risque cardiovasculaire intermédiaire dans une catégorie à risque inférieur ou supérieur. Cependant, afin de mettre en œuvre le dépistage IMT dans notre pratique quotidienne, nous devons connaître les normes de mesure, telles qu’elles sont décrites ici.