Résumé
Les abcès rétropharyngés sont rares chez l’adulte. Ils surviennent principalement chez les patients immunodéprimés ou en tant que complication de corps étranger. Nous rapportons 5 cas d’abcès rétropharyngé collectés dans le Service ORL du CHU Mohammed VI de Marrakech, sur une période de deux ans (décembre 2008 à décembre 2009). Un traumatisme local par ingestion de corps étranger était l’étiologie chez quatre patients. Les symptômes présentés, pour tous les patients, étaient de la fièvre, de l’odynophagie, du torticolis et du trismus, et l’examen clinique a montré un renflement de la paroi postérieure de l’oropharynx. La radiographie du rachis cervical a montré un épaississement prévertébral dans tous les cas, cet épaississement était associé à un aspect de lyse vertébrale de la quatrième vertèbre cervicale dans un cas. Une tomodensitométrie a été réalisée dans tous nos cas et a montré des caractéristiques d’abcès rétropharyngé associées, dans un cas, à une spondylodiscite. L’évaluation biologique a révélé un cas de diabète. La réaction intradermique à la tuberculine était clairement positive dans un cas. La ponction d’abcès endobuccal a été pratiquée dans 4 cas; un seul organisme a été identifié par culture: le traitement par Staphylococcus aureus était basé sur des antibiotiques triple intraveineux et un traitement anti-Koch (dans un cas), et le drainage chirurgical sous anesthésie générale a également été effectué dans le cas du patient diabétique nécessitant également la correction de l’hyperglycémie en unité de soins intensifs. Le résultat a été bon chez tous nos patients. Le diagnostic d’abcès rétropharyngé peut être difficile et il faut rechercher une comorbidité; une étiologie de la tuberculose doit être envisagée dans les pays à forte prévalence. La prise en charge de ces cas repose sur des antibiotiques et un drainage chirurgical.
1. INTRODUCTION
Un abcès rétropharyngé est une infection dans l’un des espaces profonds du cou. Chez l’adulte, les abcès rétropharyngés sont rares chez l’adulte et peuvent survenir à la suite d’un traumatisme local, tel que l’ingestion de corps étranger (arête de poisson) ou des procédures instrumentales (laryngoscopie, intubation endotrachéale, placement de la sonde d’alimentation, etc.), ou dans le contexte particulier d’une maladie associée. Ces abcès sont plus fréquents chez les enfants en raison de l’abondance des ganglions lymphatiques rétropharyngés. Les abcès rétropharyngés nécessitent un diagnostic rapide et une prise en charge précoce, ce qui implique souvent un drainage chirurgical pour obtenir les meilleurs résultats. Cependant, le moment approprié pour subir une intervention chirurgicale est toujours controversé. La présente étude passe en revue, à travers cinq cas d’étiologie différente, notre expérience dans la prise en charge de ces abcès.
2. MATÉRIAUX ET MÉTHODES
Les dossiers cliniques de cinq cas consécutifs admis au Service ORL du Chu de Marrakech avec un diagnostic d’abcès rétropharyngés entre décembre 2007 et décembre 2010 ont été révisés rétrospectivement.
Les abcès péritonillaires ont été exclus. Des facteurs tels que le sexe, l’âge, l’étiologie suspectée, les symptômes cliniques, les résultats physiques, les tests sanguins, les résultats des études d’imagerie, le traitement, les résultats cliniques et les complications ont été analysés.
3. RÉSULTATS
La tranche d’âge des cinq cas se situait entre 18 mois et 72 ans (3 hommes et 2 femmes). L’ingestion de corps étrangers a été identifiée dans quatre cas : 3 cas d’arêtes de poisson et un cas d’os de poulet (tableau 1). Tous nos patients présentaient une odynophagie, un torticolis, un trismus et une pyrexie. L’examen clinique a montré un renflement de la paroi postérieure de l’oropharynx chez quatre patients (Figure 1) et une douleur à la palpation de la colonne vertébrale transversale de la quatrième vertèbre cervicale chez un patient. L’examen neurologique était normal chez tous nos patients. La radiographie du rachis cervical a montré un épaississement prévertébral dans tous nos cas (Figure 2), cet épaississement était associé à un degré de lyse vertébrale de la quatrième vertèbre cervicale dans un cas. La tomodensitométrie cervicale a montré un abcès rétropharyngé isolé dans quatre cas (Figures 3 et 4) et dans l’autre cas un degré de spondylodiscite, évocateur de la maladie de Pott (Figure 5). L’évaluation biologique a révélé un diabète de type 2 dans un cas et une augmentation du nombre de globules blancs dans tous les cas. Le test à la tuberculine était clairement positif dans un cas.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Bulging of the posterior wall of the oropharynx.
Épaississement prévertébral lors de la radiographie du rachis cervical.
CT (vue sagittale) montrant la collection rétropharyngée.
CT (vue transversale) montrant la collection rétropharyngée.
Aspect de la spondylodiscite de la quatrième vertèbre cervicale.
Une ponction intra-orale, sous anesthésie locale, a été pratiquée dans 3 cas. Dans les deux autres cas, le drainage chirurgical, sous anesthésie générale, a été effectué par voie orale (tableau 2). Un seul organisme a été identifié par culture : Staphylococcus aureus (qui était sensible à notre traitement antibiotique primaire).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Lors de l’admission, nous avons commencé, dans les quatre cas de traumatisme à corps étranger, une antibiothérapie intraveineuse: Co-amoxiclav, Gentamicine et Métronidazole, passant à l’administration orale après 48 heures d’apyrexie (après 8 jours en moyenne). La durée totale des antibiotiques était de 14 jours en moyenne (à l’exception du cas d’origine tuberculeuse).
Aucun patient n’a eu besoin de sécuriser les voies respiratoires en raison d’une détresse respiratoire. Dans le cas d’un diagnostic d’abcès rétropharyngé compliquant la maladie de Pott, les antibiotiques ont été retenus et le traitement anti-Koch a été commencé (2 mois de Rifampicine, d’Isoniazide et de Pyrazinamide suivis de 7 mois de Rifampicine et d’Isoniazide) après drainage chirurgical.
Le drainage chirurgical sous anesthésie générale a également été réalisé dans le cas du patient diabétique qui nécessitait également la correction de l’hyperglycémie en unité de soins intensifs.
La durée du séjour à l’hôpital variait entre 6 et 15 jours avec une moyenne de 9 jours. Chaque patient a été suivi pendant six mois, sans preuve de récidive. La tomodensitométrie cervicale (après six mois) a montré une résolution de la collection rétropharyngée (Figure 6); cependant, dans un cas, il y a eu un remodelage de la 4ème vertèbre (cas d’origine tuberculeuse; Figure 7).
(a)
(b)
(a)
(b)
Disappearance of the retropharyngeal collection after treatment.
(a)
(b)
(a)
(b)
Persisting images of bone remodeling after treatment.
4. DISCUSSION
Retropharyngeal abscesses are deep neck space infections that can pose an immediate life-threatening emergency, with potential for airway compromise and other catastrophic complications . L’espace rétropharyngé est postérieur au pharynx, lié par le fascia buccopharyngé en avant, le fascia prévertébral en arrière et les gaines carotides latéralement. Il s’étend au-dessus de la base du crâne et au-dessous du médiastin.
Les abcès dans cet espace peuvent être causés par de nombreux organismes tels que des organismes aérobies (Streptocoques bêta-hémolytiques et Staphylococcus aureus), des organismes anaérobies (espèces de Bacteroides et de Veillonella) ou des organismes à Gram négatif (Haemophilus parainfluenzae et Bartonella henselae); dans nos données, nous avons isolé un organisme: Staphylococcus aureus.
Le taux de mortalité élevé associé aux abcès rétropharyngés est dû à son association avec une obstruction des voies respiratoires, une médiastinite, une pneumonie par aspiration, un abcès épidural, une thrombose veineuse jugulaire, une fasciite nécrosante, une septicémie et une érosion de l’artère carotide. Dans une étude portant sur 234 adultes atteints d’infections du cou dans l’espace profond en Allemagne, le taux de mortalité était de 2,6%. La cause du décès était principalement une septicémie avec échec multiorganique. Contrairement aux enfants, les abcès des adultes dus à une infection nasale ou pharyngée sont rares et sont généralement secondaires à un traumatisme, à des corps étrangers ou à une complication d’infections dentaires, et, dans notre étude, l’étiologie principale était l’ingestion d’arêtes de poisson (3 cas).
L’abcès rétropharyngé est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes, avec une prépondérance masculine généralement rapportée de 53 à 55%. Les principaux symptômes chez l’adulte sont les maux de gorge, la fièvre, la dysphagie, l’odynophagie, les douleurs au cou et la dyspnée. Les patients présentant des abcès rétropharyngés peuvent présenter des signes d’obstruction des voies respiratoires, mais souvent ils ne le font pas. La présentation physique la plus fréquente est l’œdème pharyngé postérieur (37%), la rigidité nucale, l’adénopathie cervicale, la bave et le stridor.
Le diagnostic clinique d’abcès rétropharyngé peut être difficile; les symptômes cliniques sont variables et non spécifiques. Les signes d’infection peuvent faire défaut dans certaines situations de suppression immunitaire telles que le diabète; cependant, dans notre étude, le patient diabétique était fébrile et présentait un trismus avec renflement de la paroi pharyngée.
La tomodensitométrie contribue grandement au diagnostic, mais elle a des limites pour différencier l’abcès de la cellulite de l’espace rétropharyngé. La radiographie simple en vue latérale est très spécifique lorsqu’elle montre de l’air dans l’espace rétropharyngé. La réalisation d’examens radiologiques ne doit pas retarder les soins et tout abcès rétropharyngé suspecté doit se voir prescrire des antibiotiques (qui peuvent être modifiés ultérieurement).
Des cas d’abcès rétropharyngé tuberculeux ont déjà été rapportés et, dans notre série, nous avons vu un cas d’abcès rétropharyngé secondaire à la maladie de Pott, traité avec succès avec la thérapie anti-Koch.
Selon Lübben et al. , la tuberculose de la colonne cervicale avec un abcès rétropharyngé froid est extrêmement rare, et elle doit être suspectée chez une personne qui présente une lésion destructrice de la vertèbre et une masse rétropharyngée. Dans notre étude, le diagnostic d’abcès rétropharyngé tuberculeux a été posé avant les arguments cliniques et radiologiques (image de spondylodiscite) ainsi que la positivité du test tuberculinique.
En cas d’abcès rétropharyngés tuberculeux avec complications neurologiques, la récupération se produit chez presque tous les patients après un drainage rapide et un traitement antituberculeux. Le traitement d’un abcès rétropharyngé tuberculeux par des médicaments seuls est dangereux même en l’absence de myélopathie. Bien qu’il n’y ait pas de consensus dans la littérature concernant la prise en charge conservatrice ou chirurgicale de la tuberculose spinale, certains auteurs suggèrent que la chirurgie devrait être réservée aux cas où le diagnostic est douteux et où il existe un déficit neural initial grave ou progressif avec / sans détresse respiratoire en présence d’une compression mécanique documentée et d’une instabilité dynamique documentée après un traitement conservateur.
Dans les abcès rétropharyngés non spécifiques, l’antibiothérapie (généralement des antibiotiques triples par voie intraveineuse: Co-amoxiclav, Aminoglycoside et Imidazole) seul peut être insuffisant, et la plupart des auteurs recommandent de le combiner avec un drainage chirurgical de la collection.
Le moment idéal pour faire le drainage est contesté. Certains suggèrent une injection locale d’antibiotiques en même temps qu’un drainage chirurgical. Dans notre étude, l’utilisation du drainage chirurgical n’était nécessaire que dans deux cas (cas de diabète et de tuberculose); dans d’autres cas, la ponction de l’abcès et les antibiotiques étaient respectivement suffisants pour contrôler la collecte et obtenir un résultat favorable. Le traitement de la comorbidité est crucial, ce qui dans notre étude a nécessité une insulinothérapie dans le cadre du soutien de l’unité de soins intensifs dans le cas du patient diabétique.
5. CONCLUSION
Les abcès rétropharyngés sont rares chez l’adulte et constituent une urgence grave. Le diagnostic est basé sur les images cliniques et radiologiques, et les comorbidités doivent être appréciées. La prise en charge de ces situations repose sur des antibiotiques et un drainage chirurgical.