Image: « 121306-F-FD024-008 » par PACAF. Licence: CC PAR 2.0

Définition de l’abdomen aigu

L’abdomen aigu est un complexe symptomatique

L’abdomen aigu n’est pas une entité pathologique unique, mais un terme générique désignant un certain nombre de symptômes souvent vagues constituant une affection abdominale potentiellement mortelle nécessitant des soins médicaux urgents. Les symptômes peuvent avoir une étiologie abdominale et extra-abdominale.

Le terme « abdomen aigu » est utilisé pour décrire l’état d’un patient jusqu’à ce qu’un mécanisme étiologique final et un diagnostic puissent être établis, et il s’agit toujours d’un événement d’urgence. L’expression « abdomen aigu » doit donc être soigneusement sélectionnée dans un contexte clinique.

Symptômes clés de l’abdomen aigu

La douleur abdominale est la plainte la plus importante et la plus fréquente chez les patients présentant un abdomen aigu en situation d’urgence. La douleur est d’apparition aiguë, souvent très sévère et non traumatique.

Les plaintes suivantes font également partie d’un complexe symptomatique aigu de l’abdomen et sont considérées comme des symptômes clés:

• Nausées, vomissements
• Constipation
• Symptômes de choc (dyspnée, oligurie, anurie, vertiges et palpitations)
• Mauvaise santé générale
• Saignements (hématémèse, méléna, etc.)

Chez les patients très jeunes et âgés, ainsi que chez les femmes enceintes, l’abdomen aigu peut présenter des douleurs abdominales diffuses. Des symptômes atypiques moins spécifiques à la pathologie sous-jacente tels que ballonnements abdominaux, brûlures d’estomac, gêne abdominale, somnolence et mauvaise santé générale peuvent retarder le diagnostic et le traitement. Ce retard peut entraîner une augmentation des complications et une morbidité et une mortalité plus élevées.

Étiologie de l’abdomen aigu

Causes de l’abdomen aigu

Les causes de l’abdomen aigu sont largement classées en:

1. Douleurs abdominales localisées
2. Conditions cliniques diffuses, telles que inflammation, infection, obstruction mécanique et troubles circulatoires
3. Maladies extra-abdominales

Remarque: Les causes les plus importantes de la maladie sont l’abdomen aigu comprend une inflammation ou une perforation des organes intrapéritonéaux (par exemple, l’appendice, les voies biliaires et l’estomac), une obstruction intestinale (iléus) et une circulation viscérale anormale.

Les causes les plus fréquentes d’un abdomen aigu doivent toujours être exclues en premier. Certaines entités extra-abdominales peuvent imiter un abdomen aigu, telles qu’un infarctus du myocarde, une pneumonie au lobe inférieur et une torsion testiculaire / ovarienne. Il est judicieux de procéder à une observation et à un examen ciblés des différents systèmes d’organes pour établir un diagnostic précis.

Diagnostic de l’abdomen aigu

Diagnostic clinique

L’abdomen aigu est une urgence justifiant une évaluation urgente. Plusieurs complexes pathologiques possibles, qui peuvent être essentiels au diagnostic, nécessitent un traitement causal rapide pour le patient. L’évaluation de la qualité du diagnostic initial est essentielle avant de procéder aux premières étapes du traitement, et elle diffère d’un cas à l’autre et dépend de multiples facteurs.

• L’instabilité hémodynamique, telle qu’une diminution inexpliquée de la pression artérielle, indique des complications hémorragiques justifiant une intervention chirurgicale immédiate.
• Les signes péritonéaux locaux ou diffus sont une mesure de la progression des symptômes.
• Stabilité clinique ou détérioration rapide

Antécédents

Les antécédents du patient sont indispensables et essentiels à l’étiologie sous-jacente de l’abdomen aigu. Il est important de déterminer l’origine de la douleur et sa localisation actuelle afin d’analyser les effets sur l’organe primaire. Par exemple, la douleur dans l’appendicite aiguë commence dans la région périumbilicale et est ensuite généralement transférée.

Type de douleur

• La douleur viscérale est relativement difficile à identifier. C’est une douleur sourde et pressante qui irradie souvent vers d’autres régions du corps. Les symptômes non spécifiques peuvent inclure des vomissements, des sueurs et une hypotension, par exemple en raison d’une perforation de l’ulcère gastrique ou d’une inflammation.
• La douleur colique est une douleur viscérale d’intensité croissante et décroissante, en particulier chez les patients extrêmement instables, par exemple ceux souffrant de calculs biliaires, de calculs rénaux ou d’iléus.
• La douleur somatique est relativement facile à localiser, bien qu’elle soit de plus en plus diffuse en cas d’irritation péritonéale avancée. La douleur peut être décrite comme une piqûre au coup de couteau, souvent associée à des symptômes végétatifs légers ou inexistants, par exemple une appendicite.

Âge du patient: Le diagnostic de certains complexes pathologiques peut être évalué en fonction de l’âge du patient. Alors que l’invagination et la torsion testiculaire sont relativement fréquentes chez les patients plus jeunes, les perforations du tractus gastro-intestinal ou les tumeurs sont plus fréquentes chez les adultes. Ces connaissances permettent également un diagnostic clinique plus ciblé.

Antécédents médicaux du patient: Les antécédents médicaux du patient sont très importants. La présence d’indications chirurgicales peut indiquer la nécessité d’anticoagulants tels que la warfarine.

Examen physique

L’examen clinique d’un patient présentant un abdomen aigu nécessite:

• 

  Image: Palpation de l’abdomen. Par Pöllö, Licence: CC BY 3.0

  Inspection pour des blessures ou des hématomes, des hernies, d’autres défauts de la paroi abdominale ou une décoloration de la peau (pancréatite)

• Auscultation avant l’examen manuel pour prévenir le bruit intestinal: L’auscultation des sons intestinaux doit être utilisée pour déterminer les bruits intestinaux présents, ainsi que la qualité du bruit et l’absence de bruits peuvent indiquer un iléus paralytique.
• Palpation pour la détection de la rigidité musculaire, de la protection musculaire, des signes péritonéaux (sensibilité au rebond), de la sensibilité et de l’ascite
• Percussion pour la détection de l’ascite et du liquide abdominal.
• Examen rectal numérique pour des affections telles que des tumeurs palpables et du sang

Tests de laboratoire

Les tests de laboratoire dépendent du diagnostic suspecté en fonction des antécédents médicaux du patient, de l’examen physique et de l’état clinique. Les paramètres de laboratoire suivants sont couramment testés en situation d’urgence :

• Numération globulaire complète (leucocytes, hémoglobine, hématocrite et plaquettes)
• Paramètres inflammatoires (p. ex., C-reactive protein (CRP), creatine kinase)
• Blood group type and cross-matching
• Serum amylase and/or lipase (increases in pancreatitis)
• Liver function tests (elevation in gallbladder inflammation)
• Lactate (increase in mesenteric ischemia, shock)
• Electrolytes
• Glucose
• Urine sediment (leukocytes/blood suggesting possible kidney stones or ureteral calculi)
• Test de grossesse urinaire chez toutes les femmes en âge de procréer

Imagerie

Une technique d’imagerie diagnostique doit être basée sur des antécédents et un examen physique.

L’échographie de l’abdomen

L’échographie de l’abdomen est une procédure rapide et la plus rentable utilisée comme investigation de première ligne pour identifier la pathologie de la vésicule biliaire, l’anévrisme de l’aorte abdominale et les fluides libres tels que le sang, l’ascite et le contenu des organes creux rompus dans l’abdomen.

Des lésions des organes parenchymateux, un élargissement ou une perforation des vaisseaux (aorte abdominale, uretère ou voies biliaires) peuvent également être détectés. Dans l’iléus paralytique, un sonogramme a souvent une mauvaise résolution en raison de la superposition des signaux aériens.

Radiographies de la poitrine et de l’abdomen

Image:
Pneumopéritoine sur radiographie thoracique. Par Clinical_Cases, Licence : CC BY-SA 2.5

n la radiographie thoracique verticale peut être utilisée pour identifier l’air libre dans l’abdomen à la suite de la perforation des organes creux et est visible sous la forme d’un croissant d’air sous-diaphragmatique (pneumopéritoine). Il est également utilisé pour détecter des anomalies thoraciques telles que la pneumonie, qui se présente parfois comme un abdomen aigu.

Une radiographie abdominale simple en position latérale gauche peut révéler une inclusion d’air entre le foie et le flanc en cas de pneumopéritoine.

En outre, l’obstruction intestinale (iléus) peut être visualisée en fonction de l’augmentation des niveaux de liquide dans le petit et le gros intestin, ou des boucles intestinales dilatées en cas de volvulus, sur des vues verticales et plates.

Image: Une radiographie verticale démontrant une obstruction de l’intestin grêle (notez plusieurs niveaux de liquide d’air). Par James Heilman, MD, Licence: CC BY-SA 3.0

tomodensitométrie de l’abdomen

Une tomodensitométrie est l’étalon-or pour le diagnostic de l’abdomen aigu s’il existe une suspicion justifiable d’inflammation aiguë des structures intra-abdominales (par exemple, pancréatite et diverticulite). Il est également indiqué dans les cas où les résultats de l’échographie sont moins significatifs, par exemple chez les patients obèses, en présence de signaux aériens superposés ou de blessures importantes. Les avantages d’un scanner comprennent un temps d’investigation plus court et une résolution d’image satisfaisante.

Laparoscopie diagnostique

Chez certains patients, une laparoscopie diagnostique est parfois envisagée lorsque le diagnostic ne peut être établi par des antécédents, un examen ou des tests diagnostiques pertinents.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l’abdomen aigu est souvent effectué en fonction de la localisation de la douleur dans les quadrants abdominaux et d’autres caractéristiques de la douleur. Les organes abdominaux produisent des symptômes en fonction de leur emplacement, par ex., les maladies du foie et de la vésicule biliaire déclenchent souvent des douleurs dans le quadrant supérieur droit, tandis que les maladies rénales provoquent des douleurs dans les régions lombaires et des maladies de la rate dans le quadrant supérieur gauche.

L’étape suivante consiste à évaluer les maladies des organes en fonction du modèle de plaintes. Les diagnostics différentiels les plus importants sont énumérés ci-dessous.

Image: Coupe axiale au niveau des reins montrant des structures anatomiques et des relations détaillées.

Traitement de l’abdomen aigu

• Étant donné que l’abdomen aigu est une urgence médicale, les signes vitaux et les voies respiratoires du patient (A), la respiration (B) et la circulation (C) devraient être initialement évaluées et gérées en conséquence.
• Une ligne intraveineuse doit être établie suivie d’une transfusion immédiate, sauf contre-indication.
• Les patients ne reçoivent initialement rien par voie orale (NPO).
• L’acétaminophène intraveineux est le premier choix. D’autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et analgésiques narcotiques peuvent être administrés en fonction de la gravité de la douleur.

Mesures conservatrices ou opératoires

Le traitement défini de l’abdomen aigu est basé sur l’étiologie sous-jacente et est conservateur ou opératoire selon le diagnostic (par exemple, appendicectomie et cholécystectomie pour l’appendicite et la cholécystite, respectivement). Si une pathologie abdominale indique une péritonite secondaire, un traitement antibiotique est nécessaire. Il est important de ne pas prescrire principalement de la céphalosporine dans ce cas. Les céphalosporines ne sont pas efficaces contre les entérocoques et ne sont donc pas recommandées contre un certain nombre de bactéries courantes qui causent un abdomen aigu.

Remarque: Les céphalosporines ne sont pas indiquées comme traitement initial de la péritonite en raison de leur efficacité réduite contre les entérocoques.

Progression de la maladie et pronostic de l’abdomen aigu

L’évolution et le pronostic de l’abdomen aigu dépendent fortement des facteurs de causalité, car l’abdomen aigu n’est qu’un diagnostic fonctionnel jusqu’à ce qu’un diagnostic final soit établi.

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