La schizophrénie est une maladie dévastatrice qui survient au début de l’âge adulte et qui persiste. La maladie affecte tous les aspects de la cognition, de l’émotion, de la perception et du comportement d’une manière qui a un impact sur l’individu atteint par la maladie, sa famille et la société. La schizophrénie est une maladie mondiale qui touche 1% de la population mondiale. Aux États-Unis, on estime que 3 millions d’hommes et de femmes (en nombre égal) souffrent de schizophrénie et, malheureusement, seulement la moitié reçoivent un traitement. Malgré son nombre relativement faible, l’impact économique est important. L’histoire a offert de nombreuses explications à la genèse de la schizophrénie; les recherches actuelles suggèrent qu’il s’agit d’une maladie multifactorielle basée sur la génétique, les susceptibilités et l’environnement. Le diagnostic se fait uniquement sur l’information clinique; il n’y a pas de tests de laboratoire ou d’études d’imagerie qui confirment le diagnostic. Près de 6% des personnes atteintes de maladie mentale grave, y compris la schizophrénie, sont sans abri – environ 200 000 Américains.

Diagnostic

Le Manuel Diagnostique et statistique IV-TR établit les critères cliniques de la schizophrénie, avec les informations les plus importantes concernant le critère A. Deux signes et symptômes ou plus du critère A doivent être présents pendant une période significative au cours d’une période de 1 mois (ou moins s’ils sont traités avec succès): (1) délires, (2) hallucinations, (3) discours désorganisé, par exemple déraillement fréquent ou incohérence, (4) comportement grossièrement désorganisé ou catatonique, ou (5) symptômes négatifs, c’est-à-dire aplatissement affectif, alogie ou aversion. Un seul critère Un symptôme est requis si les délires sont bizarres ou les hallucinations consistent en un commentaire d’une seule voix sur le comportement ou la pensée de la personne, ou deux voix ou plus conversant l’une avec l’autre.

Bien que ce ne soit pas nécessairement à des fins diagnostiques, les hallucinations et les délires sont les plus associés à la schizophrénie. Les hallucinations sont des perturbations des perceptions sensorielles non basées sur la réalité. Ils se produisent dans n’importe quelle modalité sensorielle, mais la plupart sont auditifs. Les hallucinations visuelles peuvent également être courantes. Lorsque des hallucinations tactiles, gustatives ou olfactives sont observées, les cliniciens devraient envisager d’étudier une étiologie organique. Les illusions sont des croyances fixes et fausses.

Les signes négatifs ou la parole et le comportement désorganisés sont apparents au clinicien examinateur, alors que les délires et les hallucinations sont des phénomènes internes qui ne peuvent être découverts qu’en demandant. Parfois, les patients répondent à des stimuli internes en regardant autour de la pièce lorsque personne n’est présent, en discutant seuls ou en se comportant ou en interagissant comme si quelqu’un ou quelque chose d’autre était présent. Les cliniciens qui observent ces comportements confirment leur suspicion clinique par une enquête de suivi. Les étudiants en médecine et les résidents apprennent que la clé pour établir un rapport est l’empathie avec les patients. Mais comment une personne établit-elle un rapport avec quelqu’un dont le discours est incompréhensible, qui évite le contact visuel et qui ne bouge pas ou ne peut pas bouger? Il est facile de voir comment ces patients sont rapidement étiquetés comme « difficiles » ou « fous », euphémismes pour sans importance. Pourtant, ce sont quelques-uns de nos patients les plus malades.

Les données historiques et collatérales sont essentielles au diagnostic. Il est important de confirmer que les symptômes représentent la schizophrénie, car toute psychose n’est pas une schizophrénie. Les personnes atteintes de plusieurs autres maladies mentales majeures, y compris la dépression majeure et le trouble bipolaire, peuvent présenter des symptômes similaires à ceux de la schizophrénie. Chez ces personnes, cependant, les symptômes d’humeur de la dépression ou de la manie sont plus importants. Plusieurs classes de substances, y compris les hallucinogènes, les amphétamines et les stimulants, peuvent provoquer des syndromes d’intoxication imitant la schizophrénie, mais la durée des symptômes doit être limitée par la pharmacologie du médicament.

Traitement

Le traitement de la schizophrénie est fondamentalement similaire au traitement d’autres maladies chroniques. La présence de symptômes à vie et la détérioration de l’évolution nécessitent un entretien ainsi qu’un traitement symptomatique des exacerbations. Dans la plupart des cas, la collaboration avec un psychiatre est nécessaire. Il existe un certain nombre d’options pharmacologiques disponibles pour le traitement des symptômes psychotiques – généralement classés comme antipsychotiques de première génération (FGA) ou typiques et antipsychotiques de deuxième génération (SGA) ou atypiques. Les deux types bloquent les récepteurs de la dopamine, bien que les rapports relatifs ou les cibles des récepteurs puissent être différents. Plusieurs études ont démontré l’efficacité de tous ces médicaments. Les mêmes données démontrent que les AGG ne sont pas nécessairement meilleures que les AGG; mais ce sont des médicaments supplémentaires dans un arsenal de traitements en constante expansion. Le choix du médicament doit être guidé par les antécédents d’effets positifs chez le patient, les effets secondaires et le choix individuel. Une discussion risque-bénéfice doit être menée avec le patient, car tous les médicaments comportent des risques.

Les FGAs (par ex., halopéridol, chlorpromazine, perphénazine) imposent des risques plus élevés d’effets secondaires extra-pyramidaux (EPS) – dyskinésie, akathisie ou mouvements de type parkinsonien — associés à des quantités croissantes de blocage de la dopamine. Les effets secondaires doivent être mis en balance avec le bénéfice clinique. L’EPS peut être géré avec une réduction de dose, une modification des antipsychotiques ou des médicaments anticholinergiques. La dyskinésie tardive (TD) est un effet secondaire grave caractérisé par l’apparition tardive (tardive) de mouvements chorégraphoathétoïdes irréguliers et involontaires du visage, du tronc ou des extrémités. Le risque de développer une TD est d’environ 3 à 5% par an d’exposition aux FGAs et le traitement est difficile après l’apparition, il doit donc être pris en compte dans les calculs risques-avantages au début du traitement.

Les AGS (par exemple, rispéridone, olanzapine, quétiapine, ziprasidone, aripiprazole, clozapine) présentent un risque moindre d’EPS et ne devraient pas aggraver les symptômes négatifs de la schizophrénie. Ces médicaments sont efficaces pour les symptômes psychotiques avec moins de risques d’EPS et de TD. Mais les risques de développer un syndrome métabolique, une hypertension, une dyslipidémie ou une intolérance au glucose sont importants. Le syndrome malin des neuroleptiques, caractérisé par de la fièvre, de la rigidité, de la confusion et de l’instabilité autonome, est un effet secondaire potentiellement mortel de tous les médicaments antipsychotiques. Il s’agit d’une urgence médicale qui nécessite des soins de soutien, l’arrêt des antipsychotiques et éventuellement d’autres interventions. Encore une fois, un examen attentif des risques et des avantages est essentiel au choix du traitement.

L’intervention pharmacologique n’est qu’une facette du traitement. Bien qu’il soit difficile à accomplir pendant les stades aigus de la maladie, l’éducation et la compréhension de la maladie sont nécessaires pour garder une personne en contact avec les soignants pour la prise en charge. La grande majorité des patients schizophrènes ont des familles attentionnées et des systèmes de soutien. À mesure que le traitement non pharmacologique de la schizophrénie passe de l’hôpital à la communauté, les progrès des personnes atteintes de la maladie s’améliorent. Gérer leur psychose n’est qu’un début. Une fois cela accompli, nous dépendons des organisations pour aider les personnes atteintes de schizophrénie à s’engager dans les activités pour lesquelles nous nous efforçons tous. travail, relations et sens.

Comorbidités et dépistage

Après le diagnostic de la schizophrénie, il est important de dépister d’autres affections somatiques, en particulier en raison des effets secondaires métaboliques importants des antipsychotiques. Les maladies médicales surviennent chez les trois quarts ou plus des personnes atteintes d’une maladie mentale grave, y compris la schizophrénie. Malheureusement, les maladies médicales ne sont souvent pas diagnostiquées, ce qui entraîne des taux de mortalité plus élevés et des écarts de survie croissants avec un potentiel de 13 à 30 ans de vie perdus. Des études plus importantes, y compris l’essai sur la schizophrénie de CATIE, indiquent des taux plus élevés de diabète, d’hypertension, de maladies cardiaques, pulmonaires, hépatiques et infectieuses, y compris l’hépatite et le VIH. Les personnes atteintes d’une maladie mentale grave et persistante sont moins susceptibles de recevoir des services médicaux complets pour des maladies chroniques comme le diabète ou d’avoir une revascularisation cardiaque dans une maladie coronarienne. Bien qu’elles n’aient pas nécessairement des taux de cancer plus élevés que la population générale, les personnes atteintes de maladie mentale sont plus susceptibles de mourir d’un cancer, peut-être en raison de lacunes dans le dépistage et le traitement.

Les personnes atteintes de schizophrénie ont une probabilité accrue d’avoir des troubles de consommation de substances comorbides (sans compter la nicotine), le dépistage est donc important. Plusieurs outils de dépistage rapide peuvent être administrés lors de toute visite à la clinique. Les risques associés au tabagisme sont bien connus. Quatre-vingt-dix pour cent des personnes atteintes de schizophrénie fument des cigarettes et lorsqu’elles le font, elles fument généralement plus de cigarettes avec une plus grande fréquence et des niveaux accrus de goudron. Pharmacologiquement, le tabagisme diminue également les quantités d’antipsychotiques actifs. Le traitement de la schizophrénie nécessite une approche multimodale visant les symptômes psychiatriques, somatiques et de dépendance.

Comme beaucoup de maladies chroniques, la reconnaissance précoce de la schizophrénie peut donner des résultats bénéfiques. L’identification dans la clinique de soins primaires ou le service d’urgence devrait entraîner une orientation ou une consultation avec des soins psychiatriques pour faciliter le traitement. Une intervention précoce peut établir des soins solides et englobants et aider les patients à limiter l’utilisation des services. Comme pour beaucoup d’autres maladies chroniques, le traitement de la schizophrénie nécessite une approche d’équipe des médecins, de la famille et de la communauté. Avec un traitement agressif et progressif et de la compassion, nous pouvons aider ces personnes à faire face à leur maladie et à atteindre leur potentiel.