Definition
Purpose
Demographics
Description
Diagnosis/Preparation
Aftercare
Risks
Résultats normaux
Taux de morbidité et de mortalité
Alternatives

Définition

L’historique de santé est une collection actuelle d’informations organisées propres à un individu. Les aspects pertinents de l’histoire comprennent des TERMES biographiques, démographiques,

CLÉS

Holistiques — Se rapportant à tous les aspects du patient, y compris les facteurs biologiques, psychosociaux et culturels.

Subjectif – Influencé par la perspective du fournisseur d’informations; potentiellement biaisé.

données physiques, mentales, émotionnelles, socioculturelles, sexuelles et spirituelles.

But

Les antécédents médicaux aident à la fois les individus et les fournisseurs de soins de santé en fournissant des informations essentielles qui aideront au diagnostic, aux décisions de traitement et à l’établissement de la confiance et des relations entre les profanes et les professionnels de la santé. Les informations aident également à déterminer la base de référence d’une personne, ou ce qui est normal et attendu pour cette personne.

Données démographiques

Chaque personne devrait avoir des antécédents de santé complets enregistrés dans le cadre d’un examen physique périodique. Ceux-ci surviennent fréquemment (mensuellement au début) chez les nourrissons et atteignent progressivement une fréquence d’une fois par an chez les adolescents et les adultes.

Description

L’entretien clinique est la méthode la plus courante pour obtenir des antécédents médicaux. Lorsqu’une personne ou un représentant désigné peut communiquer efficacement, l’entretien clinique est un moyen précieux d’obtenir des informations.

L’information qui comprend les antécédents de santé peut être obtenue à partir des dossiers antérieurs d’une personne, de la personne ou, dans certains cas, d’autres personnes importantes ou de gardiens. La profondeur et la durée du processus de prise d’antécédents dépendent de facteurs tels que le but de la visite, l’urgence de la plainte ou de la condition, la volonté ou la capacité de la personne à fournir des informations et l’environnement dans lequel les informations sont recherchées. Lorsque les circonstances le permettent, une histoire peut être holistique et complète, mais parfois seul un examen sommaire des faits les plus pertinents est possible. Dans les cas où le processus de collecte des antécédents doit être abrégé, l’historique se concentre sur les expériences médicales d’une personne.

Les historiques de santé peuvent être organisés de différentes manières. Souvent, un hôpital ou une clinique fournit un formulaire, un modèle ou une base de données informatique qui sert de guide et d’outil de documentation pour l’historique. Généralement, le premier aspect couvert par l’historique est les données d’identification.

Les données démographiques d’identification ou de base comprennent des faits tels que:

• nom;
• sexe;
• âge;
• date de naissance;
• profession;
• structure familiale ou mode de vie; et
• source de référence.

Une fois les données d’identification de base collectées, l’historique aborde la raison de la visite en cours de manière détaillée. La raison de la visite est parfois appelée la plainte principale ou la plainte présentée. Une fois le motif de la visite établi, des données supplémentaires sont sollicitées en demandant des détails qui fournissent une image plus complète de la situation clinique actuelle. Par exemple, dans le cas de la douleur, des aspects tels que l’emplacement, la durée, l’intensité, les facteurs précipitants, les facteurs aggravants, les facteurs de soulagement et les symptômes associés doivent être enregistrés. L’image complète ou l’histoire qui accompagne la plainte principale est souvent appelée l’histoire de la maladie actuelle (HPI).

L’examen des systèmes est une méthode utile pour recueillir des informations médicales de manière ordonnée. Cette revue est une série de questions sur les expériences médicales actuelles et passées de la personne. Il passe généralement d’informations générales à des informations spécifiques. Un enregistrement complet des dates pertinentes est important pour déterminer la pertinence des maladies ou des événements passés par rapport à l’état actuel. Un examen des systèmes suit généralement un ordre de la tête aux pieds.

Les noms des catégories dans l’examen des systèmes peuvent varier, mais se composent généralement de variations sur la liste suivante:

• tête, yeux, oreilles, nez, gorge (HEENT);
• cardiovasculaire;
• respiratoire;
• gastro-intestinal;
• génito-urinaire;
• tégumentaire (peau);
• musculo-squelettique, y compris les articulations;
• > endocrinien;
• système nerveux, y compris les composants centraux et périphériques; et
• mental, y compris les problèmes psychiatriques.

Les antécédents médicaux passés et actuels comprennent des détails sur les médicaments pris par la personne, ainsi que les allergies, les maladies, les hospitalisations, les procédures, les grossesses, les facteurs environnementaux tels que l’exposition à des produits chimiques, des toxines ou des agents cancérigènes, et les habitudes de maintien de la santé telles que l’auto-examen des seins ou des testicules ou les vaccinations.

Voici un exemple d’une série de questions :

• Comment vont vos oreilles ?
• Avez-vous du mal à entendre?
• Avez-vous déjà eu des problèmes avec vos oreilles ou avec votre audition?

Si une personne indique des antécédents de difficultés auditives, cela susciterait d’autres questions sur les médicaments, les chirurgies, les procédures ou les problèmes associés liés à l’état actuel ou passé.

En plus de l’identification des données, de la plainte principale et de l’examen des systèmes, un historique de santé complet comprend également des facteurs tels que la vie familiale et sociale d’une personne, les antécédents médicaux familiaux, les maladies mentales ou émotionnelles ou les facteurs de stress, les habitudes néfastes ou bénéfiques telles que le tabagisme ou l’exercice, et les aspects de la culture, de la sexualité et de la spiritualité qui sont pertinents pour chaque individu. Les cliniciens adaptent également leur style d’entrevue à l’âge, à la culture, au niveau d’éducation et aux attitudes des personnes interrogées.

Diagnostic / préparation

Les informations obtenues lors de l’entrevue sont subjectives, par conséquent, il est important que l’intervieweur évalue le niveau de compréhension, d’éducation, de compétences en communication de la personne, les biais potentiels ou d’autres informations susceptibles d’affecter une communication précise. Une formation et une pratique approfondies des techniques d’entrevue telles que poser des questions ouvertes, écouter efficacement et aborder des sujets sensibles tels que la toxicomanie, la dépendance aux produits chimiques, la violence domestique ou les pratiques sexuelles aident un clinicien à obtenir le maximum d’informations sans déranger la personne interrogée ni perturber l’entrevue. L’entrevue doit être précédée d’un examen du tableau et d’une présentation par le clinicien. Le professionnel de la santé doit expliquer la portée et le but de l’entrevue et assurer la confidentialité de la personne interrogée. Les autres ne devraient être présents qu’avec le consentement de la personne.

Suivi

Une fois les antécédents médicaux terminés, la personne interrogée et l’examinateur doivent examiner les résultats pertinents. Un professionnel de la santé devrait

QUI EFFECTUE LA PROCÉDURE ET OÙ EST-ELLE EFFECTUÉE?

Un historique de santé est mieux obtenu par un médecin qui a la formation nécessaire pour apprécier les nuances et les détails qui peuvent être négligés par ceux qui ont moins de formation. D’autres professionnels de la santé, comme les adjoints au médecin et les infirmières praticiennes, ont une formation similaire, mais quelque peu limitée. Les antécédents de santé sont généralement obtenus dans des bureaux professionnels ou des hôpitaux. Parfois, ils sont obtenus chez des particuliers ou sur le terrain.

discutez de toute recommandation de traitement ou de visites de suivi. Les suggestions ou instructions spéciales doivent être écrites. C’est également l’occasion pour les personnes de poser toutes les questions restantes sur leurs propres problèmes de santé.

Risques

Il n’y a pratiquement aucun risque associé à l’obtention d’antécédents médicaux. Seules les informations sont échangées. Le risque est une gêne potentielle si des détails confidentiels sont distribués de manière inappropriée. Parfois, une information ou des données utiles peuvent être négligées. Dans un sens, des complications peuvent découler des résultats d’antécédents médicaux. Ceux-ci déclenchent généralement des investigations supplémentaires ou initient un traitement. Ils sont généralement beaucoup plus bénéfiques que négatifs car ils commencent souvent un processus de traitement et de récupération.

Résultats normaux

Les résultats normaux d’une histoire de santé correspondent à l’apparence et au fonctionnement normal du corps. Les résultats anormaux d’antécédents médicaux comprennent tous les résultats qui indiquent la présence d’un trouble, d’une maladie ou d’une affection sous-jacente.

Taux de morbidité et de mortalité

Les maladies et les incapacités sont identifiées au cours de l’obtention d’antécédents médicaux. Il n’y a pratiquement aucun risque associé à l’échange verbal d’informations.

Alternatives

Il n’existe aucune alternative aussi efficace que l’obtention d’antécédents médicaux complets. La seule vraie alternative est de sauter l’histoire. Cela permet à la maladie

DE POSER DES QUESTIONS AU MÉDECIN

• Quelles sont vos interprétations de mes antécédents, à la fois normaux et anormaux?
• Qu’est-ce qui a changé depuis que les derniers antécédents médicaux ont été obtenus?
• Que recommandez-vous à la suite de votre interprétation des informations obtenues dans cet historique de santé?
• Quand voulez-vous répéter l’historique de santé?

et d’autres processus pathologiques ou dégénératifs à passer inaperçus. À long terme, cela ne favorise pas une santé optimale.

Ressources

LIVRES

Jarvis, C. Examen physique et évaluation de la santé, 5e éd. Philadelphie : Saunders, 2007.

Seidel, H. M., J. Ball, J. Dains et W. Bennedict. Manuel d’examen physique de Mosby, 6e éd. Saint-Louis : Mosby, 2006.

Swartz, M. H. Manuel de Diagnostic physique: Histoire et examen, 5e éd. Philadelphie : Saunders, 2005.

PÉRIODIQUES

Hendricks, M. M. « Documentation pour les mammographes. »Radiological Technology 78, no. 5 (2007): 396M-412M.

Recupero, P. R. »Éthique des dossiers médicaux et des communications professionnelles. »Cliniques psychiatriques pour enfants et adolescents d’Amérique du Nord 17, no. 1 (2008): 37-51.

Schulte, D. J.  » Remplir et mettre à jour les formulaires d’antécédents médicaux. »Journal de l’Association dentaire du Michigan 88, no. 7 (2006): 14-21.

AUTRES

« Antécédents de santé familiale. »Alliance génétique. http://www.geneticalliance.org/ws_display.asp?filter=fhh (4 janvier 2008).

 » Formulaire d’antécédents de santé. » Soins de santé Covenant. http://www.covenanthealthcare.com/body.cfm?id=574 (4 janvier 2008).

ORGANISATIONS

Académie américaine des médecins de famille, 11400 Tomahawk Creek Parkway, Leawood, KS, 66211-2672, (913) 906-6000, http://www.aafp.org.

Association médicale américaine, 515 N. State Street, Chicago, IL, 60610, (800) 621-8335, http://www.ama-assn.org.

L. Fleming Fallon, Jr., M.D., Dr. P.H.