Résumé

Objet. Les ressources sont limitées pour un suivi spécialisé à long terme après une chirurgie bariatrique. Dans certains centres, les patients peuvent avoir accès à un groupe de soutien postopératoire, mais il n’existe aucune preuve claire pour guider leur accouchement. Matériaux et méthodes. Une étude rétrospective de patients en chirurgie bariatrique (n = 152) qui avaient obtenu leur congé d’un suivi spécialisé (temps moyen depuis la chirurgie 5.5 ans), couvrant les antécédents de poids, les comorbidités physiques et psychosociales et la nécessité d’un groupe de soutien bariatrique postopératoire. Résultat. Cinquante-huit pour cent voulaient un groupe de soutien aux patients en chirurgie postbariatrique. Cela n’a pas été associé au type d’opération ou à la quantité de poids perdue ou retrouvée. Cependant, ceux qui voulaient un groupe de soutien étaient beaucoup plus susceptibles de lutter pour réduire leur poids, d’être mécontents de leur apparence ou de rencontrer des difficultés à retourner au travail. Conclusion. Ces données indiquent une exigence non satisfaite du patient pour un groupe de soutien postopératoire indépendant du succès de la perte de poids. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer comment un tel groupe devrait être fourni, mais nos données suggèrent que le soutien aux patients souffrant de perte de poids, d’image corporelle et de retour au travail est une partie importante des soins postopératoires, et ces besoins s’étendent bien au-delà de la période immédiate de suivi spécialisé.

1. Introduction

La prévalence mondiale de l’obésité augmente. Dans l’ensemble, 13% de la population adulte mondiale est obèse, une prévalence qui a plus que doublé depuis 1980 et qui devrait continuer à augmenter. La chirurgie bariatrique est la seule intervention dont il a été démontré qu’elle entraîne une perte de poids soutenue d’une ampleur qui confère des avantages cardiovasculaires et métaboliques. La fourniture et la durée du suivi postopératoire dans la plupart des unités chirurgicales sont limitées par des ressources limitées; la chirurgie bariatrique en elle-même n’est pas une panacée, et une détérioration de la santé mentale ou de nouvelles morbidités physiques peuvent apparaître plusieurs années après la chirurgie, y compris une reprise de poids et une mauvaise santé psychologique telle que la dépression et une mauvaise image corporelle.

Un groupe de soutien aux patients est un modèle alternatif au suivi individuel qui est plus économe en ressources tout en permettant un contact prolongé avec les professionnels de la santé. Après la chirurgie bariatrique, il existe un accord général selon lequel de tels groupes sont bénéfiques pour les résultats à long terme, y compris la perte de poids et le bien-être émotionnel. L’importance des groupes de soutien postopératoires a été soulignée aux États-Unis, où leur fourniture est une condition requise pour conférer le statut de « Centre d’excellence bariatrique”.

Il existe peu de recherches sur la conception et la prestation d’un groupe de soutien postopératoire. De plus, il y a peu d’informations sur ce que les patients eux-mêmes aimeraient d’un tel groupe. Étant donné que la perte de poids et la reprise de poids de faible ampleur du nadir postopératoire sont des marqueurs couramment utilisés du succès chirurgical, nous avons émis l’hypothèse que les patients qui avaient subi une perte de poids médiocre ou une reprise de poids marquée seraient les patients qui ont exprimé le besoin d’un soutien postopératoire prolongé.

Les objectifs de cette étude étaient de déterminer si les patients ayant une perte de poids et / ou une reprise de poids postopératoires moins importantes seraient plus susceptibles de demander un groupe de soutien postopératoire que les patients ayant atteint la perte de poids et / ou le maintien de poids postopératoires attendus; d’identifier tous les facteurs communs entre les patients nécessitant un groupe de soutien postopératoire; et d’identifier les besoins des patients demandant un groupe de soutien postopératoire.

Les données ont été collectées à l’aide d’un questionnaire envoyé à des patients ayant subi un pontage gastrique, une gaine gastrique ou une bande gastrique au sein de notre unité et qui avaient depuis été libérés d’un suivi spécialisé. Le questionnaire a été conçu pour assimiler les Mesures des résultats rapportés par les patients (PROM). Les PROM sont largement utilisés pour saisir l’expérience individuelle d’un patient de sa situation qui peut être différente de celle de son soignant. Les données PROM permettent au point de vue du patient d’éclairer la façon dont les soins de santé sont dispensés et, dans le cas de cette étude, de déterminer ce que les patients eux-mêmes attendent d’un groupe de soutien postopératoire.

2. Matériaux et méthodes

Nous avons mené une étude rétrospective à l’aide d’un questionnaire détaillé qui interroge les patients sur les résultats pondéraux et d’autres facteurs, y compris la santé physique et mentale, qui déterminent l’exigence d’un groupe de soutien postopératoire. Les patients inclus dans cette étude avaient subi un pontage gastrique Roux-en-Y (RYGB) ou une gastrectomie par manchon ou une bande gastrique à l’Imperial College Healthcare NHS Trust (ICHNT) de 2007 à 2013. Le programme de suivi de routine au sein de notre unité à chaque période postopératoire est le suivant: 10 jours avec une infirmière clinicienne spécialiste (SNC); 3 mois avec une diététicienne; 6 mois, 1 an et 2 ans avec un SNC. L’examen clinique et les tests de laboratoire à chacun de ces rendez-vous détermineront la nécessité d’un examen par d’autres membres de l’équipe multidisciplinaire, par exemple un chirurgien, un médecin, un psychologue et un psychiatre. Après 2 ans, les patients sont renvoyés chez leur médecin de soins primaires qui peut renvoyer le patient à notre unité si nécessaire. Les patients ont été inclus s’ils avaient été libérés du suivi spécialisé dans notre unité.

Une recherche manuelle de notre base de données sur la chirurgie bariatrique a permis de trouver les coordonnées et les détails cliniques de 923 participants potentiels au moment de l’enquête. Un questionnaire demandant des données démographiques (la fourniture d’informations identifiables par le patient était facultative) et des variables pré et postopératoires (y compris les antécédents de poids autodéclarés et les comorbidités physiques et psychosociales) a été affiché aux patients. Des questions ont été posées sur des PROM spécifiques concernant leurs résultats physiques, leurs complications postopératoires, leurs expériences postopératoires et leur besoin d’un groupe de soutien postopératoire. Il a été demandé aux patients de supprimer, le cas échéant, une liste ”Oui / Non » de complications physiques postopératoires: diarrhée ou constipation qui n’existait pas avant la chirurgie; excès de peau ou peau lâche; calculs biliaires; hernies; problèmes liés à la grossesse; autres (veuillez préciser); taux de sucre dans le sang bas après avoir mangé; ulcères de l’estomac ou de l’intestin; et carences en vitamines ou malnutrition. Il a également été demandé aux patients de supprimer une liste ”Oui / Non » de seize questions relatives à leurs expériences postopératoires: Je n’ai pas perdu autant de poids que je l’espérais; J’ai perdu beaucoup de poids au début mais j’en ai maintenant retrouvé un peu / tout; J’ai perdu trop de poids; J’ai du mal à maintenir la perte de poids initiale; Je suis en train de suivre un régime actif pour réduire mon poids; J’ai du mal à réduire mon poids; les problèmes de santé que j’avais avant la chirurgie ne se sont pas améliorés autant que je l’espérais; Je prends plus de médicaments que ce dont j’avais espéré avoir besoin après la chirurgie; ma relation avec la nourriture ne s’est pas améliorée; Je manque de nourriture / de nourriture; J’ai regardé vers d’autres choses dans ma vie pour remplacer ce que la nourriture fournissait, par exemple, l’alcool; Je ne suis pas satisfait de mon apparence; Je ne passe pas autant de temps que je le voudrais à prendre soin de moi; J’ai trouvé difficile de retourner au travail; la chirurgie a affecté ma relation avec mon partenaire / conjoint; et la chirurgie a affecté ma relation avec d’autres personnes, par exemple, des amis / de la famille.

Le questionnaire a abouti à des questions détaillées sur le besoin et le format préféré d’un groupe de soutien bariatrique postopératoire. Les patients qui ont répondu oui lorsqu’on leur a demandé s’ils seraient intéressés par un groupe de soutien postopératoire ont été invités à exprimer leur point de vue sur la façon dont cela devrait être livré avec les options suivantes offertes: fréquence des séances de groupe de soutien (une fois par semaine / une fois par quinzaine / une fois par mois / tous les trois mois); durée de la séance (30 minutes / 1 heure / 1,5 heure / 2 heures); heure préférée de la journée (jour (09h00-17h00) / soir (18h00-20h00)); lieu préféré (à l’hôpital où l’opération a été effectuée / salle communautaire ou d’église / autre (veuillez préciser)); taille idéale du groupe de patients (moins de 10 personnes / 10-15 personnes / 15-20 personnes / plus de 20 personnes); autres sources de soutien postopératoire qui pourraient être utiles (contact par SMS, e-mail). bulletins postaux ou autres (veuillez préciser)) séminaires/conférences, groupes de médias sociaux). On a demandé aux patients qui répondaient « non” à la nécessité d’un groupe de soutien postopératoire pourquoi ils en étaient venus à cette décision. Les options suivantes ont été proposées: Je ne suis pas à l’aise de participer à un groupe; Je sens que ma vie a évolué et je ne veux plus penser à ma chirurgie; Je reçois beaucoup de soutien d’autres fournisseurs de soins de santé, par exemple mon médecin généraliste; Je n’ai rien dont je veux parler; J’habite loin; Autre (veuillez préciser); le coût du voyage; les inconvénients de ma routine quotidienne, par exemple, trouver quelqu’un pour s’occuper des enfants.

Une enveloppe prépayée et adressée a été fournie pour le retour du questionnaire. Les participants ont eu 105 jours entre janvier et avril 2016 pour répondre.

L’analyse des données a d’abord été menée sur l’ensemble du groupe de répondants. Les patients ont ensuite été sous-classés de manière binaire pour savoir s’ils voulaient ou non un groupe de soutien. Les réponses ont été comparées entre les deux groupes, avec une attention particulière à « pas de reprise de poids” ou « reprise de poids.”Nous avons appliqué un seuil de récupération de poids de 15% entre le poids préopératoire et le poids postopératoire nadir (c.-à-d., une récupération de 15% de la perte de poids postopératoire maximale) pour définir les regaineurs de poids (comme décrit précédemment). Le pourcentage de perte de poids globale a été calculé comme (poids préopératoire – courant) / poids préopératoire. Enfin, une série de données catégorielles et de réponses en texte libre ont été analysées par thème concernant ce que les patients attendaient d’un groupe de soutien.

Les données continues sont présentées sous forme de moyenne ± erreur type de la moyenne (MEB) et de données catégorielles à l’aide de dénombrements et de pourcentages. Les différences de poids de départ et de perte de poids entre les groupes ont été comparées. Des tests du Chi carré et des tests t ont été utilisés pour déterminer la relation des proportions de variables catégorielles entre ceux qui voulaient un groupe de soutien et ceux qui ne le souhaitaient pas. les valeurs ≤0,05 ont été considérées comme statistiquement significatives. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du prisme GraphPad 6.

3. Résultats

Le taux de retour des questionnaires remplis était de 16,6 % (n = 152). 35 questionnaires supplémentaires (3,8 %) ont été retournés en tant que  » non connu à cette adresse. »Parmi ceux qui ont répondu au sondage, 88 répondants (58%) ont déclaré qu’ils seraient intéressés par un groupe de soutien postopératoire. Un résumé des caractéristiques de nos répondants stratifiés selon qu’ils voulaient ou non un groupe de soutien est résumé dans le tableau 1.

Dans l’ensemble, 77 % des intervenants étaient des femmes, ce qui est représentatif de l’ensemble de notre cohorte de chirurgies bariatriques, et cette proportion était similaire parmi ceux qui ont demandé un groupe de soutien (77 % de femmes) et ceux qui ne l’ont pas fait (75 % de femmes). L’âge moyen de nos répondants à l’enquête au moment de la chirurgie était de 45 ans.7 ans, et le temps moyen depuis la chirurgie était de 5,5 ans. Vingt-quatre patients ayant répondu à notre enquête avaient reçu un anneau gastrique (15,8%), 95 patients un RYGB (62,5%) et 33 patients avaient subi une gastrectomie à manchon (21,7%). Il n’y avait pas de différence significative dans la répartition des types de chirurgie entre ceux qui voulaient et ceux qui ne voulaient pas d’un groupe de soutien (voir colonne 3, tableau 1).

Les répondants ont été classés en fonction de la classe sociale du Recensement économique national (CNE). La classe sociale NEC 8 (chômeurs) était la cohorte la plus représentée (28.9%), bien qu’il n’y ait pas eu de différence significative dans le taux de demandes de soutien postopératoire sur l’ensemble de l’échelle du NEC.

Étant donné que ces patients avaient obtenu leur congé du suivi spécialisé, nous avons examiné si deux visites ou plus chez leur médecin généraliste avec un problème postopératoire étaient une caractéristique des patients qui avaient besoin d’un groupe de soutien. Trente-huit des 88 patients (43,2%) qui souhaitaient un groupe de soutien postopératoire avaient consulté leur médecin généraliste à plus de deux reprises concernant leur intervention bariatrique. Vingt-cinq des 64 patients (39%) qui ne voulaient pas d’un groupe de soutien avaient vu leur médecin généraliste deux fois ou plus concernant un problème postopératoire. Nos résultats montrent que les personnes qui ont demandé un groupe de soutien n’étaient pas plus susceptibles d’avoir consulté leur médecin généraliste avec un problème bariatrique (), la majorité des intervenants ayant consulté leur médecin généraliste avec un problème bariatrique à moins de deux reprises depuis la chirurgie.

Nous avons initialement émis l’hypothèse que les patients qui avaient atteint un degré moindre de perte de poids seraient plus susceptibles d’avoir besoin d’un groupe de soutien postopératoire. La perte de poids moyenne dans le groupe ayant subi un baguage était de 20,1% par rapport à 21,7% dans le groupe de gastrectomie à manchon et à 42,3% dans le groupe RYGB. Dans l’ensemble de la cohorte de répondants à l’enquête, le pourcentage moyen de perte de poids totale au moment de la prise de l’enquête par rapport au poids préopératoire était de 28,2%, ce qui est conforme aux autres séries publiées. Le pourcentage de perte de poids n’était pas différent entre ceux qui voulaient un groupe de soutien et ceux qui n’en voulaient pas avec une perte de poids moyenne de 30,9% dans le groupe qui voulait un groupe de soutien contre une perte de poids de 27,7% chez ceux qui ne voulaient pas d’un groupe de soutien (). De plus, il n’y avait aucune différence de poids corporel préopératoire entre les deux groupes (138,3 ± 2,7 kg chez ceux qui voulaient un groupe de soutien contre 142,9 ± 3,7 kg chez ceux qui ne le voulaient pas).

Le questionnaire posait des questions sur la reprise de poids. Les réponses étaient basées sur des mesures autodéclarées du poids préopératoire, du poids postopératoire nadir et du poids corporel actuel. Quarante-quatre répondeurs (28,8%) ont été classés comme récupérateurs de poids (c’est-à-dire, par définition > 15% de récupération de poids par rapport au nadir). L’ampleur de la reprise de poids variait de 15,4% à 103,8%. Il n’y avait aucune différence dans le pourcentage de gain de poids entre les interventions chirurgicales.

Le pourcentage de reprise de poids n’était pas différent entre ceux qui voulaient un groupe de soutien et ceux qui ne le voulaient pas, avec une reprise de poids moyenne de 13.8% chez ceux qui ont demandé un groupe de soutien contre 11,3% chez ceux qui ne l’ont pas fait ().

Comme la perte de poids, la reprise de poids et le type de chirurgie n’étaient pas des déterminants de l’exigence du patient pour un groupe de soutien postopératoire, nous avons cherché à établir quelles caractéristiques de son expérience bariatrique étaient liées à une telle demande. Nous avons examiné si la présence d’une gamme de morbidités postopératoires était liée à l’intérêt pour un groupe de soutien (tableau 2). Aucune complication postopératoire unique n’était significativement plus fréquente parmi la cohorte qui demandait un groupe de soutien, bien qu’il y ait une tendance à une incidence plus élevée de syndrome de dumping et de peau lâche chez ceux qui exprimaient un intérêt pour le soutien postopératoire.

Enfin, nous avons examiné ce que les répondants qui ont exprimé un intérêt pour un groupe de soutien attendaient de lui. Des questions ont été posées avec des options de réponse « supprimer le cas échéant” ainsi que la possibilité d’une réponse en texte libre supplémentaire. Ces questions portaient sur la fréquence du groupe de soutien, la durée d’une session de groupe de soutien, le lieu, la taille idéale du groupe et des idées de moyens auxiliaires de soutien tels que les bulletins électroniques et les groupes de médias sociaux.

Sur les 88 répondants qui ont demandé un soutien post-chirurgical continu, 46% ont demandé une réunion par mois, tandis que 38% souhaitaient une réunion de groupe de soutien tous les 3 mois. La plupart des répondants voulaient que la séance dure une heure, et ils étaient partagés également entre le fait qu’ils préféraient un créneau de jour ou de soir, bien que 3 répondants sur 4 souhaitaient qu’elle se déroule à l’hôpital où ils ont subi leur opération (plutôt que dans un cadre communautaire).

La demande la plus fréquente (de 65% des répondants) concernait des séances éducatives sous forme de séminaires et de conférences sur une gamme de sujets liés à la chirurgie de perte de poids, mais une proportion similaire était également intéressée par les bulletins électroniques. Vingt-neuf pour cent ont demandé un groupe de médias sociaux privés afin de communiquer avec d’autres patients. Les patients ont demandé un soutien dans trois domaines: premièrement, ils voulaient une éducation formelle dispensée par des experts sur l’obésité, la nutrition, l’exercice et la chirurgie de perte de poids elle-même; deuxièmement, ils recherchaient le soutien moral d’autres personnes ayant vécu un parcours similaire; et troisièmement, ils exprimaient le désir de pouvoir rester en contact avec des professionnels spécialisés dans l’obésité si le besoin s’en faisait sentir.

Pour ceux qui ne voulaient pas d’un groupe de soutien post-chirurgical, les raisons de cela pourraient également être divisées en trois catégories: tout d’abord, il y avait ceux qui étaient satisfaits des résultats et qui n’estimaient pas avoir besoin d’aide supplémentaire (25%), un autre 15% a déclaré qu’ils n’étaient pas à l’aise avec une arène publique et les autres ont déclaré que les inconvénients (frais de déplacement ou autres contraintes) signifiaient qu’ils étaient peu susceptibles de trouver un groupe de soutien utile.

4. Conclusion

Cette enquête détaillée auprès de nos patients en chirurgie bariatrique qui ont obtenu leur congé d’un suivi spécialisé révèle que la majorité des patients aimeraient avoir accès à un groupe de soutien.

Ces données PROM sont importantes car elles fournissent des informations centrées sur le patient, au-delà des mesures de réussite dirigées par des professionnels de la santé après une chirurgie bariatrique, telles que le degré de perte de poids ou le pourcentage de reprise de poids, qui n’ont pas déterminé la demande d’un groupe de soutien postopératoire. Il est important de noter qu’en raison des contraintes des données collectées, le poids corporel de départ ne représente pas l’indice de masse corporelle préopératoire. Cependant, il y avait une quantité similaire de perte de poids et de reprise de poids entre ceux qui voulaient et ne voulaient pas d’un groupe de soutien postopératoire. De plus, le type de chirurgie, le sexe, la classe sociale et la présence de complications postopératoires n’ont pas influencé l’intérêt pour un groupe de soutien postopératoire.

Trois marqueurs étaient significativement différents entre ceux qui le faisaient et ceux qui ne voulaient pas d’un groupe de soutien. La première était que, malgré un degré similaire de perte de poids et de reprise de poids que les patients qui ne voulaient pas d’un groupe de soutien, ceux qui en voulaient un « luttaient pour réduire le poids.”Dans certains cas, cela était associé à un régime actif. Les mécanismes par lesquels la chirurgie bariatrique entraîne une perte de poids sont innombrables et comprennent des changements dans les réponses hormonales intestinales postprandiales affectant la satiété perçue, des changements dans les préférences gustatives et la réponse de récompense perçue à des aliments riches en sucre et en matières grasses. Bien qu’au-delà de la portée de ce travail, il se peut que certains ou la totalité de ces changements postopératoires soient moins profonds chez certains patients, qui éprouvent donc un plus grand défi pour atteindre un degré donné de perte de poids. Cela indiquerait la nécessité d’un soutien accru pour ces patients qui va au-delà du modèle habituel de conseil nutritionnel postopératoire.

Une mauvaise image corporelle était également plus fréquente chez les patients qui voulaient un groupe de soutien. Bien qu’ils aient perdu autant de poids que ceux qui ne voulaient pas d’un groupe de soutien, ces patients sont restés mécontents de leur apparence. Bien que la perte de poids (autodéclarée) obtenue par notre cohorte de répondants à l’enquête soit conforme à d’autres séries chirurgicales, cela peut refléter une dissonance entre les attentes du soignant et des patients quant à la perte de poids réalisable avec la chirurgie bariatrique. Il y avait également un indice des données présentées ici que l’apparition d’une peau lâche après une perte de poids profonde est une limitation majeure dans la perception du succès par les patients. Il est largement reconnu qu’il existe une prévalence élevée de dysphorie de l’image corporelle chez les patients obèses et bien que des changements physiques aient pu être réalisés, cela pourrait ne pas s’être produit en tandem avec le changement psychologique approprié.

Un intérêt socioéconomique particulier ici est que les difficultés de retour au travail étaient prédominantes et beaucoup plus susceptibles d’être exprimées par les patients qui souhaitaient un groupe de soutien. Les données recueillies dans le cadre de cette enquête n’ont pas été conçues pour nous permettre d’interroger les questions spécifiques liées au retour au travail et il s’ensuit que d’autres recherches sont nécessaires sur ce front. Cependant, les avantages économiques et sanitaires d’un retour réussi à un emploi rémunéré lorsqu’ils sont atteints sont évidents.

Le modèle britannique actuel est que deux ans après la chirurgie bariatrique, les patients sont renvoyés aux soins primaires pour une prise en charge continue. Nous suivons cette directive à moins qu’il n’y ait des complications postopératoires actives en cours. Bien que limités par le biais potentiel de déclaration d’une étude rétrospective autodéclarée, les informations qui nous sont retournées par nos patients bariatriques suggèrent que nos concepts de réussite chirurgicale ne sont pas toujours alignés sur ceux de nos patients qui ressentent le besoin d’un soutien physique et psychosocial continu.

À l’heure actuelle, la majorité des problèmes postopératoires tardifs seront pris en charge par des médecins généralistes malgré l’identification d’obstacles à la prise en charge complète de ces patients complexes dans un cadre de soins primaires. Néanmoins, ce modèle de soins au sein de l’unité spécialisée pendant deux ans après la chirurgie suivie de soins partagés gérés par les soins primaires est décrit dans le guide de mise en service du Royaume-Uni récemment publié pour l’évaluation et la gestion du poids chez les adultes et les enfants souffrant d’obésité complexe sévère. Un tel modèle offre un équilibre entre les besoins d’un groupe de patients spécialisés qui a souvent des besoins médicaux complexes et la réalité de ressources de soins secondaires limitées. Étant donné que deux ans après l’opération, la majorité des patients seront pris en charge en soins primaires, les groupes de soutien peuvent assurer un lien efficace avec le soutien continu des spécialistes, par rapport au modèle traditionnel de fréquentation des cliniques.

Il existe peu de preuves dans la littérature concernant un soutien professionnel et par les pairs optimal après une chirurgie bariatrique, et leurs mesures de succès sont souvent (non concluantes) mesurées par une perte de poids réussie. De plus, nos travaux suggèrent que les patients trouveraient des interfaces technologiques telles que le contact par courrier électronique et les médias sociaux comme des composants utiles du soutien postopératoire. Fait intéressant, les applications à utiliser sur les appareils mobiles sont de plus en plus disponibles pour le soutien bariatrique périopératoire.

D’autres études sont nécessaires avant de pouvoir tirer des conclusions fermes; cependant, cette étude commence à donner un aperçu de ce que nos patients eux-mêmes attendent d’un tel service et des éléments psychosociaux et physiques du « succès” postopératoire à prendre en compte.

Disclosure

Saira Hameed et Victoria Salem sont les co-premières auteures. Les opinions exprimées dans cet article sont celles des auteurs et pas nécessairement celles du NHS, du NIHR ou du ministère de la Santé.

Conflits d’intérêts

Saira Hameed est conférencière clinique NIHR et Victoria Salem est Chercheuse clinique senior sur le diabète au Royaume-Uni. Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.

Remerciements

Cet article présente des recherches indépendantes soutenues par l’Imperial College London et l’Imperial College Healthcare NHS Trust. La Section d’Endocrinologie et de Médecine d’investigation de l’Imperial College de Londres est financée par des subventions du MRC, du BBSRC, du NIHR, un Prix de renforcement des capacités en Biologie Intégrative des Mammifères (IMB) et une subvention EuroCHIP FP7-HEALTH-2009-241592 et est soutenue par le Programme de financement du Centre de recherche Biomédicale du NIHR. Des conseils statistiques indépendants ont été reçus avec gratitude du Dr Paul Bassett, Consultant en statistiques au Royaume-Uni.