Considérations d’approche
Le fournisseur effectuant la biopsie et tout assistant doivent prendre des précautions de protection individuelle et porter des gants et du matériel oculaire. Une biopsie par perforation ou rasage ne nécessite pas de masque ou de blouse stérile. Des gants stériles sont généralement portés. Un masque est recommandé pour les fournisseurs porteurs d’espèces de staphylocoques ou de streptocoques.
Choix du site de biopsie
Les maladies inflammatoires suspectées, les néoplasies, les ulcères et les lésions pigmentées doivent être échantillonnées à l’aide d’une biopsie par perforation comprenant le bord des lésions. Pour les grandes lésions ou les lésions où différentes zones ne semblent pas similaires, plusieurs biopsies peuvent être nécessaires.
Bien que le site de biopsie doit être choisi pour maximiser les chances d’obtenir un diagnostic approprié, si possible, il faut éviter de prélever la biopsie sur le clitoris, les petites lèvres et l’urètre car ces zones sont particulièrement sensibles. Le risque d’infection est probablement diminué et le suivi simplifié si la biopsie n’est pas effectuée près du rectum.
Choix de l’instrument
La biopsie peut être réalisée à l’aide d’une biopsie à poinçon Keyes, d’un scalpel ou de ciseaux. Le choix de l’instrument est généralement déterminé par la préférence du fournisseur et la disponibilité de l’instrument. Nous utilisons généralement une biopsie par poinçon pour les lésions plates ou légèrement surélevées, et un scalpel ou des ciseaux pour les lésions surélevées ou pédonculées.
La biopsie par perforation Keyes est couramment utilisée par de nombreux prestataires et est particulièrement utile lorsque la profondeur de la lésion est importante. Le poinçon Keyes est un instrument de la taille d’un stylo doté d’un tranchant circulaire tranchant qui est utilisé pour couper les tissus dans un mouvement de torsion. Voir l’image ci-dessous.
Biopsie par perforation. La biopsie par perforation est utile si la lésion est suffisamment petite pour une excision complète par la pointe de la biopsie. Les biopsies de poinçon sont disponibles dans des tailles de 2 mm à 10 mm. Une biopsie par perforation de 3 mm est généralement considérée comme la plus petite taille qui fournira un échantillon adéquat de tissu pour l’analyse pathologique. Les biopsies perforées peuvent guérir sans suture; cependant, si l’hémostase ne peut être atteinte en quelques minutes, des sutures peuvent être envisagées pour l’hémostase. Une gêne post-processurale secondaire à l’emplacement des sutures et à la probabilité de formation de chéloïdes chez le patient doit être prise en compte.
En général, la plus petite biopsie coup de poing qui échantillonnera adéquatement la lésion doit être utilisée. En règle générale, des biopsies à poinçon de 4 ou 5 mm sont utilisées car ces tailles équilibrent généralement l’obtention d’un échantillon adéquat avec un inconfort minimal pour le patient; de plus, elles nécessitent rarement une suture. Les lésions plus importantes nécessitant une biopsie excisionnelle au scalpel sont généralement prises en charge comme décrit ci-dessous. Une lésion plus grande de forme ronde pourrait être excisée à l’aide d’une biopsie par perforation de plus grande taille qui circonscrit complètement la lésion. Pour les lésions de très grande taille, des biopsies multiples de 4 à 5 mm peuvent donner un meilleur échantillonnage et une meilleure cicatrisation que moins de biopsies de grande taille.
Biopsie par perforation Keyes
Après une anesthésie locale adéquate, déterminer la direction des lignes de tension de la peau. À l’aide de la main non dominante de l’opérateur, maintenez la peau tendue pour la stabiliser perpendiculairement aux lignes de tension.
Placez le poinçon Keyes contre la lésion au site de biopsie choisi. Placez fermement la biopsie par perforation contre la peau et faites-la pivoter avec une pression ferme constante dans le sens des aiguilles d’une montre, puis dans le sens inverse des aiguilles d’une montre (si nécessaire) pour pénétrer à travers la peau. Évitez un mouvement de torsion d’avant en arrière ou d’arrêter la biopsie au milieu de la procédure pour vérifier la profondeur de la biopsie, ce qui peut entraîner un échantillon de tissu déchiqueté avec des bords rugueux. Voir l’image ci-dessous.
Effectuer la biopsie. Il y a généralement un changement de résistance du poinçon Keyes sur la peau une fois que la biopsie a atteint la graisse sous-cutanée. À ce moment, le poinçon Keyes peut être retiré et l’opérateur peut exercer une pression à l’aide de deux doigts pour élever le tissu circulaire afin de l’aider à le saisir avec une pince. Voir l’image ci-dessous.
Biopsie par perforation terminée. À l’aide de la pince, élever davantage le noyau de la peau et du tissu sous-cutané et couper la base du tissu biopsié avec des ciseaux à iris incurvés. Placez l’échantillon excisé avec la surface épithéliale tournée vers le haut sur un morceau carré de papier filtre ou un tampon antiadhésif.
Biopsie du rasage
Une biopsie du rasage peut être réalisée à l’aide d’un scalpel ou de ciseaux. L’injection de l’anesthésique sous la lésion aide également à élever la lésion.
Lors de l’utilisation du scalpel, on peut utiliser une pince pour élever la lésion puis, à l’aide d’une lame de 15 lames, enlever la lésion en un seul coup de balayage (pas de coups de sciage répétés d’avant en arrière). La profondeur de la lésion peut être contrôlée par l’angle de la lame.
Des ciseaux incurvés peuvent également être utilisés pour enlever une lésion. Utilisez des pinces ou des collecteurs dentés pour élever la lésion. En utilisant les ciseaux avec les pointes incurvées pointées vers le haut, excisez la lésion. Les ciseaux incurvés sont bénéfiques pour les lésions qui peuvent nécessiter un retrait plus profond ou pour les lésions telles que les étiquettes cutanées. Voir l’image ci-dessous.
Saisir le site de biopsie avec une pince dentée et l’exciser avec des ciseaux. Fixation
Une fois qu’un échantillon adéquat a été excisé, l’échantillon doit être placé soigneusement dans une solution fixatrice, telle que du formol à 10%. Confirmez que l’échantillon est dans le récipient après avoir fermé le couvercle. Le tissu est maintenant prêt à être envoyé en pathologie avec les formulaires de pathologie correctement remplis. Si plus d’une biopsie est réalisée, chaque biopsie doit être placée dans un récipient séparé étiqueté de manière appropriée.
Hémostase
Le saignement peut être arrêté de plusieurs façons. Bien que l’hémostase puisse être obtenue avec le temps et la pression pour les petits sites, un agent hémostatique actif est généralement utilisé. Les biopsies de rasage peuvent ne pas saigner beaucoup et la pression seule peut fournir une hémostase.
Étant donné que la cicatrisation est peu préoccupante sur la vulve, des bâtonnets de nitrate d’argent sont généralement appliqués. Voir l’image ci-dessous.
Application de nitrate d’argent pour l’hémostase. La solution Monsel peut également être utilisée, mais elle peut être plus irritante pour la peau environnante. Il est important de savoir que le nitrate d’argent et la solution de Monsel peuvent également potentiellement entraîner une pigmentation accrue de la peau. Lors de l’utilisation de ces agents hémostatiques, il est important de sécher la zone avec une gaze stérile, puis d’appliquer l’agent hémostatique uniquement sur la zone de saignement.
Une suture peut être placée si nécessaire. Si un agent hémostatique a échoué, utilisez un aiguilleteur avec suture, tel que le monofilament 4-0 ou la polygalactine, pour la réapproximation et l’hémostase. Des précautions doivent être prises lors de la suture de tissus infectés.
Pansement
La vulve a tendance à être un environnement chaud et humide par rapport au reste du corps. Compte tenu de l’emplacement et des difficultés à maintenir un pansement en place, la plupart des biopsies vulvaires ne sont pas recouvertes d’un pansement. Lorsqu’il est utilisé, le pansement doit être choisi en fonction du type de fermeture de la plaie et de l’emplacement de la biopsie. Un bandage ponctuel peut être utilisé sur les grandes lèvres, par exemple, mais cela peut être difficile en présence de poils pubiens. Dans la plupart des cas, l’utilisation d’un coussinet ou d’un protège-pantalon suffira.