• Des blocs périphériques simples, utilisés dans la situation correcte, peuvent fournir une analgésie pour diverses indications chirurgicales et avoir des effets hémodynamiques minimes.

• La clé pour comprendre les blocs nerveux de la paroi abdominale est une compréhension de l’anatomie.

• Ces blocs ne fournissent qu’une analgésie à la paroi abdominale et non aux viscères abdominaux.

• L’anesthésie régionale de la paroi abdominale a la capacité de contrôler efficacement la douleur et de permettre une mobilisation plus précoce.

• Le guidage par ultrasons peut aider à la localisation des plans tissulaires et faciliter le blocage nerveux réussi.

Bien qu’il doive être a noter que ces blocs ne fournissent qu’une analgésie de la paroi abdominale, et non des viscères abdominaux, ils ont un rôle dans la diminution des besoins analgésiques et peuvent souvent être utilisés même en chirurgie abdominale majeure lorsque l’anesthésie péridurale est contre-indiquée. L’utilisation de blocs de la paroi abdominale antérieure peut être un ajout utile en chirurgie ambulatoire pour améliorer la qualité de l’analgésie et réduire les besoins en opioïdes postopératoires. Les agents anesthésiques locaux utilisés doivent refléter l’objectif de fournir une analgésie postopératoire et les agents anesthésiques locaux à action plus longue fourniraient le plus grand bénéfice.

Dans la pratique, la réalisation de blocs de la paroi abdominale antérieure s’est traditionnellement appuyée sur des techniques de repère et la détection de « pop » fasciales pour identifier l’emplacement et le plan fascial corrects pour l’insertion d’aiguilles et le dépôt anesthésique local.

Plus récemment, des techniques ultrasonores ont été appliquées pour faciliter la performance de ces blocs. Les techniques guidées par ultrasons peuvent être utilisées avec tous les blocs de la paroi abdominale antérieure, ce qui permet d’observer directement le placement correct de l’aiguille et la propagation de l’anesthésie locale. Cela peut également permettre l’identification des structures anatomiques pertinentes et garantir que les complications sont réduites au minimum. L’obésité peut rendre les approches landmark et ultrasound plus difficiles.

Ces blocs sont le plus souvent réalisés comme une technique de « tir unique ». Des techniques de cathéter sont également possibles lorsqu’une analgésie plus prolongée est nécessaire, mais ne sont pas actuellement largement utilisées.

Blocs spécifiques

Bloc de gaine rectale

Le bloc de gaine rectale a été décrit pour la première fois en 1899 et a été initialement utilisé pour la relaxation musculaire de la paroi abdominale pendant la laparotomie avant l’ajout du bloc neuromusculaire.5 Maintenant, il est utilisé pour l’analgésie après des réparations de hernie ombilicale ou incisionnelle et d’autres incisions chirurgicales de la ligne médiane.

Le but de cette technique est de bloquer les branches terminales des 9ème, 10ème et 11ème nerfs intercostaux qui s’étendent entre les muscles internes obliques et transversaux de l’abdomen pour pénétrer la paroi postérieure du muscle droit de l’abdomen et se terminer par une branche cutanée antérieure alimentant la peau de la zone ombilicale.

L’approche la plus largement décrite est une technique aveugle, passant l’aiguille à travers la gaine rectale antérieure et à travers le muscle rectal abdominis et injectant l’anesthésique local sur la paroi postérieure de la gaine rectale.

Avec le patient couché en décubitus dorsal, un point est identifié à 2-3 cm de la ligne médiane, légèrement céphalade à l’ombilic au sommet du renflement du muscle droit de l’abdomen. Une aiguille de 5 cm à biseau court, dirigée perpendiculairement à la peau, traverse initialement la peau jusqu’à ce que la résistance de la gaine antérieure se fasse sentir. Un « pop » définitif devrait être ressenti au fur et à mesure de son passage. L’aiguille est avancée jusqu’à ce que la résistance ferme de la paroi postérieure soit ressentie et que l’injection d’anesthésique local de 15 à 20 ml soit faite en aliquotes de 5 ml. La procédure est répétée du côté opposé de la ligne médiane.

Il existe une faible corrélation entre la profondeur de la gaine postérieure et l’âge, le poids ou la taille des patients, ce qui signifie qu’il peut être difficile de prédire la profondeur de la gaine rectale.5 L’utilisation d’ultrasons permet une imagerie en temps réel non invasive de la gaine rectale tandis que l’aiguille est placée sous vision directe.

La sonde à ultrasons est placée dans un plan transversal et positionnée là où il y a une visualisation ultrasonographique optimale de la gaine rectale postérieure. Une approche « en plan » ou « hors plan » peut être utilisée. Un anesthésique local est injecté entre le muscle droit de l’abdomen et la gaine rectale postérieure. Chez les enfants, l’utilisation de doses plus faibles d’anesthésique local a été décrite avec un guidage échographique par rapport à la technique landmark.5

Avec la paroi postérieure de la gaine rectale située à la surface de la cavité péritonéale, le déplacement de l’aiguille peut entraîner des complications. L’injection dans la cavité péritonéale entraînera une défaillance du bloc et peut risquer une perforation intestinale ou une ponction des vaisseaux sanguins, généralement les vaisseaux épigastriques inférieurs.

En plus de la mauvaise mise en place de l’anesthésie locale, un bloc incomplet peut résulter d’une variance anatomique, car chez jusqu’à 30% de la population, la branche cutanée antérieure des nerfs se forme avant la gaine rectale et ne pénètre donc pas dans la paroi postérieure de la gaine rectale.2

Bloc nerveux ilioinguinal et iliohypogastrique

La douleur de herniorrhaphie inguinale peut être importante et difficile à traiter sans analgésiques opioïdes, mais le blocage des nerfs iliohypogastrique et ilioinguinal peut fournir une bonne analgésie pour la plupart des opérations dans la région inguinale. Ces blocs peuvent être très efficaces pour réduire le besoin d’opioïdes, et chez les patients pédiatriques, ils se sont révélés aussi efficaces que les blocs caudaux, bien qu’avec un taux d’échec plus élevé.4

L’approche classique utilise une technique de référence qui bloque les nerfs une fois qu’ils se sont séparés en différentes couches fasciales. L’injection se fait en un point médial de 2 cm et céphalade de 2 cm à l’épine iliaque antérieure supérieure à l’aide d’une aiguille à biseau court avancée perpendiculairement à la peau. Après une première sensation de pop lorsque l’aiguille pénètre dans l’aponévrose oblique externe, environ 5 ml d’anesthésique local sont injectés. L’aiguille est ensuite insérée plus profondément jusqu’à ce qu’un second pop se fasse sentir pénétrant l’oblique interne, pour se situer entre elle et le muscle transversus abdominis. 5 ml supplémentaires d’anesthésique local sont injectés pour bloquer le nerf iliohypogastrique.4 Une injection sous-cutanée en éventail de 3 à 5 ml peut être faite pour bloquer tout apport sensoriel restant des nerfs intercostaux et sous-costaux. Cette approche a un taux de réussite de7 70% avec un échec souvent dû au fait que l’anesthésique local est placé à plus d’une couche anatomique des nerfs.6

L’échographie a été utilisée avec un taux de réussite accru pour bloquer les nerfs proximaux de la colonne iliaque antérieure supérieure lorsque les deux nerfs peuvent être identifiés dans la couche fasciale entre les muscles abdominaux oblique interne et transversal, avant que le nerf iliohypogastrique n’ait pénétré l’oblique interne pour se situer sous l’aponévrose oblique externe. La sonde à ultrasons est placée obliquement sur une ligne reliant l’épine iliaque antérieure supérieure et l’ombilic, immédiatement supérieure à l’épine iliaque antérieure supérieure7 (Fig. 2). Il peut ne pas être possible d’identifier avec précision chaque nerf exactement à l’échographie; par conséquent, l’aspect le plus important est de s’assurer que l’aiguille est dans la couche fasciale correcte. Lorsque le plan correct entre les muscles abdominaux internes obliques et transversaux est identifié, 10 à 15 ml d’anesthésique local à action prolongée sont injectés en aliquotes de 5 ml.

Il convient de noter que si elle est utilisée comme seule technique pour la herniorrhaphie inguinale, le sac contenant le péritoine doit être infiltré sous anesthésie locale par le chirurgien car il est alimenté par les nerfs viscéraux abdominaux.

Le placement trop profond de l’aiguille et de l’anesthésique local peut entraîner une défaillance du bloc et un blocage du nerf fémoral par inadvertance.6 L’injection dans la cavité péritonéale entraînera une défaillance du bloc et peut risquer une perforation intestinale. La ponction des vaisseaux sanguins, généralement les vaisseaux épigastriques inférieurs, a été décrite. L’utilisation du guidage par ultrasons peut potentiellement réduire l’incidence de ces complications.

Bloc TAP

Le but du bloc TAP est de bloquer les nerfs sensoriels de la paroi abdominale antérieure avant qu’ils ne percent la musculature pour innerver l’abdomen.

Le bloc peut être réalisé soit en utilisant une technique de repère, soit à l’aide d’ultrasons. L’objectif est de placer un grand volume d’anesthésique local dans le plan fascial entre l’oblique interne et le transversus abdominis qui contient les nerfs de T7 à L1. L’apparition du bloc sensoriel semble relativement lente, prenant jusqu’à 60 minutes pour atteindre l’effet maximal3, donc idéalement, le bloc est placé au début de la chirurgie pour laisser suffisamment de temps pour l’apparition de l’analgésie sensorielle.

Le bloc a été décrit à l’origine en utilisant une technique de repère. Le ROBINET est accessible à partir du « triangle de Petit » lombaire, délimité antérieurement par l’oblique externe, postérieurement par le lattisimus dorsi et inférieurement par la crête iliaque (Fig. 3). Ce repère est normalement facilement palpable,8 bien qu’une étude anatomique cadavérique ait noté une grande variabilité de la position du « triangle de Petit »9 et puisse être difficile chez le patient obèse. Le triangle est identifié juste en avant du muscle dorsal lattisimus et une aiguille à pointe émoussée et à biseau court est placée perpendiculairement à la peau immédiatement céphalée à la crête iliaque. L’aiguille est avancée à travers l’oblique externe et une première sensation de « pop » est ressentie lorsque l’aiguille pénètre dans le plan entre l’oblique externe et l’oblique interne. Un avancement supplémentaire de l’aiguille entraîne un deuxième « pop » après avoir traversé le fascia oblique interne dans le ROBINET (Fig. 4). À ce stade, après une aspiration soigneuse, 20 ml d’anesthésique local à action prolongée sont injectés dans des aliquotes de 5 ml.3 Pour les incisions au niveau de la ligne médiane ou le franchissant, un bloc de taraudage bilatéral est indiqué.

L’échographie peut également être utilisée pour identifier les couches musculaires et assurer une mise en place précise de l’anesthésie locale. La sonde à ultrasons est placée transversalement entre la 12ème côte et la crête iliaque dans la ligne axillaire médiane. Le ROBINET peut facilement être observé (Fig. 5) et à l’aide d’une aiguille à biseau court de 10 cm avec une approche « dans le plan », une diffusion d’anesthésie locale déformant le plan entre le transversus abdominis et l’oblique interne peut être vue en temps réel.

Le bloc TAP fournit une analgésie pour la paroi abdominale mais pas pour le contenu viscéral et est idéalement utilisé dans le cadre d’une approche multimodale de l’analgésie. Une bonne analgésie postopératoire et une diminution des besoins en morphine jusqu’à 48 h après l’opération ont été démontrées après diverses chirurgies, notamment une chirurgie colorectale ouverte, une prostatectomie rétropubique, une hystérectomie abdominale et une césarienne. Utilisé bilatéralement, il peut être utilisé comme une alternative simple chez les patients pour lesquels une péridurale n’est pas possible, bien qu’il n’existe pas de données comparatives quant à l’efficacité relative des deux techniques.10 Bien qu’il soit peu probable qu’un bloc de ROBINET fournisse une analgésie équivalente à une technique épidurale, le risque d’effets secondaires systémiques peut être moindre.

Les complications comprennent une défaillance du bloc, une injection intravasculaire ou une injection dans la cavité péritonéale, avec des risques associés de dommages à l’intestin et à d’autres viscères abdominaux. Il est actuellement difficile d’estimer l’incidence réelle des complications en raison de la quantité limitée de données publiées.

Conflit d’intérêts

Aucun conflit déclaré.

Remerciements

Avec des remerciements reconnaissants à M. David Smith pour avoir produit les illustrations pour accompagner ce document.