Les premières études sur la cystostomie suprapubique chez des patients atteints de vessie neuropathique ont signalé une détérioration rénale accélérée et des complications des voies urinaires inférieures, y compris des calculs, des infections récurrentes et des cathéters bloqués. Hackler a montré que la cystostomie suprapubique maintenue pendant plus de cinq ans causait autant de lésions rénales que le cathéter intra-urétral conservé pendant plus de vingt ans. Par conséquent, Hackler a recommandé que chez les patients atteints de lésions de la moelle épinière, la cystostomie suprapubique ne soit utilisée que temporairement après une chirurgie urétrale, urétérale ou vésicale. En revanche, des études récentes dans lesquelles des patients ont été pris en charge par des anti-cholinergiques, des changements fréquents de cathéter et un lavage de la vessie ont montré des profils de morbidité similaires à ceux des patients pratiquant un cathétérisme intermittent propre.

Les complications liées à l’intervention chirurgicale de la cystostomie suprapubique sont bien documentées. Mais il y a peu de littérature sur les questions de sécurité liées aux soins de longue durée de la cystostomie suprapubique chez les patients atteints de lésions de la moelle épinière. L’examen de 118 patients atteints d’une vessie neurogène prise en charge par cystostomie suprapubique a révélé que certaines complications survenaient fréquemment. Trente des 118 patients (25%) ont développé des calculs vésicaux et des fuites urinaires à travers l’urètre étaient présentes chez onze patients (10%). Quelques complications rares et inhabituelles de la cystostomie suprapubique ont été documentées. Une formation osseuse hétérotopique a été observée dans la région pubienne après une cystostomie suprapubique et une fuite chronique d’urine. La déformation en sablier de la vessie est une autre complication tardive très inhabituelle de la cystostomie suprapubique chez les personnes atteintes de vessie neuropathique. Les raisons possibles du développement de la vessie en sablier chez les patients atteints de lésions de la moelle épinière sont les suivantes: traction appliquée au dôme de la vessie par un ballon de Foley lorsque le cathéter suprapubique est collé étroitement à la paroi abdominale antérieure pendant plusieurs mois; contractions non coordonnées du muscle détruseur; cystite chronique conduisant à une hypertrophie de la paroi de la vessie. Dangle and associates a rapporté un patient, qui avait une vessie neurogène secondaire à la sclérose en plaques, et qui a été pris en charge avec un cathéter suprapubique. Ce patient a présenté une migration du cathéter suprapubique dans l’orifice urétéral gauche, ce qui a entraîné une hydronéphrose gauche et une uropathie obstructive. Nous décrivons une patiente atteinte de tétraplégie chez qui une série de complications est survenue pendant une décennie après avoir subi une cystostomie suprapubique. La documentation de tels cas dans la littérature médicale sensibilisera les fournisseurs de soins de santé à ces événements indésirables, qui peuvent être évités.

Présentation du cas

Une femme de 20 ans a subi une luxation des fractures C-4 et C-5, des côtes fracturées, un pneumothorax droit, une fracture de l’humérus droit et une tétraplégie complète C-4 dans un accident de la route. Elle a été intubée, ventilée et un drain thoracique a été inséré. Une trachéotomie a été réalisée et ce patient a été sevré du ventilateur. Initialement, ce patient était pris en charge par un cathéter urétral à demeure. Trois ans plus tard, une cystostomie suprapubique a été réalisée car le cathéter à demeure avait érodé le toit de l’urètre. La cystoscopie a montré une érosion de l’urètre, qui était très patuleuse. Haygrove sound 8/11 a été inséré par urètre. Une petite incision de la ligne médiane a été pratiquée dans la région suprapubique à travers laquelle le détroit de Haygrove a été dégagé. Un cathéter Foley français de 16 a ensuite été inséré dans la vessie. Le cathéter suprapubique a été changé une fois par mois.

Environ un an après avoir subi une cystostomie suprapubique, le cathéter suprapubique est sorti alors qu’un professionnel de la santé tentait de procéder à un lavage de la vessie. Un cathéter stérile n’était pas disponible, puis le tractus suprapubique s’était fermé. Par conséquent, un cathéter a été inséré par urètre. Par la suite, une cystostomie suprapubique a été réalisée après l’introduction d’une bougie semi-circulaire par urètre et à travers le dôme de la vessie, puis dans la région suprapubique. Un cathéter Foley en silicone français 18 a été attaché à la pointe de la bougie avec du fil de nylon. Le cathéter Foley français de 18 ans a été doucement guidé vers la vessie tandis que la bougie était lentement retirée.

Après douze mois, ce patient a subi des blocages fréquents du cathéter. Par conséquent, une cystoscopie flexible a été réalisée. Le cathéter suprapubique s’est avéré être en bonne place. Il n’y avait pas de pierre, pas de tumeur. La muqueuse de la vessie était congestionnée. Le cathéter suprapubique a été changé tous les mois au centre des lésions de la colonne vertébrale pendant les deux prochaines années. Ensuite, le cathéter a été changé au domicile du patient par une infirmière de district toutes les quatre semaines.

Quatorze mois plus tard, ce patient a commencé à contourner chaque nuit. Une cystoscopie flexible a été réalisée. L’urètre était patuleux. Il y avait une érosion de l’urètre. La vessie était de petite capacité. L’extrémité du cathéter suprapubique était située dans l’urètre. Le cathéter avait traversé le col vésical patuleux et était entré dans l’urètre. Les soignants de ce patient ont appris à ancrer le cathéter dans la région suprapubique à l’aide du porte-cathéter BioDerm. Ce patient s’est vu prescrire 10 mg d’oxybutynine à libération modifiée une fois par jour. Les professionnels de la santé communautaire ont changé le cathéter suprapubique au domicile du patient.

Deux ans plus tard, ce patient est arrivé à l’unité vertébrale avec des antécédents de gonflement dans la région suprapubique. L’examen clinique a révélé que le ballonnet du cathéter suprapubique se trouvait sous la peau. Un cathéter de Foley a été inséré dans la vessie par le tractus suprapubique. Quatre mois plus tard, le cathéter suprapubique inséré par un professionnel de la santé communautaire se trouvait par voie sous-cutanée à l’extérieur de la vessie. Il n’y avait pas de pansement pour ancrer le cathéter. Le cathéter n’a été fixé à la peau avec aucun dispositif tel que Cath Grip (BioDerm Inc. Largo, Floride 33773, États-Unis). La tomodensitométrie a révélé que le cathéter suprapubique se trouvait à l’extérieur de la vessie. (Figure 1) Le ballonnet et l’extrémité du cathéter étaient situés dans la couche adipeuse sous-cutanée superficielle de la partie inférieure de la gaine rectale. Un mois plus tard, ce patient a commencé à recevoir une petite quantité de décharge sanglante autour du cathéter suprapubique. L’échographie des reins a révélé une échotexture normale du rein droit, qui mesurait 11,4 cm avec une bonne différenciation médullaire corticale et une profondeur corticale. Un calcul de 8 mm a été noté dans le calice du pôle inférieur du rein droit. Il n’y avait aucune preuve d’hydronéphrose. L’échotexture du rein gauche était normale; le rein gauche mesurait 11,3 cm avec une bonne différenciation médullaire corticale et une bonne profondeur corticale. Il n’y avait aucune preuve d’hydronéphrose.

Environ trois mois plus tard, les soignants du patient ont remarqué une décharge séropurulente sous la surface du pubis en plus d’une décharge similaire du site de cystostomie suprapubique. La tomodensitométrie a révélé que le ballon du cathéter suprapubique se trouvait dans la vessie vide. Il y a eu un échouage des tissus mous de la ligne médiane adjacents aux muscles de la paroi abdominale inférieure au site d’insertion du cathéter suprapubique. Il n’y avait aucune preuve de collecte importante autour du cathéter suprapubique. De manière plus significative, il y avait quelques nouveaux petits locules de gaz dans la petite collection de liquide précédemment vue (3,4 × 1,6 cm), qui était liée à la symphyse pubienne antérieurement et séparée du site du cathéter suprapubique. Il semble également y avoir une certaine érosion de la symphyse pubienne avec quelques fragments osseux dans l’espace articulaire. (Figure 2) Une petite collection de liquide a été observée s’étendant le long du muscle adducteur droit proximal. Au site d’insertion du muscle adducteur, la collecte était de 2,6 × 2,2 cm (Figure 3).

La tomodensitométrie de l’abdomen, réalisée le même jour que la figure 2, a révélé une collection mesurant 2,6 cm × 2.2 cm au site d’insertion du muscle adducteur droit (flèche rouge).

L’écouvillon de plaie a montré une forte croissance de Streptococcus milleri, une croissance légère des espèces de coliformes et une faible croissance des espèces de Proteus. Ce patient s’est vu prescrire plusieurs cours d’agents antibactériens basés sur des rapports de microbiologie – Amoxicilline, puis Métronidazole, Amoxicilline avec de l’acide Clavulanique, puis Amoxicilline, suivie du triméthoprime.

La tomodensitométrie de suivi effectuée huit mois après le premier SCANNER a révélé un épaississement persistant des tissus mous le long du tractus du cathéter suprapubique avec une légère inflammation localisée de la graisse de la paroi abdominale. (Figure 4) Cet épaississement des tissus mous a montré une certaine amélioration suggérant une inflammation chronique. Le cathéter suprapubique jouxtait la zone d’inflammation s’étendant du site de l’ostéomyélite au niveau de la symphyse pubienne; il y avait une petite collection de liquide 1.7 cm de diamètre contenant une petite poche de gaz immédiatement adjacente au côté droit du tube cathéter en arrière. Il y avait un épaississement inflammatoire persistant des tissus mous au niveau de la symphyse pubienne, bien que la destruction osseuse ne semble pas s’être prolongée de manière significative depuis l’examen précédent. Il y avait des poches de gaz à l’intérieur et il y avait un abcès à l’insertion de l’adducteur droit s’étendant sur une petite distance le long des fibres du muscle adducteur droit. Cette collection mesurait 3,8 cm de diamètre et avait augmenté depuis l’examen précédent.

La tomodensitométrie, réalisée onze mois après la première tomodensitométrie, a révélé une légère augmentation de la quantité de la collection précédemment représentée entourant le muscle adducteur mesurant environ 2,7 × 4,8 cm dans les dimensions transversales maximales par rapport à 2,7 × 3,8 cm précédemment. (Figures 5 et 6) Au niveau de la symphyse pubienne, il y avait également une augmentation de la composante des tissus mous de l’ostéomyélite de la symphyse pubienne. La lésion inflammatoire des tissus mous avait légèrement augmenté de taille; cependant, il y avait une résorption presque complète des loculi aériens précédemment représentés. Des processus inflammatoires ont encore été observés en continu avec le tractus de cystostomie suprapubique épaissi. Aucune preuve de collections nouvellement développées ou d’anomalies des tissus mous. Quelques ganglions lymphatiques inguinaux sous-centimétriques bilatéraux ont encore été notés. Il n’y avait aucune preuve de collectes pelviennes.

L’image reformatée coronale de la tomodensitométrie, réalisée onze mois après la première tomodensitométrie, a révélé une collection de liquide entourant le muscle adducteur droit (flèche rouge).

Actuellement, cette patiente continue de gérer sa vessie par cystostomie suprapubique. Un cathéter Foley revêtu d’hydrogel Biocath à ballonnet de 30 ml de taille 24 français est utilisé pour la cystostomie suprapubique. Il n’y a pas d’écoulement sous la surface du pubis. Le site de cystostomie suprapubique semble sain sans signe d’inflammation.