Article de revue – Recherche biomédicale (2017) Volume 28, Numéro 9

Développements dans les traitements de la fracture du processus coronoïde ulnaire

Hongwei Chen * et Guolin Wu

Département d’orthopédie, Hôpital central de Yiwu, Yiwu, Province du Zhejiang, Chine

* Auteur correspondant: Hongwei Chen
Département d’orthopédie
Hôpital central de Yiwu, Chine

Accepté le 11 janvier 2017

Résumé

La fracture du processus coronoïde ulnaire (UCP) est une fracture intra-articulaire complexe, mais pas courante dans la pratique clinique. Pendant les chirurgies, il est difficile d’exposer le processus coronoïde en raison des structures anatomiques environnantes compliquées. De plus, la fracture UCP présente également diverses complications cliniques. Ainsi, ses traitements ont été un défi et un objectif dans les études cliniques. À l’heure actuelle, il est largement admis qu’un traitement chirurgical précoce est nécessaire pour une fracture UCP. Différentes approches chirurgicales et techniques de fixation ont été proposées. Cependant, l’approche / technique optimale reste encore incertaine. Dans cette étude, la classification des fractures UCP, les approches chirurgicales, les techniques de fixation interne et d’autres questions pertinentes ont été examinées dans le but d’améliorer l’efficacité thérapeutique de la fracture UCP et de réduire ses complications.

Mots clés

Processus coronoïde ulnaire, Fracture, Complication, Thérapie.

Introduction

La fracture du processus coronoïde ulnaire (UCP), un type de fracture peu fréquent en pratique clinique, est une fracture intra-articulaire complexe. Le mécanisme pathogène de la fracture UCP est très compliqué et est donc généralement mal diagnostiqué ou négligé. De plus, il est difficile d’exposer l’UCP pendant les chirurgies en raison des structures anatomiques environnantes compliquées, et il a généralement beaucoup de complications cliniques. En raison des facteurs ci-dessus, la fracture de l’UCP a été au centre de l’attention ces dernières années. L’UCP est la structure osseuse la plus importante responsable du maintien de la stabilité de l’articulation du coude et cruciale pour la stabilité de l’axe de l’articulation du coude, la rotation postéro-médiale et postéro-latérale et la prévention du cubitus varus. La perte fonctionnelle de l’UCP due à une fracture provoque fréquemment une instabilité articulaire. Les défauts osseux dans la fracture UCP signifient la perte de stabilité des tissus mous environnants. Actuellement, il est bien reconnu que l’UCP joue un rôle important dans la stabilité du coude. Cependant, il existe toujours une controverse sur le traitement chirurgical de la fracture UCP. Il est nocif pour les patients présentant une instabilité de l’articulation du coude si un traitement défini n’est pas effectué. Les cliniciens ont reconnu l’importance du processus coronoïde dans la stabilité du coude articulaire, et des stratégies croissantes ont donc été développées pour que ses traitements atteignent une efficacité favorable. Dans cette revue, nous avons brièvement résumé les études sur les traitements de la fracture UCP.

Classification de la fracture UCP

Les traitements sont distincts entre les différents types de fracture UCP. Il est important de sélectionner la méthode de traitement et de fixation osseuse pour la récupération de la stabilité de l’articulation du coude, ce qui nécessite une compréhension précise de la classification des fractures UCP et des mécanismes de lésion de l’articulation du coude.

Le système de classification de la fracture UCP de Regan-Morrey est couramment utilisé. Il est basé sur la taille des fragments de fracture pour classer les fractures UCP en type I (avulsion de la pointe coronoïde), type II (fracture simple ou fractures multiples, moins de 50% de la coronoïde impliquée) et type III (fracture de plus de 50% de la coronoïde) fracture UCP. Chaque type est subdivisé en sous-types A et B en fonction de la présence d’un déplacement de fracture. Cette classification est basée sur la hauteur du fragment. Il souligne l’importance de la hauteur coronoïde dans la stabilité de l’articulation du coude, mais le mécanisme de fracture UCP et l’emplacement de la fracture coronoïde ne sont pas pris en compte. Considérant que la fracture coronoïde pourrait impliquer la facette de la pointe, antéromédiale et basale de la coronoïde, O’Driscoll et al. proposition d’un nouveau système de classification qui classe les fractures UCP en trois types en fonction de la localisation anatomique des fractures. Chaque type est subdivisé en plusieurs sous-types. La fracture de type I se réfère à la fracture de la pointe coronoïde, qui ne dépasse pas le tubercule sublime ou le corps coronoïde en général, et est principalement attachée à la capsule articulaire et associée à une terrible triade de coude. Sur la base de la taille des fragments de fracture de la pointe coronoïde, les fractures de type I sont divisées en deux sous-types (≥ 2 mm et > 2 mm). Le type II fait référence aux fractures antéro-médiales et présente souvent une lésion du ligament collatéral latéral et une instabilité rotatoire postéro-médiale de l’articulation du coude. Le sous-type IIa n’implique pas la pointe, mais concerne la zone allant de la pointe médiale au tubercule sublime antérieur. La ligne de fracture du sous-type 2 s’étend de la fracture du sous-type IIa à la pointe coronoïde. Le sous-type IIc implique le bord antéro-médial et le tubercule sublime (où est attaché le faisceau antérieur du ligament collatéral médial MCL). Le type III fait référence à une fracture de basalte impliquant plus de 50% de hauteur du corps coronoïde et ne présente généralement aucune lésion des tissus mous. Le sous-type IIIa ne concerne que le processus coronoïde, présentant généralement une fracture broyée; Le sous-type IIIb est compliqué avec une fracture olécrânienne qui s’étend jusqu’au corps ou à la base coronoïde. La classification d’O’Driscoll souligne l’importance de la facette médiale du processus coronoïde et lie également les morphologies des fractures coronoïdes au type de blessure, ce qui fournit une meilleure orientation pour la sélection clinique de l’approche chirurgicale et de la méthode de fixation appropriées, et offre donc des instructions pour le traitement des traumatismes articulaires du coude. Reichel et coll. nous avons mesuré les processus coronoïdes dans 8 échantillons frais et identifié trois crêtes (médiales, intermédiaires et latérales) concernant l’anatomie du processus coronoïde natif. Ils ont également constaté que la fracture de type I de Regan-Morrey et la fracture de la pointe ou de l’antéromédiaire dans le système de classification O’Driscoll sont généralement liées aux blessures à une crête. La fracture de type I de Regan-Morrey est principalement associée à des blessures de la crête intermédiaire accompagnées de blessures à la crête médiale ou latérale, provoquant une instabilité accrue de l’articulation du coude. La fracture de type III de Regan-Money est souvent associée à des blessures à trois crêtes provoquant une instabilité sévère. Ils ont émis l’hypothèse que les blessures aux différentes crêtes sont associées à différents mécanismes de blessures. Reichel et coll. a proposé un concept sur la lésion de la crête de surface coronoïde, qui fournit des informations supplémentaires à la classification O’Driscoll. Cela démontre également qu’il existe des limites dans la classification de Regan-Morrey. Cependant, il existe toujours une différence entre les modèles expérimentaux et les blessures réelles. Actuellement, la classification O’Driscoll est acceptée et reconnue comme une nouvelle orientation. Nous supposons que les cliniciens devraient également tenir compte du type de fractures, de la taille des fragments et du mécanisme de la blessure ainsi que des lésions tissulaires associées à l’articulation du coude pour les analyses complètes et la prise de décision clinique.

Traitements conservateurs

La fracture UCP est principalement causée par des blessures graves à haute énergie et souvent accompagnée de fractures des rayons du capitulum et de l’olécroanon, d’une luxation postérieure de l’articulation du coude et de lésions des ligaments collatéraux médiaux et latéraux. Il est plus fréquent chez les jeunes adultes. La fracture UCP a souvent une atteinte concomitante des os et des ligaments. Par conséquent, il est moins probable d’utiliser des traitements conservateurs pour la fracture UCP. Cependant, Pugh et coll. proposé que des traitements conservateurs soient réalisables pour les patients présentant les présentations radiographiques suivantes: 1) Le mouvement de l’articulation huméroulnaire et huméroradiale atteint la réduction centrale concentrique. 2) La plage d’extension du coude atteint 30 °; l’articulation a une stabilité adéquate; les patients peuvent effectuer un exercice fonctionnel 2 à 3 semaines après la fixation; 3) La fracture radiale de la tête ne présente pas de luxation ou présente une luxation légère (< 25%), ce qui n’affecte pas l’activité fonctionnelle de l’avant-bras. 4) Le fragment de fracture coronoïde est petit. Beingessner et coll. a mené une étude d’autopsie et a constaté que la fracture coronoïde de type I de Regan-Morrey avait peu d’impact sur l’articulation du coude et qu’une fixation n’était pas nécessaire.

Guitton et coll. décrit une terrible blessure à la triade du coude chez 4 patients traités par réduction fermée suivie d’une fixation par attelle, et trois d’entre eux ont eu de bons résultats. Ils ont conclu que des traitements conservateurs étaient réalisables chez les patients présentant des blessures à faible énergie ou insistant sur des traitements conservateurs. Pour les petits fragments coronoïdes isolés, des traitements conservateurs conviennent aux patients sans lésions ligamentaires concomitantes lorsque l’articulation du coude peut fléchir et s’étendre de manière stable. Cependant, il est préférable de limiter la fixation externe de l’articulation du coude dans les 3 semaines car une fixation prolongée peut entraîner une réduction de la plage de mouvement du coude et une raideur sévère.

Traitements chirurgicaux

À l’heure actuelle, il existe différentes stratégies pour le traitement chirurgical de la fracture UCP. La plupart des cliniciens postulent que la réduction et la fixation sont nécessaires lorsque les fragments de fracture UCP impliquent 50% du processus coronoïde. Avec l’augmentation de la taille des fragments, les possibilités de luxation du coude, d’échec du traitement et de raideur articulaire augmentent. Cependant, il existe de nombreuses controverses concernant le traitement de la fracture coronoïde de type I de Regan-Morrey. Cohen a proposé qu’il n’était pas nécessaire de réparer la fracture coronoïde de type I de Regan-Morrey si la stabilité de la tête radiale et du ligament collatéral latéral pouvait être atteinte. À ce jour, aucune étude n’a montré que la réparation de la capsule articulaire antérieure et de la fracture coronoïde de type I pouvait augmenter la stabilité de l’articulation du coude. O’Driscoll et coll. a constaté que les articulations avec une fracture coronoïde isolée de type Regan-Morrey de type I étaient similaires à l’articulation normale du coude dans la stabilité. En cas de fracture concomitante de la tête radiale et de lésion du ligament collatéral latéral, la restauration n’a presque aucun impact sur la stabilité de l’articulation du coude. D’autres études biomécaniques révèlent que la fixation est nécessaire pour une fracture UCP quelle que soit la taille du fragment de fracture coronoïde. Ring et coll. a étudié rétrospectivement 11 patients présentant une lésion de la triade du coude: sept ont montré une ré-luxation du coude après une fixation au plâtre; cinq ont été traités avec une fixation interne de la tête radiale; quatre ont reçu une résection de la tête radiale; trois ont reçu une réparation du ligament collatéral latéral; aucun n’a reçu la fixation de la fracture coronoïde; tous les patients ont montré une ré-luxation après des traitements chirurgicaux. Zeiders et Patel ont proposé que la réparation des fractures coronoïdes de type I de Regan-Morrey était aussi importante que la réparation des fractures de type II et III. Un traitement doit être effectué et déterminé en fonction du mécanisme de la blessure, du type de blessure, de la stabilité des articulations et d’autres blessures pertinentes. Pour les patients qui ne peuvent pas effectuer d’exercices fonctionnels précoces et ne répondent pas aux traitements conservateurs, un traitement chirurgical et une fixation doivent être utilisés.

Sélection de l’approche chirurgicale

Approche latérale du coude

Pugh et al. a constaté que la plupart des structures endommagées par les terribles blessures de la triade du coude pouvaient être réparées par chirurgie avec approche latérale seule. La chirurgie avec approche latérale peut réparer la fracture coronoïde, la fracture de la tête radiale et la lésion ligamentaire latérale, qui rétablissent des résultats fonctionnels favorables et des plages de mouvement articulaires en postopératoire. Comme décrit par Ring et Jupiter, il était très difficile d’effectuer une fixation antérieure à postérieure avec des vis par approche latérale, bien qu’elle puisse exposer le processus coronoïde lorsque le muscle extenseur carpi radialis et le brachial étaient soulevés de l’humérus distal et que la tête radiale était étirée ou déplacée en cas de subluxation de l’articulation du coude. Une approche latérale pour la fracture coronoïde a encore une limitation dans l’exposition d’un champ chirurgical adéquat. Ainsi, il est nécessaire de procéder à une analyse adéquate et à une évaluation complète avant la chirurgie, et un plan chirurgical individualisé doit être établi en fonction de l’état de la maladie préopératoire.

Approche du coude antérieur

Han et al. utilisé une approche antérieure dans le traitement de 11 patients présentant une fracture coronoïde de type Regan et Morrey de type III sans instabilité du valgus ou du varus. La période médiane de suivi était de 21 mois. La guérison des fractures était satisfaisante et le score médian de Mayo était de 92,3. Reichel et coll. traité 6 patients avec une triade terrible avec une approche de l’arc antérieur modifiée pour les fractures coronoïdes de type II et III de Regan-Morrey, en combinaison avec une approche latérale pour fixer la tête radiale et le ligament collatéral latéral. Des résultats favorables ont été obtenus en postopératoire. La gamme moyenne d’extension et de flexion était supérieure à 30 ° -130 °, et la gamme de pronation et de supination était supérieure à 50 ° / 50 °. L’instabilité de l’articulation du coude et l’ossification ectopique n’ont pas été observées au cours du suivi de 15 semaines. L’approche antérieure est l’approche la plus directe du processus coronoïde avec laquelle la réduction et la fixation anatomiques ouvertes peuvent être effectuées. L’approche antérieure est plus appropriée pour la fracture UCP avec processus coronoïde isolé. Dans les blessures réelles au coude, la fracture coronoïde isolée n’est pas fréquente et s’accompagne souvent d’une fracture radiale de la tête et de blessures des ligaments collatéraux médiaux et latéraux. C’est une blessure complexe de l’os et du ligament. En plus de l’approche antérieure, d’autres approches chirurgicales sont souvent combinées pour le traitement des fractures coronoïdes.

Approche du coude médial

O’Driscoll et al. a rapporté que la réduction et la fixation interne par approche médiale étaient nécessaires pour les fractures des facettes antérieure et médiale coronoïde, car les facettes antérieure et médiale du processus coronoïde sont attachées au faisceau antérieur du ligament collatéral médial et jouent un rôle important dans la prévention contre le varus. Dans une étude de Taylor et Scham, le processus coronoïde a été mis en évidence en élevant l’ensemble des tères pronateurs fléchisseurs de l’ulna intérieur, bien qu’il ait nécessité une dissection étendue. Huh et coll. proposé que cette approche nécessite une dissection du fléchisseur carpi ulnaris entre deux têtes ainsi qu’une décompression et une dissociation adéquates du nerf ulnaire. Dans la plupart des articulations du coude, les branches du faisceau doivent être coupées. Hotchkiss et coll. utilisé une approche plus antérieure « over the top » pour exposer le processus coronoïde. Le pronateur teres, le fléchisseur carpi radialis et le palmaris longus ont été étirés du côté radial et le fléchisseur carpi radialis a été étiré du côté ulnaire. Chen et coll. fractures coronoïdes traitées en étirant le pronateur teres sur le côté radial et le fléchisseur carpi radialis et palmaris longus sur le côté ulnaire. Cette approche permet une meilleure exposition des tubercules sublimes et du ligament collatéral médial. L’approche du coude médial est une approche fiable pour réparer les fractures coronoïdes, en particulier lorsque les fractures antérieures et médiales coronoïdes présentent des lésions du ligament collatéral médial, ce qui permet un traitement individualisé pour différents types de blessures.

Approche du coude postérieur

Marchessault et al. a mené une étude d’autopsie et a pratiqué une incision de la peau de la ligne médiane postérieure par ostéotomie médiale pour réparer les fractures coronoïdes. Cette approche permet une visualisation directe de l’opération des fractures coronoïdes et préserve également les attaches du pronateur à l’humérus et au fléchisseur carpi ulnaris. Par rapport aux approches médiale et latérale, l’approche postérieure peut augmenter la possibilité d’exsudation et d’hématome et les complications de la nécrose cutanée. À notre avis, seul le nerf ulnaire est la structure importante impliquée lors de l’approche du coude postérieur, et les fractures coronoïdes peuvent donc être directement exposées, ce qui a peu d’impact sur les tissus du coude. Des fixations multiples peuvent être effectuées à l’aide d’approches postéro-médiales et latérales, ce qui convient particulièrement aux terribles blessures de la triade du coude et des fractures coronoïdes avec varus et instabilité rotatoire postéro-médiale.

Sélection de la méthode de fixation pour les fractures coronoïdes

La sélection de la fixation interne doit être basée sur la taille des fragments, la forme des fractures et les masses osseuses. Les méthodes de fixation courantes comprennent les fixations avec du fil, du kirschner, des tire-fonds, des plaques, des ancres et du lasso de suture. Une suture ou une ancre non résorbable est utilisée pour la fixation de petites fractures de la pointe coronoïde. Pai et Pai ont utilisé une ancre de suture pour fixer le processus coronoïde, la capsule articulaire antérieure et le ligament collatéral latéral, et ont remplacé les têtes radiales pour le traitement d’une terrible blessure à la triade du coude chez 6 patients, et des résultats satisfaisants ont été obtenus. Zeiders et Patel ont constaté que la réparation des fractures coronoïdes de type I de Regan-Morrey pouvait être effectuée en utilisant un dispositif de transmission de suture dans lequel un trou était percé dans la pointe coronoïde à l’arrière du cubitus pour suturer la capsule articulaire antérieure et le petit fragment avec une suture non résorbable. La suture a traversé le trou et a été fixée à l’arrière du cubitus pour la fixation. Les vis de retenue peuvent être utilisées pour les grandes fractures coronoïdes. Spencer et Regan ont recommandé la vis canulée pour les fixations postérieures à antérieures dans ces types de fractures coronoïdes. Beingessner et coll. l’angulation du varus ainsi que la laxité du varus et du valgus ont augmenté avec l’augmentation de la taille des fragments dans les fractures coronoïdes de type II et III. Ils ont recommandé qu’il soit préférable de réparer les fractures coronoïdes de type II et III avec des plaques à vis. Chen et coll. a constaté que la fixation interne avec des micro-plaques ou des microscrew plus des micro-plaques pouvait obtenir un meilleur résultat (figure 1). Reichel et coll. a indiqué que l’approche antérieure avec une fixation antérieure à postérieure avec des plaques de vis et de contrefort permettait une réduction anatomique et une forte fixation. Les grandes fractures de la base coronoïde sont rares et peuvent être fixées au cubitus proximal antéro-médial ou médial à l’aide de plaques. Garrigues et coll. proposé qu’une meilleure stabilité avec moins de complications pourrait être obtenue avec l’utilisation de techniques de lasso de suture par rapport à d’autres techniques de fixation (vis canulées et ancres de suture) pour la fixation de terribles blessures de la triade.

Pour certains patients présentant des fractures coronoïdes comminuées ou incapables de recevoir des fixations internes en raison d’une instabilité du coude, le transport avec l’olécran du cubitus, la tête radiale et l’ilium peut être utilisé pour restaurer les hauteurs du processus coronoïde et des supports avant. Pour les patients présentant des fractures de la tête radiale, une tête radiale avec des tissus mous retenus comme greffe est plus cohérente avec une composition de l’articulation ulnohumérale. Pendant la restauration du processus coronoïde, les tissus mous attachés au processus coronoïde doivent également être réparés pour restaurer la stabilité de l’articulation du coude. Pendant ce temps, le processus coronoïde doit être restauré en utilisant les os mous de la pointe olécrane homolatérale. Lorsqu’il est accompagné de fractures de l’olécrane et que l’ostéotomie de l’olécrane est infaisable, l’ilium à trois côtés de l’os cortical peut être greffé pour restaurer le processus coronoïde. Bien qu’il existe de nombreuses autogreffes utilisées pour la restauration du processus coronoïde, certains chercheurs conviennent que les autogreffes pour la restauration du processus coronoïde peuvent être utilisées dans les fractures broyées et l’instabilité du coude. Cependant, son efficacité reste indéterminée en raison du manque de cas utilisant cette méthode. Alolabi et coll. proposé le remplacement prothétique des fractures coronoïdes comminuées qui n’ont pas pu être réparées. Après la chirurgie, les patients avec des substituts prothétiques pour le processus coronoïde ont eu de meilleurs résultats que ceux avec d’autres approches.

En particulier, un implant étendu pourrait assurer la stabilité des articulations du coude lorsque la stabilité des tissus mous, y compris les ligaments du coude, n’était pas bonne, mais le coude restait moins stable qu’un coude intact. Cependant, cette étude en était à un stade précoce et la conception de modèles prothétiques était basée sur un défaut de processus coronoïde à 40%. D’autres études sont nécessaires.

Les traitements de la fracture UCP restent controversés dans la pratique clinique. La plupart des chercheurs spéculent que des traitements actifs précoces sont nécessaires. De plus, il est nécessaire de faire des analyses complètes et de déterminer les protocoles de traitement individualisés en fonction du mécanisme de blessure au coude, du type de fractures et de la stabilité de l’articulation du coude. Pour les patients incapables d’effectuer des exercices fonctionnels précoces et ne répondant pas aux traitements conservateurs et ceux nécessitant des traitements chirurgicaux, des traitements chirurgicaux précoces doivent être administrés pour réparer les structures anatomiques osseuses et les tissus mous blessés, restaurer au maximum la stabilité de l’articulation du coude pendant le mouvement et aider les patients à effectuer des exercices fonctionnels précoces. Pendant ce temps, le choix des approches chirurgicales et des méthodes de fixation nécessite une prise en compte complète du type de fracture coronoïde et de la blessure au coude pertinente. Bien qu’il existe encore une controverse sur le traitement clinique de la fracture UCP, les résultats des fractures coronoïdes seront encore améliorés et l’incidence des complications sera réduite avec le développement de la biomécanique et des études cliniques.

Remerciements

Cet examen a été soutenu par le Projet du Ministère des Sciences et de la Technologie du Zhejiang (), le Programme provincial du Zhejiang pour la Culture de Talents de Santé Innovants de Haut niveau, le Projet du Département de la Santé du Zhejiang (2014KYB296) et les Programmes de Développement des Sciences et de la Technologie de Yiwu (2013-G3-02).

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