PRÉVALENCE DE LA RHINITE CHEZ LES ATHLÈTES

La prévalence rapportée de la rhinite allergique (RA) dans la population normale diffère d’un pays à l’autre. Dans une étude utilisant la définition de la Rhinite allergique et de son impact sur l’asthme (ARIA) pour la population européenne, la prévalence s’est avérée être d’environ 25% et allait de 17,0 à 28,5%.2 De plus, une tendance à la hausse de la prévalence de la RA a été observée au cours des dernières décennies du dernier millénaire, mais au cours des 25 dernières années, cette tendance semble s’être estompée.3,4 La prévalence de la rhinite non allergique (NAR) dans la population normale n’est pas aussi bien étudiée que la RA, mais il a été rapporté qu’elle représentait 17 à 52% de tous les cas de rhinite chez les adultes.5,6

La rhinite chez les athlètes a souvent été étudiée en association avec l’asthme et, bien qu’il existe de nombreuses estimations de la prévalence dans la population sportive, les estimations de la fréquence de la rhinite varient considérablement, allant de 27 à 74%.7-9 Cette variation pourrait suggérer une hétérogénéité de la population ou des méthodes d’échantillonnage. Récemment, une revue systématique a examiné la prévalence de la rhinite chez les athlètes dans trois sous-groupes distincts (terre, eau et air froid) en fonction de l’environnement où ils ont passé le plus d’heures d’entraînement.7 Après cela, la gamme s’est rétrécie et a été plus facile à interpréter: les athlètes d’athlétisme n’étaient pas beaucoup plus touchés par la rhinite que la population générale, qu’ils soient spécialistes de l’endurance ou du sprint; 10 contrairement à cela, 48.6% des athlètes qui ont passé des heures d’entraînement dans des environnements froids ont signalé une rhinite, le symptôme distinctif et souvent grave étant la rhinorrhée (96%).11

Plusieurs études examinent la prévalence de la rhinite chez les nageurs.12-15 Surda et coll.12 a étudié une grande cohorte dans laquelle la rhinite était signalée beaucoup plus souvent chez les nageurs d’élite (45%) que chez les nageurs non élites (31%), les athlètes non nageurs (32%) et les témoins (24%). La prévalence des AR était similaire dans tous les groupes, mais la prévalence des AR était significativement plus élevée chez les nageurs d’élite (33%) et les nageurs non élites (22%) que chez les athlètes non nageurs et les témoins.12 Une nouvelle découverte intéressante a été que, bien que la prévalence de l’AR n’ait pas été affectée, la prévalence de l’AR a augmenté chez ces patients. Les résultats de cette étude ne corroborent pas ceux d’une étude néerlandaise sur 2 359 enfants nageurs âgés de 6 à 13 ans, qui a indiqué que la sensibilisation aux allergènes courants peut être corrélée à une fréquence de baignade accrue, en particulier pendant la fréquentation de la piscine au cours des 2 premières années de vie.16 Ceci est en accord avec une étude longitudinale prospective chez des enfants britanniques qui n’a pas montré de risque accru de développer des symptômes allergiques ou de l’asthme chez les enfants qui nagent.17

Physiopathologie

Les effets aigus de l’exercice sur le nez ont été bien délimités: la vasoconstriction des vaisseaux capacitants entraîne une augmentation mesurable du volume nasal.18 Dans l’exercice aérobie, la ventilation minute nasale augmente absolument mais contribue proportionnellement moins qu’au repos, car les voies respiratoires buccales à faible résistance sont utilisées préférentiellement.19 L’impact de l’entraînement physique répété sur la physiologie nasale est moins bien établi. Bon nombre des environnements et des efforts dans lesquels les athlètes s’immergent ont le potentiel de nuire à la muqueuse nasale. Par exemple, un exercice qui se déroule dans des environnements froids (par exemple, les skieurs, les snowboarders, le hockey sur glace) induit une hypersécrétion glandulaire et un écoulement nasal chez les sujets normaux (sous contrôle parasympathique) et cette réponse montre une sévérité accrue chez les patients atteints de rhinite.20 De plus, lors d’un entraînement régulier, les athlètes sont exposés à plusieurs reprises à des allergènes, à de l’air froid et à des polluants, ce qui peut avoir un effet significatif sur leurs maladies allergiques et leur physiologie respiratoire.21 Par exemple, l’obstruction nasale des patients atteints de rhinite déplace le schéma de la respiration nasale vers la respiration orale, augmentant l’exposition des voies respiratoires inférieures aux allergènes, aux polluants ou à d’autres facteurs environnementaux défavorables. Certaines études ont montré que la respiration nasale réduisait considérablement l’asthme induit par l’exercice,22 en raison du rôle du nez dans l’humidification de l’air inspiré.23

Il y a encore un débat sur le facteur causal de la rhinite chez les nageurs d’élite. La théorie la plus communément admise est que l’exposition répétée à des sous-produits de chloration, tels que les trichloramines (oxydants puissants connus pour perturber les jonctions étroites épithéliales), peut faciliter la pénétration d’allergènes ou de polluants et la migration des cellules inflammatoires à travers la barrière épithéliale.13,24-27 Il a été rapporté qu’une heure passée dans une piscine chlorée était suffisante pour augmenter la perméabilité de l’épithélium des voies respiratoires chez les nageurs, alors qu’aucun changement n’a été observé après avoir fréquenté une piscine désinfectée en cuivre-argent.28 Par rapport à d’autres athlètes sportifs, les nageurs présentent des caractéristiques spécifiques dans leurs habitudes respiratoires caractérisées par une fréquence respiratoire basse mais un volume courant élevé, ce qui peut favoriser une hypothèse de stress mécanique important pour les voies respiratoires.29 Fornander et coll.30 ont étudié le personnel de la piscine intérieure et ont rapporté que 17% des sujets souffraient de symptômes des voies respiratoires. Cette différence de prévalence aurait pu éclairer davantage l’importance d’autres facteurs tels que la ventilation minute élevée.

Les problèmes majeurs de rhinosinus chez les boxeurs sont certainement d’origine traumatique. Le soi-disant « nez de boxeur » est généralement le résultat d’une fracture nasale ostéo-cartilagineuse avec décollement de l’extrémité distale des os nasaux associés à des fractures verticales du septum cartilagineux. De plus, les traumatismes récurrents, souvent associés à une utilisation exaspérée de crayons hémostatiques, peuvent entraîner des altérations importantes et importantes au niveau de la muqueuse rhinosinusale chez les boxeurs. Plus précisément, l’œdème post-traumatique, associé à l’hyper-sécrétion glandulaire réflexe, peut induire des altérations significatives du système de transport mucociliaire, avec pour conséquence un risque accru d’infections rhinosinusales chez ces sujets.31

Les changements induits par l’exercice dans les sécrétions nasales pendant l’exercice ont eu étonnamment peu d’attention de la part des chercheurs sur le terrain, beaucoup moins que celle accordée aux marqueurs salivaires de la fonction immunitaire. Les premières études ont confirmé que le volume de sécrétions nasales produites augmente pendant l’exercice sous-maximal.32,33 Il existe une multitude de données probantes à l’appui de réductions aiguës et chroniques des niveaux d’IgA salivaires et de protéines antimicrobiennes pendant les périodes d’exercice maximal et d’entraînement intensif.34-36 Par extrapolation, on pourrait s’attendre à ce que les sécrétions nasales suivent un schéma similaire. Cependant, une enquête plus approfondie sur les adaptations de l’immunité des muqueuses nasales en réponse à l’exercice est nécessaire pour tirer des conclusions solides.

CHANGEMENTS NASAUX ASSOCIÉS À L’EXERCICE CHEZ LES ATHLÈTES

Une revue systématique récente a bien décrit les changements nasaux associés à la rhinite chez les athlètes.37 Les modifications de la muqueuse nasale déclenchées par l’activité sportive peuvent se traduire par une infiltration neutrophile prédominante avec une activité phagocytaire réduite, une détérioration de l’olfaction, une fréquence de battement ciliaire réduite et un temps de transport mucociliaire prolongé (MCTt).13,31,38,39 Ces changements peuvent être chroniques ou fortement liés à un exercice d’entraînement intense, et sont également influencés par le type d’activité et l’environnement. Le TMT s’est avéré prolongé chez les nageurs, ce qui peut être attribué à une irritation du chlore.31,38 Une détérioration de la MCTt et une fréquence de battement ciliaire réduite peuvent également être observées chez les coureurs après une course de 20 km. L’examen du lavage nasal obtenu immédiatement après la compétition a montré une augmentation du nombre de neutrophiles avec une activité phagocytaire réduite.39,40 Les modifications aiguës des muqueuses nasales induites par un exercice intense chez les coureurs ont retrouvé leur niveau de base dans les 3 jours suivant la compétition. Chez les nageurs d’élite, une diminution de l’infiltration neutrophile et une amélioration des symptômes cliniques ont été décrites après 2 semaines d’arrêt de l’entraînement ou 30 jours – utilisation d’une pince nasale.13 Plusieurs auteurs ont étudié les changements de perméabilité nasale jugés par le débit inspiratoire naval maximal avant et après l’exercice. Fait intéressant, aucune différence significative n’a été observée.13-15,38

INFECTIONS DES VOIES RESPIRATOIRES SUPÉRIEURES CHEZ LES ATHLÈTES

Les infections des voies respiratoires supérieures sont un fardeau énorme pour les athlètes. Ils sont la raison la plus fréquente de présentation aux médecins du sport et constituent le problème médical le plus courant rencontré aux Jeux olympiques d’hiver et d’été.35,41,42 La courbe en J de l’immunité des muqueuses, qui propose une dépression de l’immunité avec un exercice intensif, a été suggérée comme modèle pour expliquer la fréquence accrue des infections des voies respiratoires supérieures chez les athlètes après les compétitions.43 Ceci a été corroboré par des observations cliniques après des événements d’endurance extrêmes, les participants étant jusqu’à cinq fois plus susceptibles de souffrir d’infections des voies respiratoires supérieures après l’événement que les sujets témoins non participants.44,45 Cependant, les études portant sur des agents pathogènes spécifiques n’ont pas permis d’identifier un agent infectieux chez pas moins de 50 % des athlètes ayant signalé des symptômes d’infection des voies respiratoires supérieures.46,47 Cela avait conduit à une hypothèse non infectieuse qui suppose que bon nombre des symptômes des voies respiratoires supérieures liés classiquement à des infections (éternuements, nez bouché ou qui coule et toux) sont secondaires à une lésion épithéliale des voies respiratoires, à la libération de cytokines et à un œdème des muqueuses résultant d’un exercice intense. La RA peut donc en fait prédisposer l’athlète aux symptômes d’une infection des voies respiratoires supérieures, ce qui a un coût associé à l’entraînement et au bien-être.

QUALITÉ DE VIE CHEZ LES ATHLÈTES ATTEINTS DE RHINITE

Les personnes actives présentant des symptômes nasaux subissent un préjudice considérable à la qualité de vie globale (QV), comme l’ont démontré Walker et al., 48 qui ont montré qu’une cohorte mixte d’athlètes avait augmenté de manière significative les scores de MORVE-22 par rapport aux contrôles. Non traitée, la maladie nasale représente un fardeau important pour ces personnes et pourrait potentiellement limiter les performances des athlètes de compétition.49,50

Malheureusement, il n’existe que quelques études décrivant l’impact de la rhinite sur la QV.9,12,13,48,51 Le groupe le plus étudié est celui des nageurs.9,12,13 Ceci a d’abord été décrit par Bougault et al.9 l’OMS a montré une augmentation significative des scores du domaine nasal du Questionnaire sur la qualité de vie de la rhinoconjonctivite (RQLQ) chez les nageurs par rapport aux témoins. Cependant, cette différence dans la note globale n’a pas été jugée significative. Fait intéressant, les scores se sont améliorés après 2 semaines d’arrêt de l’entraînement, ce qui atteste des propriétés irritantes du chlore et des effets d’une exposition prolongée. À noter, Gelardi et coll.13 a également observé une amélioration significative des symptômes nasaux jugés par le score d’échelle analogique visuel après 30 jours d’utilisation du pince-nez. Récemment, Surda et al.12 a montré un effet significatif de la nage sur les scores RQLQ totaux et tous les sous-domaines à l’exception de l’œil. Les heures passées dans le pool ont eu un effet significatif sur le RQLQ total et certains sous-domaines.

Des résultats similaires ont également été observés chez des athlètes non nageurs.48,51 Une étude qui a mesuré l’impact du budésonide intranasal quotidien chez les athlètes atteints de rhinite a démontré une amélioration significative des scores de performance auto-évalués après seulement 8 semaines de traitement.51 On ne sait pas si ces améliorations se traduisent par un gain concurrentiel objectif, mais elles soulignent néanmoins l’importance du diagnostic et du traitement des maladies nasales dans cette population.

RHINITE ET ASTHME CHEZ LES ATHLÈTES

La dernière décennie a vu une meilleure compréhension de la complémentarité fonctionnelle des voies respiratoires supérieures et inférieures en tant que « voie aérienne unifiée » unique. En tant que tel, la rhinite et l’asthme coexistent fréquemment, avec >80% des asthmatiques souffrant également de rhinite et 10 à 40% des rhinitiques souffrant également d’asthme.52 Des études approfondies et répétées sur les athlètes ont révélé une prévalence accrue de l’asthme, les participants aux sports d’endurance ayant rapporté les taux d’asthme les plus élevés.53,54 Au cours de la dernière décennie, deux phénotypes distincts de l’asthme ont été largement acceptés : l’asthme induit par l’exercice et la bronchoconstriction induite par l’exercice. La distinction réside dans la fonction respiratoire de fond. L’asthme induit par l’exercice implique un contexte d’hyper-réactivité des voies respiratoires qui peut être exacerbé par l’exercice. En revanche, la bronchoconstriction induite par l’exercice implique une hyper-réactivité des voies respiratoires qui est uniquement déclenchée par l’exercice. Un mécanisme supposé de bronchoconstriction induite par l’exercice est le séchage des voies respiratoires en réponse à une hyperpnée, la déshydratation de l’épithélium des voies respiratoires entraînant des lésions pouvant être démontrées par l’excrétion accrue de cellules épithéliales et la libération de médiateurs inflammatoires.52 Le bon sens pourrait suggérer que les athlètes suivront un schéma physiopathologique similaire à celui de la population générale, mais la confirmation de la rhinite coexistant avec l’asthme induit par l’exercice et / ou la bronchoconstriction induite par l’exercice reste largement non étudiée.

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

Un document de l’ARIA en collaboration avec GA2LEN a suggéré un plan de gestion complet pour les athlètes atteints de rhinite:1

1. Reconnaissance et diagnostic précoces.
2. Test d’allergie.
3. Reconnaissance de l’asthme associé ou subclinique par des tests fonctionnels pulmonaires adéquats.
4. Éviter l’exposition aux allergènes pertinents (le cas échéant) et aux polluants pendant l’exercice.

Traitement pour améliorer les symptômes nasaux et prévenir la bronchoconstriction induite par l’exercice sans affecter les performances sportives tout en respectant la réglementation antidopage.

La reconnaissance et le diagnostic précoces doivent inclure une vérification approfondie des antécédents, en mettant l’accent sur l’identification du déclencheur induisant des symptômes (p. ex., allergène, infection, air froid, piscine ou exercice lui-même), rhinoscopie antérieure ou endoscopie et examen d’autres méthodes de diagnostic par imagerie. Chaque athlète doit subir un dépistage des allergies en tant que facteur causal de la rhinite. Ce Questionnaire d’allergie validé pour les athlètes (AQUA) est souvent utilisé comme outil de dépistage pour identifier les athlètes atteints d’une maladie allergique, et un score > 5 a une valeur prédictive positive de 0,94.55

Des lignes directrices de pointe, telles que les lignes directrices ARIA, fournissent aux cliniciens des algorithmes de traitement fondés sur des preuves pour la rhinite chronique. Ces algorithmes consistent en une approche par étapes basée sur la durée et la gravité des symptômes. Les traitements primaires sont divisés en plusieurs catégories: décongestionnants, antihistaminiques, chromones, antileukotriènes, anticholinergiques, corticostéroïdes et immunothérapie. De nos jours, les modalités de traitement les plus efficaces sont les corticostéroïdes topiques (corticostéroïdes intranasaux) ou une combinaison de corticostéroïdes topiques et de sprays nasaux antihistaminiques en fonction de la présence d’AR.50

Une intervention chirurgicale ne doit être envisagée que si un traitement médical agressif n’a pas permis de contrôler les symptômes d’un patient. Actuellement, aucune modalité unique n’a évolué en tant qu’étalon-or pour le traitement de la rhinite.

Le pilier de l’intervention chirurgicale cible le cornet inférieur pour contrôler la congestion nasale proéminente. Des complications telles que la rhinite atrophique ou le syndrome du nez vide ont éloigné les praticiens de la turbinectomie radicale. Les techniques mini-invasives sont plus favorables car elles présentent moins de complications et préservent l’anatomie ciliaire.50

Une étude de Walker et al.48 ont montré une grande disparité entre la prévalence de la rhinite et l’utilisation de médicaments: 70% des participants actifs ont décrit un ou plusieurs symptômes nasaux la plupart du temps de l’année, illustrant potentiellement un grand nombre de maladies au sein de la population active. Malgré cela, les médicaments étaient rarement utilisés, plus de la moitié des participants actifs présentant des symptômes nasaux réguliers n’utilisant aucun médicament. Le médicament nasal le plus couramment utilisé par les athlètes était un décongestionnant. Le recours à des décongestionnants en vente libre pour soulager les symptômes peut être un indicateur latent de l’automédication de la rhinite par les athlètes. Cela peut, en partie, être dû à la peur d’utiliser des médicaments sur ordonnance qui pourraient tomber sous le coup de la réglementation antidopage. Cependant, il est intéressant de noter que la liste des médicaments interdits de l’Agence mondiale antidopage (Tableau 1) 56 ne fait aucune référence spécifique aux corticostéroïdes administrés par voie intranasale.48