Transcription :
Kristie L. Kahl : Pouvez-vous donner un aperçu général de l’essai TAILORx ?
Jane L. Meisel, MD: Il est d’abord utile de parler de ce qu’est l’onctotype. Toute personne qui a étudié un cancer du sein œstrogène positif ou qui a eu un cancer du sein œstrogène positif connaîtra probablement l’oncotype. Il s’agit essentiellement d’un test génomique qui prend la tumeur d’une femme après son retrait et analyse cette tumeur pour examiner les niveaux d’expression de différents gènes dans la tumeur. Si vous avez des niveaux élevés d’expression de gènes à haut risque – des gènes qui laissent présager un mauvais pronostic ou un risque élevé de récidive – et que votre score d’oncotype, qui est un score numérique que vous récupérez, est plus élevé. Et si vous avez des niveaux plus élevés de gènes à faible risque, votre score reviendra généralement plus bas. Ce score est sur un continuum.
C’est un test qui est validé depuis longtemps. Nous savons depuis longtemps en tant que communauté clinique, basée sur de grandes études, que vous avez un score d’oncotype très bas, inférieur à 10, alors vous ne bénéficiez pas de la chimiothérapie. Si vous avez un cancer du sein négatif aux ganglions lymphatiques à un stade précoce, vous pouvez vous en sortir avec un traitement anti-œstrogène seul, ne pas avoir besoin de chimio et avoir toujours un excellent résultat. Inversement, si vous avez un score de risque élevé, généralement défini comme 26 ou plus, vous bénéficiez d’une chimiothérapie en plus d’un traitement endocrinien. Cela a déjà été vraiment utile. Si vous avez un score à haut risque, vous avez besoin de chimio, si vous avez un score à faible risque, vous n’avez pas besoin de chimio.
Mais la grande majorité des scores se situent dans cette catégorie de risque intermédiaire, entre 11 et 25 en général. Vous devez utiliser les préférences du patient, l’estimation du risque par le médecin et toutes sortes d’autres éléments à prendre en compte pour prendre une décision concernant la chimio ou l’absence de chimio.
Ce que l’essai TAILORx a daigné faire était d’examiner de plus près ce groupe à risque intermédiaire – les femmes dont les scores d’onctotype se situent entre 11 et 25. Ce que cet essai a fait, c’est qu’il a randomisé ces femmes pour qu’elles reçoivent une chimio en plus de la thérapie endocrinienne ou simplement de la thérapie endocrinienne seule et a examiné les résultats. Il a essentiellement essayé de répondre: Ces femmes peuvent-elles s’en sortir sans chimiothérapie? Ont-ils tous besoin de chimiothérapie? Ou beaucoup d’entre elles peuvent-elles s’en sortir sans chimio, et peut-être y a-t-il un sous-ensemble de femmes qui pourraient bénéficier d’être plus agressives (avec leur traitement)?
Kristie L. Kahl : Quelles ont été les principales conclusions ?
Jane L. Meisel, MD : C’était une étude très intéressante. Ce fut un procès historique qui a beaucoup changé notre façon de pratiquer. Ce qu’ils ont trouvé dans cet essaiwas c’est que la grande majorité des femmes qui avaient des scores de risque compris entre 11 et 25 n’ont pas bénéficié de la chimiothérapie. Ils l’ont fait aussi bien s’ils recevaient un traitement anti-œstrogène seul.
Cependant, les premiers résultats de l’essai, lors de leur publication initiale, ont montré qu’un groupe de femmes de moins de 50 ans présentant des scores compris entre 16 et 25 pouvait bénéficier d’une chimiothérapie en plus d’un traitement endocrinien. L’essai a d’abord été présenté, puis par la suite, des analyses supplémentaires ont été effectuées, beaucoup de réflexion a été mise sur qui sont ces femmes qui pourraient encore bénéficier d’une chimio. Et comment déterminer qui ils sont le mieux possible afin de donner le bon traitement à la bonne femme. Vous ne voulez pas refuser la chimiothérapie à quelqu’un qui en a besoin, et pour eux, cela pourrait faire la différence entre guérir ou ne pas guérir. Mais vous ne voulez pas non plus donner de chimiothérapie à des personnes qui n’en ont pas besoin.
Le plus grand défi de l’ère actuelle avec (la maladie à coronavirus 2019), de prendre en compte avec d’autres risques met vraiment en évidence la nécessité de prendre ces décisions de manière réfléchie.
Kristie L. Kahl: Pouvez-vous expliquer les différences entre les risques faibles et élevés chez les femmes de moins de 50 ans?
Jane L. Meisel, MD: Dans l’essai TAILORx, il y avait un sous-ensemble de patients de moins de 50 ans et présentant des scores de récidive de 16 à 25 pour lesquels il y avait un indice qu’ils avaient peut-être besoin d’une chimiothérapie et ne pouvaient pas s’en tirer avec un traitement anti-œstrogène seul, ce que le reste de la population de l’étude semblait être capable de faire. L’essai TAILORx, à la fin de la journée, avait clarifié sans l’ombre d’un doute, si vous étiez négatif aux nœuds et que votre âge était supérieur à 50 ans et que votre récidive notée était inférieure à 25 ans, vous n’aviez pas besoin de chimiothérapie. Si vous aviez un âge quelconque et que vous aviez un score de récidive inférieur à 15, vous n’aviez pas besoin de chimiothérapie. On pensait que le groupe des 16 à 25 ans se trouvait à la frontière et méritait potentiellement d’être étudié davantage. Les enquêteurs ont examiné de plus près ce sous-ensemble de patients et ont examiné le risque clinique de chacun de ces patients. Ils ont examiné la taille et le grade des tumeurs et les ont placées dans les mêmes catégories de risque clinique de MammaPrint et de l’essai MINDAct.
Ensuite, ils ont examiné le risque clinique et le risque génomique pour déterminer si vous pouvez intégrer le risque clinique dans votre prise de décision quant à l’utilisation ou non de la chimiothérapie. Nous faisons aussi cela fondamentalement si vous voyez un patient dans votre clinique qui a un score d’oncotype de 22, vous vous demandez si cette femme a besoin de chimio – est-ce de haut grade ou de bas grade? Est-ce 3 cm ou 1 cm? Vous considérez toutes ces choses comme des facteurs de risque. Cette étude a permis de clarifier la façon dont nous devrions y penser.
Ce qu’ils ont déterminé dans l’analyse exploratoire, lorsqu’ils examinent des femmes avec un score de 16 à 25 et examinent le risque clinique, essentiellement toutes ces femmes de moins de 50 ans, quel que soit le risque clinique, si votre score était de 21 à 25, vous bénéficieriez d’une chimiothérapie. Si votre score est de 16 à 20, cependant, vous bénéficiez de la chimiothérapie si votre risque clinique est élevé, mais vous n’avez pas vraiment besoin de la chimiothérapie si votre risque clinique est faible.
Il a pu analyser davantage de nombreuses limitations. C’était une analyse de sous-ensemble, mais c’était une analyse de sous-ensemble assez importante. Peut-être qu’un sous-ensemble de femmes de moins de 50 ans de la catégorie de risque intermédiaire qui n’ont pas non plus besoin de chimio, à savoir le groupe du score de risque clinique de 16 à 20, pourrait l’éviter.
Kristie L. Kahl: Pourquoi est-il important que ce soit le plus grand essai historique pour déterminer les décisions de traitement?
Jane L. Meisel, MD: Le fait qu’il s’agisse d’une étude qui a examiné des milliers de femmes, de manière prospective, ce qui signifie qu’elle a randomisé un grand nombre de femmes pour un traitement ou un autre, vous permet de vraiment croire en l’intégrité des données. Ce que l’essai examinait, c’était la non-infériorité pour s’assurer que si vous reteniez la chimio, ce n’était pas inférieur à un régime comprenant une chimiothérapie. Cela a vraiment fait une énorme différence.
Je me souviens quand ces données de libération d’essai à ASCO 2018, et j’avais une femme dans ma pratique qui avait eu un score de risque intermédiaire. Elle avait 70 ans et ne voulait pas faire de chimiothérapie. Avant le procès TAILORx, un score dans les années 20 pour une femme, même à 70 ans et en bonne forme, serait l’une de ces situations dont nous avons parlé. Mais j’ai dit au patient: « Nous aurons ces résultats dans quelques semaines, pourquoi je ne vous appelle pas après ASCO? » Je l’ai appelée le lendemain de cette présentation et je lui ai dit qu’elle n’avait pas besoin de chimiothérapie. Ce fut le plus beau jour de sa vie.
C’était vraiment un moment significatif pour elle. Et il y a tellement d’autres femmes comme elle qui peuvent prendre cette décision de suspendre la chimiothérapie sur la base des données de milliers de patients. Nous pouvons parler de données et de rapports de risque et de valeurs P, mais chaque femme qui prend une décision de traitement et le fait sans avoir à regarder en arrière peut signifier le monde.
Kristie L. Kahl : En quoi l’essai a-t-il eu un impact positif sur les décisions de traitement ?
Jane L. Meisel, MD: C’est l’une de ces choses où, avant l’essai TAILORx, nous disions aux femmes avec ces scores de risque intermédiaires que nous attendions tous avec impatience les résultats de cet énorme essai. Jusqu’à ce que nous les ayons, nous devions vraiment réfléchir aux risques et aux avantages, aux préférences des patients lorsque nous prenions cette décision de donner une chimiothérapie ou de la refuser. Une fois que nous avons eu l’étude, la décision est devenue beaucoup plus claire, en particulier pour les plus de 50 ans. Pour les femmes de moins de 50 ans, qui tombent sous le score de 15 ou moins, cela a également apporté beaucoup de clarté car ces femmes n’avaient pas non plus besoin de chimiothérapie. Pour les femmes qui sont restées dans une zone grise, cela n’a pas répondu sans équivoque à la question, mais cela nous a donné beaucoup de données avec lesquelles améliorer notre conversation.
Kristie L. Kahl : Pourquoi est-il important que l’analyse exploratoire ait eu lieu ?
Jane L. Meisel, MD: Nous savons par expérience que les jeunes femmes atteintes d’un cancer du sein ont tendance à avoir des cancers du sein plus agressifs. Donc, cette découverte dans les données initiales de l’essai TAILORx a vraiment souligné le fait que nous ne voulons pas être si prompts à refuser la chimiothérapie à toutes ces femmes, car il peut y avoir un sous-ensemble de la population qui pourrait en bénéficier. Donc, vous devez être careful…It c’est compliqué, mais il y a des organigrammes qui existent pour aider les oncologues et les patientes à comprendre un peu mieux qui a besoin de la chimiothérapie et qui n’en a pas.L’autre chose à prendre en compte est que beaucoup de femmes qui ont reçu un traitement anti-œstrogène, les femmes préménopausées de moins de 50 ans, peu de femmes ont eu une suppression ovarienne. Donc, il est possible que certains des avantages que nous voyons de la chimiothérapie ne soient pas la chimiothérapie elle-même mais la suppression ovarienne. C’est un avantage anti-œstrogène indirect de la chimiothérapie.
Kristie L. Kahl: Pouvez-vous donner un exemple de l’un des organigrammes?
Jane L. Meisel, MD: Un exemple serait pour les patients qui ont un risque clinique élevé, ce qui signifie qu’ils ont une tumeur de grade 3 ou qu’elle est de plus grande taille, ce qui les met dans une boîte. Et ils ont un score de récurrence intermédiaire en plus de cela. Ensuite, vous réfléchissez à leur score. Si c’est plus de 25 ans, ils vont certainement recevoir une chimiothérapie. Si leur score est compris entre 16 et 25, et qu’ils présentent un risque élevé, ils bénéficieraient d’une chimiothérapie. Ou s’ils ne veulent pas de chimiothérapie, alors probablement de la suppression ovarienne. Si le score est de 16 à 20 et que le risque clinique est élevé, cette même décision serait là, en pensant à la chimiothérapie ou à la suppression des ovaires pour apporter un soutien supplémentaire. Si leur score est de 16 à 20 et qu’ils présentent un faible risque clinique, ils peuvent probablement renoncer à la chimiothérapie.
Kristie L. Kahl: Comment cela a-t-il été mis en œuvre dans la pratique ?
Jane L. Meisel, MD:C’est quelque chose dont nous parlons assez explicitement. Cela dépend en grande partie de qui est votre patient. Certains patients arrivent et ont déjà lu les essais et savent tout. Certaines femmes ont un état d’esprit beaucoup plus simple et elles arrivent en disant: « Que pensez-vous que je devrais faire?”Dans de nombreux centres universitaires, les femmes sont très instruites et intéressées non seulement par ce que vous recommanderiez, mais aussi par les raisons pour lesquelles vous le recommanderiez. Je constate que beaucoup de mes patients qui tombent dans cette zone grise, je leur parle de cet essai et des analyses du sous-ensemble et quel est le gain potentiel que vous avez en donnant une chimiothérapie ou en étant plus agressif avec des thérapies anti-œstrogènes. Nous avons une suppression ovarienne dans un contexte où nous n’avions peut-être pas pensé à la suppression ovarienne auparavant. Je pense que ceux-ci ont changé la pratique clinique de manière facile pour les femmes qui entrent dans la catégorie des plus de 50 ans et ont un score inférieur à 25, car nous pouvons dire que tant qu’elles sont négatives pour les ganglions lymphatiques, elles n’ont pas besoin de chimiothérapie. Aussi, pour les femmes de moins de 50 ans, qui ont entre 0 et 15 ans, car ce sont aussi des femmes qui peuvent ne pas bénéficier de la chimiothérapie. Cet essai ne donne pas une réponse sans équivoque pour les femmes de moins de 50 ans avec des scores compris entre 16 et 25, mais il vous donne beaucoup d’informations pour aider à la prise de décision en matière de traitement. Pourrions-nous estimer quel serait leur bénéfice si nous examinions un traitement plus agressif. Pourrions-nous envisager la suppression des ovaires pour leur donner une partie des avantages qu’aurait procurés la chimio?
Kristie L. Kahl: Avez-vous un cas de patient montrant comment le test a changé la pratique?
Jane L. Meisel, MD: Nous l’utilisons tout le temps et c’est un outil merveilleux et un ensemble de données à notre disposition. Un autre exemple est une femme qui avait 45 ans, avait une tumeur de 6 cm, de grade 2, son score de récidive était de 22 et ne voulait vraiment pas faire de chimiothérapie. Elle ne voulait pas perdre ses cheveux, venir pour des infusions. Sa mère a subi une chimiothérapie pour un autre type de cancer et a vécu une expérience horrible, alors c’était quelque chose qu’elle ne voulait pas poursuivre. Elle avait 2 jeunes enfants et un emploi et voulait vraiment réduire son risque de cancer autant qu’elle le pouvait. Nous avons donc parlé de tout cela et du potentiel de chimiothérapie. Je lui ai présenté quelques options différentes. Je lui ai donc parlé du fait qu’elle avait encore ses règles régulièrement et que certains des avantages de la chimio pourraient être sous la forme d’une suppression ovarienne. Donc, nous pourrions lui donner un avantage en supprimant ses ovaires. Avant, nous aurions été à la limite de ce type supplémentaire de suppression ovarienne chez une personne au stade 1 du cancer du sein ER positif, c’était quelqu’un qui voulait être aussi agressif que possible pour que la suppression ovarienne ait du sens. Elle a commencé le Lupron et le tamoxifène et après 3 mois, elle est passée du tamoxifène à un inhibiteur de l’aromatase. Elle s’en sort très bien avec cette combinaison et elle se sent bien dans sa décision qu’elle a prise. Nous avons pu adapter le plan de traitement pour qu’il soit aussi agressif qu’elle le souhaitait avec des données à l’appui.
Kristie L. Kahl: Quels sont les avantages de ce test pour les fournisseurs de soins de santé et les patients?
Jane L. Meisel, MD:Le gros avantage est que cela ajoute beaucoup de clarté à cette population. Pour les femmes qui ont un cancer du sein à un stade précoce, négatif aux ganglions et ER positif, cela peut nous donner beaucoup de bonnes informations sur ce que nous devrions faire pour ces patientes en termes de chimiothérapie par rapport à l’absence de chimiothérapie, ou si les gens ne veulent pas faire de chimiothérapie, existe-t-il d’autres options comme la thérapie anti-œstrogène pour les aider. Même pour les femmes où elles se trouvent dans cette zone grise, il y a toujours cette conversation qui doit avoir lieu. Il y a eu beaucoup de viande à ajouter à la substance de cette conversation; alors que, avec les femmes des deux côtés du spectre, nous avons ajouté beaucoup plus de clarté. Avant l’essai TAILORx, nous n’avions de clarté que pour les femmes ayant un score supérieur à 25 ou inférieur à 10. Maintenant, nous avons la clarté pour toute personne ménopausée, avec un score supérieur ou inférieur à 25, nous savons quoi faire. Pour la population préménopause, nous avons réduit notre zone grise à une niche beaucoup plus étroite. Cela a été utile.
Le défi est que cela ne s’applique qu’aux femmes atteintes de cancers du sein à un stade précoce et à ganglions négatifs. Il y a des patients qui ont une métastase nodale de 2 mm et il est difficile de savoir comment appliquer l’oncotype à ces patients dont nous n’avons pas encore les données. Mais nous avons des essais plus petits montrant que l’oncotype est valide chez les patients atteints de maladie à nœud positif. Obtenir plus d’informations à ce sujet serait utile.
La chose à noter à propos de ces études est que près de 75% des patients qui participaient à l’essai TAILORx étaient considérés comme présentant un risque cliniquement faible. Si l’on regarde la taille des cancers traités dans cet essai, la grande majorité des tumeurs étaient inférieures à 2 cm. Il s’agissait donc de patients à un stade très précoce et à faible risque d’un point de vue clinique. Il est donc important de se rappeler que lors de l’extrapolation de ces résultats chez les femmes atteintes de tumeurs plus grosses. Seuls 20 patients de l’essai présentaient des tumeurs de 5 cm ou plus. Donc, les patients viennent me voir avec une tumeur de 6,5 cm et un score d’oncotype de 16, et c’est difficile à interpréter. Il est important de s’assurer que votre patient correspond au profil des études de patients lors de l’extrapolation de ces résultats.