C’est un samedi soir chargé typique dans votre salle d’urgence. Le tableau suivant que vous prenez est un homme de 15 ans souffrant d’essoufflement et de douleurs thoraciques pendant une journée. Il est grand, avec des signes vitaux normaux et sans détresse, et vous remarquez une diminution des sons de respiration sur son côté droit. La radiographie pulmonaire le confirme: pneumothorax.

Un guide détaillé pour l’insertion de cathéter de petit diamètre pour le traitement du pneumothorax au service des urgences.

C’est un samedi soir chargé typique dans votre ED. Le tableau suivant que vous prenez est un homme de 15 ans souffrant d’essoufflement et de douleurs thoraciques pendant une journée. Il est grand, avec des signes vitaux normaux et sans détresse, et vous remarquez une diminution des sons de respiration sur son côté droit. La radiographie pulmonaire le confirme: pneumothorax. Alors que vous commencez à réfléchir à la meilleure façon de le gérer, l’équipe de traumatologie est paginée au-dessus de lui. EMS amène une piétonne de 40 ans qui a été heurtée par une voiture. Elle a des signes vitaux normaux et se plaint de douleurs aux côtes gauches et d’essoufflement. Lors de votre examen rapide prolongé, vous ne détectez aucun glissement pulmonaire sur la gauche et votre suspicion de pneumothorax traumatique est confirmée par une radiographie pulmonaire. Bien que vous soyez expert en thoracostomie tubulaire conventionnelle, vous vous demandez s’il existe d’autres méthodes, peut-être moins douloureuses ou traumatiques, pour soulager les pneumothoraces de ces deux patients stables.

Introduction

Traditionnellement, les patients atteints de pneumothoraces vus dans l’URGENCE reçoivent un tube thoracostomie. Cependant, ces dernières années, les directives et les déclarations de l’American College of Chest Physicians (ACCP) et de la British Thoracic Society (BTS) soulignent la valeur de l’observation, de l’imagerie répétée et d’un suivi rapide pour les patients stables et asymptomatiques sans maladie pulmonaire ou traumatisme sous-jacent. Une déclaration consensuelle de l’ACCP clarifie davantage l’observation pendant 3 à 6 heures chez un patient asymptomatique avec moins de 3 cm de PTX sans progression lors d’une expansion ultérieure sur CXR peut être déchargée en toute sécurité avec un suivi rapide et une radiographie répétée dans les 48 heures. Chez les patients qui ne sont pas admissibles à un traitement conservateur, les thérapies alternatives sont une simple aspiration chez certains candidats (patients stables présentant un pneumothorax spontané primaire) et, de plus en plus, des tubes thoraciques de petit calibre avec valves de Heimlich pour une plus grande variété de patients.

Des tubes thoraciques de petit calibre – également appelés cathéters en queue de cochon – sont utilisés pour soulager à la fois le pneumothorax spontané et, dans certains cas, le pneumothorax traumatique. Ces tresses sont placées avec une technique de cathéter sur fil de Seldinger très similaire à l’insertion du cathéter veineux central. Les avantages du placement percutané des tubes thoraciques à petit alésage sont les suivants: moins de douleur, pas besoin de dissection des tissus, moins de cicatrices et pas besoin de suture lors du retrait du tube thoracique. La technique diminue le risque de complications et raccourcit (ou élimine) l’admission à l’hôpital.

Gauche: Pour PTX, le placement optimal est dans le triangle de sécurité, bordé par le bord latéral du muscle pectoral, le bord latéral du latisimus dorsal et une ligne le long du cinquième espace intercostal au niveau du mamelon.

Droite: Anesthésier la peau et les tissus plus profonds avec des aiguilles de plus en plus grandes insérées sur l’aspect supérieur de la côte pour minimiser les dommages au faisceau neurovasculaire qui se déplace le long de l’aspect inférieur de la côte.

Indications

Des tubes thoraciques ont traditionnellement été placés pour évacuer les pneumothoraces, les hémothoraces et les épanchements pleuraux ainsi que pour fournir une pleurodèse. Alors que la thoracostomie tubulaire rapide est toujours préférée chez un patient instable, les cathéters en queue de cochon avec valves de Heimlich sont de plus en plus préférés aux tubes thoraciques à gros alésage dans le traitement des pneumothoraces et des épanchements pleuraux simples en raison de leur insertion moins traumatisante et moins douloureuse et de leur coût inférieur. Ils offrent également une diminution du risque d’hémorragie chez les patients anticoagulés ou ceux présentant une diathèse hémorragique.

Des cathéters à petit alésage (6-12 F) ont été comparés aux cathéters traditionnels à grand alésage (20-32 F) dans une étude rétrospective récente de patients britanniques atteints de pneumothoraces spontanées (Benton 2009). La résolution réussie a été observée au même taux pour les deux groupes (80-88%), mais les patients de gros calibre avaient un taux de complication plus élevé (32%) avec plus d’infections (24%). La principale complication chez les patients atteints de cathéter de petit calibre était le délogement (21 %).

La fixation d’un cathéter de petit diamètre sur une valve Heimlich offre un avantage supplémentaire. La valve de Heimlich est une valve de flottement à sens unique qui permet à l’air de sortir du thorax avec l’expiration, mais se ferme pour empêcher l’expansion du pneumothorax pendant l’inhalation. Une plus petite étude rétrospective de patients canadiens atteints de pneumothoraces spontanées recevant des cathéters de petit calibre 8 F avec valves de Heimlich (Hassani, 2009) a montré des taux de succès et de complications similaires à ceux de l’étude Benton, et a en outre noté que 81% des patients recevant cette intervention étaient sortis directement de l’urgence.

Un examen rétrospectif de 221 patients traumatisés dans un centre de traumatologie de niveau 1 qui avaient besoin d’un tube thoracique ou d’un cathéter en queue de cochon pour un pneumothorax traumatique par l’équipe de traumatologie (EP & chirurgiens) car la prise en charge initiale du patient n’a montré aucune différence significative dans l’utilisation des ventilations mécaniques, le nombre de jours de tube et le nombre de jours de soins intensifs (Kulvatunyou 2011). En fait, un autre examen rétrospectif de 202 patients traumatisés stables a démontré l’avantage des cathéters en queue de cochon pour les tubes thoraciques. Dans cette étude, des tresses et des tubes thoraciques ont été placés pour des indications similaires (pneumothorax, hémothorax, empyème et épanchement) et les taux globaux de complications étaient similaires parmi les deux groupes, à l’exception du taux de fibrothorax qui était significativement plus faible pour les tresses que pour les tubes thoraciques (Rivera, 2009). Malgré ces études et plusieurs autres comparant les cathéters à queue de cochon aux tubes thoraciques, d’autres recherches, en particulier des études prospectives, doivent être effectuées pour caractériser davantage les indications de la queue de cochon par rapport aux tubes thoraciques.

Comme l’écoulement du fluide dépend du diamètre interne du tube et de la viscosité du fluide, les tresses ont généralement été limitées à l’évacuation de l’air ou à des liquides minces à écoulement libre. Ainsi, les candidats optimaux pour les tresses sont les patients stables qui se présentent à l’urgence avec un pneumothorax ou un nouvel épanchement pleural. Dans le cas d’un épanchement pleural, un décubitus latéral CXR peut être obtenu pour évaluer la mobilité et donc la viscosité de l’épanchement car les tresses préfigurent mieux avec des fluides moins visqueux.

Retirez la seringue de l’aiguille et passez le fil de guidage juste assez pour dégager l’aiguille. La majeure partie du fil de guidage devrait traîner. S’il est inséré trop loin, il sera difficile de diriger le cathéter en queue de cochon vers le sommet du thorax.

Cathéters en queue de cochon chez les patients pédiatriques

La littérature évaluant les tubes thoraciques à gros ou à petit alésage chez les patients pédiatriques est moins robuste que chez les adultes. Cependant, plusieurs études (Dull 2002, Kuo 2013) suggèrent que, comme chez les adultes, les tresses ont une efficacité et des taux de complication similaires aux tubes thoraciques conventionnels dans le traitement des pneumothoraces spontanées.

À gauche: Faites une petite incision dans la peau adjacente au fil guide, comme lors de l’insertion de la ligne centrale, puis passez le dilatateur sur le fil et dans l’espace pleural. Vous devriez sentir le dilatateur « céder » une fois que vous êtes dedans. Vérifiez que le fil guide se déplace librement dans et hors du dilatateur tout au long de ce processus pour éviter de le tordre.

Droite: Retirez la seringue de l’aiguille et passez le fil de guidage juste assez pour dégager l’aiguille. La majeure partie du fil de guidage devrait traîner. S’il est inséré trop loin, il sera difficile de diriger le cathéter en queue de cochon vers le sommet du thorax.

Conclusions du cas

Les deux patients reçoivent des cathéters en queue de cochon placés par voie percutanée. Les procédures se déroulent avec un minimum d’inconfort, et elles apprécient leur mobilité et l’amélioration des symptômes. Au fur et à mesure que leurs pneumothoraces se résorbent, ils sont renvoyés chez eux avec des valves Heimlich et des instructions complètes d’entretien (garder la peau environnante propre, garder la sortie dégagée) et un suivi clinique est organisé pour le retrait de la queue de cochon quelques jours plus tard.

Étape par étape

1. Placez le patient en position couchée latérale ou en décubitus dorsal, avec la tête du lit relevée de 40 à 45 degrés (idéal pour un pneumothorax) ou en position assise pour accéder postérieurement aux épanchements.
2. Déterminez le meilleur endroit pour l’insertion. Pour le PTX, le placement optimal est dans le triangle de sécurité, bordé par le bord latéral du muscle pectoral, le bord latéral du latisimus dorsi et une ligne le long du cinquième espace intercostal au niveau du mamelon. L’insertion ici minimise le risque de dommages aux nerfs, aux vaisseaux et aux organes. Pour les épanchements, le placement peut être modifié en fonction de l’emplacement du fluide à l’échographie (US). Bien qu’aucune étude à ce jour n’ait été réalisée comparant le guidage par ultrasons à la mise en place aveugle de cathéters à queue de cochon, des études avec thoracentèse ont démontré une réduction des complications avec le guidage par ultrasons.
3. Stériliser et draper.
4. Mesurez le cathéter à petit alésage (6-12F) contre la poitrine pour déterminer à quelle distance il doit être inséré pour être placé dans l’aspect supérieur de la poitrine avec tous les trous latéraux dans la cavité pleurale. N’oubliez pas que les tresses peuvent facilement être retirées mais ne peuvent pas être insérées plus loin une fois la procédure terminée.
5. Anesthésier la peau et les tissus plus profonds avec des aiguilles de plus en plus grandes insérées sur l’aspect supérieur de la côte pour minimiser les dommages au faisceau neurovasculaire qui se déplace le long de l’aspect inférieur de la côte. Anesthésier à la plèvre pariétale. La plèvre est particulièrement sensible; soyez généreux avec l’anesthésique à cet endroit.
6. Chargez l’aiguille du détecteur avec quelques ml d’eau stérile afin de visualiser l’aspiration de l’air lors de l’insertion. Insérez l’aiguille sur l’aspect supérieur de la nervure tout en tirant vers l’arrière. Une fois dans l’espace pleural, le piston de la seringue laissera place à des bulles aspirantes dans le pneumothorax et au liquide pleural dans les épanchements.
7. Retirez la seringue de l’aiguille et passez le fil de guidage juste assez pour dégager l’aiguille. La majeure partie du fil de guidage devrait traîner. S’il est inséré trop loin, il sera difficile de diriger le cathéter en queue de cochon vers le sommet du thorax.
8. Retirez l’aiguille en laissant le fil en place. Faites une petite incision dans la peau adjacente au fil guide, comme dans l’insertion de la ligne centrale, puis passez le dilatateur sur le fil et dans l’espace pleural. Vous devriez sentir le dilatateur « céder » une fois que vous êtes dedans. Vérifiez que le fil guide se déplace librement dans et hors du dilatateur tout au long de ce processus pour éviter de le tordre.
9. Passez la queue de cochon et son trocart sur le fil, en vous assurant que le dernier trou latéral se trouve dans l’espace pleural.
10. Retirez le trocart et le fil de guidage, en laissant le cathéter en queue de cochon en place, et suturez la queue de cochon à la paroi thoracique d’une manière similaire aux tubes thoraciques conventionnels.
11. Placez la valve Heimlich (flutter) à l’extrémité du cathéter en queue de cochon et laissez-la ouverte à l’air ou connectez-la au joint d’étanchéité avec aspiration.
12. Obtenir une radiographie de confirmation une fois la procédure terminée. L’ensemble de la procédure devrait prendre 10 à 15 minutes.
13. Une démonstration de thoracostomie à tube de petit calibre d’Al Sacchetti : http://www.youtube.com/watch?v=xsB9MkuCQE4

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Les Drs J. Michael Guthrie, Ben Azan et George Lim résident au Département de médecine d’urgence du Mont Sinaï