Jusqu’à 90% des nageurs ressentiront des douleurs à l’épaule à un moment donné de leur carrière de nageur. Andrew Hamilton examine les recommandations de réadaptation des blessures et, en particulier, la nécessité d’un retour approprié à un programme de natation en piscine.

La nageuse syrienne et nageuse olympique Yusra Mardini est photographiée lors d’une séance d’entraînement, 2018

Bien que la natation soit un sport à risque relativement faible de blessure, les douleurs à l’épaule sont étonnamment fréquentes chez les nageurs. Diverses études montrent qu’au cours d’une carrière, entre 40 % et 91 % des nageurs souffriront d’une blessure à l’épaule liée à la nageation1 2 3 4. Cependant, quand on considère que les nageurs d’élite peuvent accumuler plus de 10 km dans la piscine chaque jour, et que les bras sont les principaux générateurs de poussée vers l’avant, nous ne devrions peut-être pas être surpris. Un entraînement à volume élevé peut entraîner une fatigue musculaire de la coiffe des rotateurs, du haut du dos et des muscles pectoraux, ce qui peut entraîner des microtraumatismes dus à la diminution de la stabilisation dynamique de la tête humérale5 6.

Étiologie des blessures à l’épaule chez les nageurs

Pour apprécier la vulnérabilité de l’épaule d’un nageur aux blessures, il est utile de comprendre la biomécanique du cycle de l’AVC. Puisque le freestyle est le coup le plus couramment utilisé (par exemple, le coup de choix dans des sports connexes tels que le triathlon), nous nous concentrerons sur ce style. Le coup de style libre se compose de quatre phases distinctes, qui sont illustrées dans les figures 1 à 4.

En nage libre, chacune de ces phases a le potentiel d’augmenter le risque de blessure à l’épaule lorsqu’elle est mal exécutée. Certaines des erreurs courantes sont les suivantes:

• Entrée de la main – la main du nageur entre dans l’eau médiale ou latérale par rapport à la ligne idéale (la tête du nageur représentant 12 heures, une main droite devrait entrer dans l’eau à environ une heure et une main gauche à 11 heures). Une déviation dans les deux sens augmente la contrainte sur la coiffe des rotateurs.
• Traction précoce – un « coude tombé » (où le coude est plus bas que la main tandis que le bras tire sous le corps) ne parviendra pas à engager complètement les muscles du grand dorsal, ce qui peut augmenter le risque d’impact. Il inhibe également un roulement du corps lisse et symétrique, ce qui est nécessaire pour diminuer le stress sur les muscles de la coiffe des rotateurs et pour maintenir l’omoplate correctement ancrée sur le thorax.
• Récupération du bras droit – un coude complètement étendu alors que le bras est hors de l’eau pendant la phase de récupération est une autre erreur courante. Pendant cette phase, un coude plié est de beaucoup préféré car il réduit la quantité de contrainte sur la coiffe des rotateurs.

Figure 1:Entrée manuelle

Figure 2: Passage anticipé

Figure 3: Traction tardive

En termes plus généraux, il est important de comprendre que l’épaule est une articulation intrinsèquement instable et qu’un équilibre correct des forces musculaires est essentiel pour maintenir la stabilité, le mouvement correct et le fonctionnement indolore. Étant donné que la majeure partie de la force propulsive en nage est générée par l’adduction et la rotation interne du haut du bras impliquant une contraction du pectoral majeur et du grand dorsal, des volumes d’entraînement élevés ont tendance à favoriser une augmentation de l’adduction et de la force de rotation interne, ce qui peut entraîner un déséquilibre et une diminution de la stabilité glénohumérale7 8. Il convient également de noter que les nageuses ont en moyenne des coups de bras plus courts que ceux de leurs collègues masculins et courent, d’un point de vue biomécanique, un plus grand risque de subir une blessure par surutilisation, en raison de la nécessité de plus de tours de bras par tour9.

Entraînement terrestre de prévention et de réadaptation

Des études suggèrent qu’un programme d’entraînement et de renforcement de l’endurance pour les muscles de l’épaule et du périscapulaire, en mettant l’accent sur le serratus antérieur, les rhomboïdes, le trapèze inférieur et le sous-scapulaire, peut aider à prévenir les blessures et accélérer la récupération en cas de blessure10 11. Il existe également des preuves que le renforcement des muscles abdominaux et scapulaires effectué lors d’un entraînement sur terre ferme peut apporter des avantages; en particulier, l’objectif du renforcement du noyau et de l’abdomen est de développer un contrôle accru du bassin en évitant une inclinaison pelvienne antérieure excessive et une lordose lombaire12 13. Le tableau 1 présente quelques exemples d’exercices d’entraînement sur la terre ferme couramment utilisés qui répondent à ces critères.

En cas de blessure à l’épaule, une évaluation et un diagnostic cliniques sont recommandés (voir les numéros 128 et 136 du BIS pour une discussion plus approfondie), ainsi qu’un repos complet ou relatif et l’utilisation judicieuse d’exercices de rééducation sur la terre ferme. Pendant les périodes de repos relatif, de la glace peut être utilisée et des traitements de courte durée (jusqu’à 1 semaine) d’anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être bénéfiques. L’injection de corticostéroïdes dans la bourse sous-acromiale est cependant une option plus controversée et devrait être limitée aux nageurs souffrant de douleurs constantes. Il est difficile de déterminer la durée optimale du repos relatif mais dans tous les cas, la reprise de l’entraînement doit être progressive et suivie de près. Si la douleur persiste, une période de repos absolu de trois jours est recommandée et le nageur doit ensuite être réévalué avant de reprendre l’entraînement dans l’eau. Si la douleur persiste à la reprise de l’entraînement, une évaluation par un médecin est indiquée14.

Tableau 1: Entraînement en force sur terre sèche

Box 1: L’utilisation d’équipements

L’utilisation d’aides à la natation pour développer la force et la puissance est monnaie courante dans l’environnement compétitif. Cependant, lors du retour à la piscine après une blessure à l’épaule, certaines aides sont contre—indiquées:

• Kickboards – utilisé pour se concentrer uniquement sur les coups de pied. Celles—ci sont le plus souvent utilisées avec les bras tendus devant le corps, ce qui augmente la charge sur l’épaule et est donc préférable d’éviter dans tous les cas de blessure;
• Bouées de traction – utilisées pour se concentrer uniquement sur la course des bras. La bouée de traction est placée entre le haut des jambes pour éviter les coups de pied tout en offrant une flottabilité au bas du corps. Étant donné que la charge de travail exercée par le haut du corps est accrue, les bouées de traction peuvent être contre—indiquées en cas de tendinite / tendinose de l’épaule;
• Pagaies – de différentes tailles, les pagaies sont portées sur les mains pour augmenter la surface de la main, ce qui ralentit la traction et augmente la « sensation » de l’eau tout en renforçant la force. La charge accrue avec les palettes les rend inadaptées dans tous les cas de douleur et de blessure à l’épaule, en particulier lorsque la technique de course est moins que parfaite.

Retour à l’entraînement de natation

Beaucoup a été écrit sur la gestion de la douleur et l’entraînement de rééducation sur terre ferme après une blessure à l’épaule. Cependant, le retour réussi à un entraînement de natation sans douleur dans l’eau présente un défi majeur. Trop souvent, les symptômes s’améliorent ou disparaissent après le repos et l’entraînement sur la terre ferme pour se reproduire une fois que le nageur est de retour dans la piscine. Les obstacles particuliers à surmonter à ce stade sont le repassage des imperfections de la course tout en augmentant progressivement et sans surcharge le volume d’entraînement à la natation.

Il y a deux critères clés qui doivent être atteints avant qu’un nageur puisse commencer un programme de natation de retour: premièrement, le nageur doit être presque sans douleur dans le complexe de l’épaule et être capable d’obtenir une extension active complète et une rotation externe de l’articulation glénohumérale. Deuxièmement, la force de la coiffe des rotateurs et des muscles stabilisateurs scapulaires doit être évaluée à 5/5 lorsqu’elle est testée à l’aide de tests musculaires manuels traditionnels15 16.

L’entraînement sur terre sèche effectué régulièrement est généralement très efficace pour amener le nageur à ce point. Cependant, il est important pour les physiothérapeutes de comprendre que le simple fait de remettre le nageur à l’entraîneur sans autre soutien ou conseil risque de nouveaux revers car les facteurs prédisposants aux blessures peuvent toujours être présents. Une approche privilégiée est la collaboration avec l’entraîneur pour s’assurer que la formation subséquente est à la fois mesurée et appropriée.

Dans un article récemment publié sur ce sujet, Spigelman et al suggèrent une approche en deux phases17:

• Phase 1 – se concentre initialement sur les exercices techniques d’avc pour empêcher le nageur de reprendre de mauvaises habitudes qui pourraient blesser à nouveau l’épaule. Au cours de cette phase, la distance parcourue dans la piscine n’augmente que par petits incréments pour éviter la surutilisation et permettre d’évaluer comment l’épaule fait face à la reprise de l’entraînement;
• Phase 2 – une fois que le nageur a terminé avec succès la phase 1, l’accent passe sur le travail par intervalles, qui est conçu pour aider à développer les niveaux de forme physique musculaire et cardiovasculaire du nageur. Pendant cette phase, la distance hebdomadaire augmente par incréments plus importants afin d’aider à développer l’endurance – mais seulement si le nageur peut démontrer qu’il peut tolérer des pratiques plus longues.

Il est important de garder à l’esprit que l’objectif d’un programme de retour à la natation est de ramener progressivement le nageur à la pratique; pour le moment, il n’est pas important de se concentrer sur le coup ou la distance de spécialité du nageur. Ce n’est que lorsque le nageur peut nager des volumes d’entraînement raisonnables avec une technique correcte et sans douleur qu’un entraînement spécifique à l’événement doit être envisagé.

Parlez-moi !

Il résulte de ce qui précède qu’une bonne communication est nécessaire, à la fois entre le nageur et l’entraîneur, et entre l’entraîneur et le physiothérapeute. L’entraîneur doit communiquer avec le nageur l’importance de fournir une rétroaction constante sur la façon dont son épaule réagit à la charge d’entraînement croissante. Il convient de souligner que tout symptôme de douleur ou d’inconfort doit être signalé immédiatement afin que l’entraîneur puisse interrompre l’entraînement si nécessaire et évaluer la situation. Un outil utile à cet égard est les « Règles de douleur de natation », qui peuvent aider le nageur à reconnaître la douleur, et l’entraîneur / physio ajuste la partie natation de la rééducation de l’épaule dans le programme du nageur18. Ces règles sont indiquées dans l’encadré 2.

Encadré 2: Les « Règles de douleur à la nage »

• Tant qu’aucune douleur ne se manifeste, augmentez la distance totale de natation de 200300 m par jour;
• Si l’épaule est douloureuse pendant l’échauffement mais que la douleur a disparu dans les 500 à 800 premiers mètres d’entraînement, répétez un entraînement similaire à celui de la veille. Si l’épaule devient douloureuse pendant cet entraînement, cessez l’entraînement et prenez deux jours de congé. En retournant à la piscine, diminuez la distance de la séance de 300 m par rapport à la dernière séance d’entraînement sans douleur;
• Si l’épaule est douloureuse pendant plus d’une heure après la natation, ou le lendemain, prenez 1 jour de congé et répétez la dernière séance d’entraînement de natation;
• Si l’épaule est douloureuse pendant l’échauffement et que la douleur n’a pas disparu dans les 500 à 800 premiers mètres d’entraînement, arrêtez-vous immédiatement et prenez deux jours de repos. Lors du retour à la piscine, diminuez la distance de la séance de 300 m par rapport à la dernière séance d’entraînement sans douleur;
• Si la douleur survient à plusieurs reprises malgré ce retour progressif à l’entraînement, une évaluation supplémentaire doit être faite par le physiothérapeute.

Critères de progression

Une description détaillée des exercices et entraînements de natation appropriés pour le nageur de retour en piscine dépasse le cadre de cet article et dépendra bien sûr du nageur en question, de son événement, de son stade de développement, etc. Cependant, les critères généraux de progression de la phase 1 à la phase 2 et de la phase 2 à la reprise de la formation spécifique à l’événement peuvent être donnés. Un exemple de ceci dans la pratique est présenté dans le tableau 2. Il faut cependant souligner que le nageur et l’entraîneur doivent tous deux comprendre que la progression ne doit être que très progressive. Toute augmentation de la douleur, de la douleur ou de l’inconfort doit être reconnue par le nageur et l’entraîneur comme un signe d’avertissement potentiel pour diminuer ou même suspendre l’entraînement pendant la réévaluation.

Tableau 2: General criteria for progression

Résumé

Les blessures par surutilisation à l’épaule sont trop fréquentes chez les nageurs de compétition, en particulier lorsque les volumes d’entraînement sont élevés et que la technique de course est moins que parfaite. L’évaluation par le clinicien, le repos et les exercices de renforcement appropriés sur la terre ferme constituent une première phase importante de tout programme de récupération. Cependant, le processus de réadaptation ne devrait pas s’arrêter là.

Les premières semaines en piscine dans le cadre d’un programme de retour à la natation sont d’une importance vitale pour un rétablissement complet, et c’est un moment où la coopération entre le clinicien et l’entraîneur du nageur peut être extrêmement utile. Pendant le programme de retour à la natation, toute augmentation de la charge de travail ne devrait être que très progressive, en mettant l’accent sur la correction des erreurs de course plutôt que de ramener le nageur à sa pleine forme en course. Un élément clé de ce processus est la surveillance constante et la rétroaction du nageur afin que l’entraîneur et le kiné puissent apporter les ajustements nécessaires au programme.

1. Clin J Sport Med. 2010;20(5):386-390
2. Am J Sports Med. 1997;25(2):254-260
3. Scand J Med Sci Sports. 2007;17(4):373377 clin Sports Med. 1999;18(2):349-359
4. Orthop Clin Nord Am. 2000;31(2):247-61
5. Br J Sport Med. 2010;44(2):105-113
6. Am J Sport Med. 1993;21(1):67-70 clin Sports Med.2001;20(3):423-438
7. Am J Sports Med. 1997;25(2):254-260
8. Am J Sports Med. 1991;19(6):569-576
9. Rodeo SA. Natation. Dans : Krishnan SG, Hawkins RJ, Warren RF, éd. L’épaule et l’Athlète au-dessus de la tête. Philadelphie, Pennsylvanie: Lippincott, Williams &WIlkins; 2004: 350
10. Phys Sportsmed. 2003;31(1):41-46.
11. Kibler WB, Herring SA, Presse JM. Rééducation Fonctionnelle des Blessures Sportives et Musculo-squelettiques. Gaithersburg, MD: Aspen Publishers; 1998
12. Santé sportive. 2012 Mai; 4 (3): 246-51
13. J Chiropr. 2004;41(10):32-38.
14. Kendall FP, Kendall FP. Muscles: test et fonction avec posture et douleur. 5e éd. Baltimore, MD: Lippincott Williams &Wilkins; 2005
15. Int J Sports Phys Ther. 2014; vol 9 (5) 712
16. Int J Sports Phys Ther. 2014; vol 9 (5)712