Introduction
Les lésions cervicales non variées (NCCL) se développent à la suite d’une usure normale et anormale ou pathologique et provoquent une abfraction, une abrasion et une érosion ou une dégradation chimique des tissus dentaires.1 L’apparence clinique des NCCL peut varier en fonction du type et de la gravité des facteurs étiologiques impliqués.2 De tous les facteurs étiologiques possibles pour les NCCL, les forces de stress occlusal ont reçu une attention maximale au fil des ans. La contrainte de traction due à la malocclusion et aux forces masticatrices a d’abord été proposée comme facteur principal dans les NCCL3; peu de temps après, ces lésions ont été appelées lésions d’abfraction.4 Malgré de nombreux efforts pour démontrer que les forces occlusales sont la principale cause de l’abfraction, son étiologie reste mal comprise et controversée.5 De nos jours, il est généralement incorrect de désigner un seul mécanisme comme étant la cause de tout type de NCCL.6 Au lieu de cela, les données actuelles appuient une étiologie multifactorielle pour tous les NCCL, les facteurs du patient étant responsables des divers degrés de perte de dents.7-10 La figure 1 montre le schéma des mécanismes pathodynamiques responsables de l’initiation et de la perpétuation des NCCL, tel que proposé par Grippo et al.6
 
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Figure 1 Schéma des mécanismes pathodynamiques impliqués dans les NCCL tel que proposé par Grippo et al.6 |
Les NCCL sont des conditions cliniques relativement courantes qui peuvent nuire à l’intégrité structurelle, à la rétention de la plaque dentaire, à la sensibilité dentaire, à la vitalité pulpaire et à l’esthétique.5,9,11 L’incidence des NCCL devrait augmenter à mesure que la population vieillit et que les dents sont conservées plus longtemps; cependant, des variations marquées existent dans la pratique dentaire concernant le diagnostic et la prise en charge de ces lésions.12 La planification du traitement repose principalement sur les croyances des dentistes quant à l’efficacité des interventions réparatrices ou alternatives en termes de longévité et de minimisation de la perte de dents.13 Une étude basée sur la pratique dentaire a révélé que les NCCL sont la principale raison autre que la carie pour la pose de restaurations sur des surfaces dentaires permanentes non restaurées auparavant.14 Néanmoins, la longévité limitée des restaurations du NCCL est un problème continu en dentisterie,15 et malheureusement, aucune ligne directrice fondée sur des données probantes n’est disponible dans la littérature pour aider les dentistes à savoir quand et comment ces défauts dentaires doivent être restaurés. Visiblement, les cliniciens ont longtemps été induits en erreur par des articles proposant des recommandations de traitement pour l’abfraction sans données scientifiques crédibles. Cette revue vise à fournir un aperçu de la situation actuelle des lésions par abfraction dans la recherche et la pratique clinique en présentant les connaissances actuelles et les options de traitement pour ces lésions.
Théorie de l’abfraction
Abfraction signifie « rompre », un terme dérivé des mots latins « ab », ou ”loin » et ”fractio ».4 La théorie de l’abfraction soutient que la flexion des dents dans la région cervicale est causée par des forces de compression occlusales et des contraintes de traction, entraînant des microfractures des cristaux d’hydroxyapatite de l’émail et de la dentine avec une fatigue et une déformation supplémentaires de la structure dentaire.Les lésions d’abfraction 16-18 seraient également facilitées par la structure mince de l’émail et la faible densité d’emballage de la bande de Hunter–Schreger (HSB) au niveau de la région cervicale.19 De nombreuses études en laboratoire ont tenté de reproduire le phénomène de distribution du stress dans les dents.3,16,17,20,21 Par exemple, des études de bioingénierie ont exploré l’association entre le stress occlusal et l’usure cervicale en utilisant des méthodes d’analyse élémentaire finie ou photoélastiques.3,20,22,23 Cependant, les quelques études cliniques disponibles n’ont pas pu confirmer une association positive entre la charge occlusale et les lésions d’abfraction.24-26 Il a été avancé qu’une charge occlusale éloignée du site de l’anomalie cervicale ne peut être considérée comme la cause des lésions par abfraction.27 Dans l’ensemble, il existe une faible association entre les NCCL et les facteurs occlusaux (interférence dans les mouvements excursionnistes, force, contacts prématurés, type de guidage et glissement de l’occlusion centrée vers l’intercuspation maximale).
Il est évident en pratique clinique que tous les patients présentant des lésions d’abfraction ne présentent pas une usure occlusale (bruxisme ou serrement), et que tous les patients présentant une usure occlusale ne présentent pas de NCCL.25 La tomographie par cohérence optique a été récemment utilisée pour examiner la relation entre l’incidence clinique de l’usure occlusale et la déminéralisation cervicale avec les dimensions du NCCL.28 L’étude suggère que la déminéralisation de la dentine favorise la formation de NCCL à un stade précoce, alors que le stress occlusal est un facteur étiologique qui contribue à la progression de ces lésions.28 Le rôle de la charge occlusale dans les NCCL semble faire partie d’un événement multifactoriel qui ne suit pas nécessairement le mécanisme d’abfraction classique proposé.6,29 Ainsi, la théorie de l’abfraction reste à prouver.
Diagnostic
Comme pour tout état clinique, le diagnostic d’abfraction joue un rôle important dans la bonne prise en charge de ces lésions. Cela pourrait être réalisé avec une anamnèse complète du patient accompagnée d’un examen clinique attentif. Étant donné que les lésions par abfraction ont un caractère multifactoriel et que les facteurs contributifs peuvent changer avec le temps, il est impératif que tous les facteurs de causalité potentiels soient évalués lors de l’examen d’un patient présentant de telles lésions cervicales. En plus d’antécédents médicaux approfondis, qui devraient inclure une évaluation du reflux gastro-œsophagien, des troubles de l’alimentation et des contributeurs alimentaires, il faut évaluer l’occlusion, la parafonction et les habitudes buccales, y compris les comportements professionnels et rituels.30 L’interaction entre les facteurs chimiques, biologiques et comportementaux est essentielle et aide à expliquer pourquoi certaines personnes présentent plus d’un type de mécanisme d’usure cervicale que d’autres. L’identification des facteurs patients pouvant être liés à l’abfraction ainsi que la compréhension des caractéristiques cliniques les plus courantes de ces lésions peuvent certainement aider au diagnostic et, surtout, aider le clinicien à élaborer un plan de traitement approprié pour chaque patient.
Les processus d’érosion sont souvent associés au diagnostic des lésions d’abfraction. L’érosion est la perte progressive de tissu dur dentaire causée par des acides provenant de sources non bactériennes, intrinsèques ou extrinsèques. Le terme biocorrosion a également été proposé pour inclure toutes les formes de dégradation chimique, biochimique et électrochimique.6 La régurgitation peut être une complication involontaire de problèmes gastro-intestinaux, ou être induite par le patient comme dans l’anorexie mentale ou la boulimie. L’érosion alimentaire est due à une consommation élevée d’aliments ou de boissons contenant une variété d’acides, tels que ceux des agrumes et d’autres fruits, des jus de fruits (acide citrique), des boissons gazeuses, du vin et d’autres boissons gazeuses (acide carbonique et autres acides). Il a été rapporté que l’érosion ou la biocorrosion peuvent également se produire par l’utilisation fréquente de rince-bouche acides.6 Les cas moins fréquents d’érosion industrielle et environnementale ont été associés à l’exposition à des processus sur le lieu de travail (par exemple, les usines de batteries), qui produisent des vapeurs ou des gouttelettes acides, et à des activités de loisirs, telles que la baignade dans des piscines chlorées.31
Les différentes manifestations cliniques de l’abfraction semblent dépendre du type et de la gravité des facteurs étiologiques impliqués.2 La figure 2 montre la présence d’une lésion d’abfraction avancée dans la deuxième prémolaire supérieure d’un patient présentant d’autres types de lésions cervicales, illustrant la nature multifactorielle des NCCL. La prévalence des NCCL est plus élevée dans les incisives et les prémolaires que dans les canines et les molaires.8,11 Les prémolaires mandibulaires sont affectées par les NCCL plus souvent et plus sévèrement que les prémolaires maxillaires.8 Les lésions d’abfraction et d’autres NCCL, telles que l’érosion, peuvent également affecter l’ensemble de la dentition dans les cas graves où le vieillissement est associé à d’autres facteurs pathologiques, comme le montre la figure 3.
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Figure 2 Une lésion d’abfraction typique chez un patient présentant plusieurs types de NCCL. |
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Figure 3 Un patient âgé présentant NCCL dans toute la dentition. |
Les lésions d’abfraction sont observées principalement sur les surfaces buccales et sont généralement des lésions en forme de coin ou de V avec des angles internes et externes clairement définis.20 Chercheurs ont également décrit que les lésions d’abfraction peuvent se manifester par des lésions en forme de C avec des sols arrondis ou des lésions mixtes avec des parois occlusales plates, cervicales et semi-circulaires.32 Les facteurs contribuant à l’érosion ou à l’abrasion peuvent également modifier l’aspect clinique de ces lésions en rendant les angles moins nets et le contour plus large et plus en forme de soucoupe. De plus, les lésions d’abfraction peuvent être plus profondes que plus larges en fonction du stade de progression et des facteurs de causalité associés.
De multiples lésions d’abfraction se chevauchant les unes les autres, comme celles observées sur la figure 4, semblent se produire en raison de diverses forces produisant une contrainte de traction.3,9,20 Les cas occasionnels de lésions d’abfraction détectées sous les marges gingivales, hors de portée d’une brosse à dents ou d’autres dispositifs susceptibles de provoquer des forces de frottement, sont également soupçonnés d’avoir des forces de charge biomécaniques comme un contributeur majeur.9 De même, une seule dent dans un quadrant présentant une lésion par abfraction indique que le stress occlusal pourrait être le principal facteur contributif.9
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Figure 4 Lésions d’abfraction de différentes formes, largeurs et profondeurs, caractéristiques de leurs différents stades de progression. |
Lors de l’examen, des facettes brillantes sur les dents ou des restaurations existantes peuvent être des indicateurs de la présence de processus érosifs. Les caractéristiques cliniques des lésions érosives comprennent également de larges concavités au sein de l’émail dentaire lisse, une perte de l’anatomie de la surface de l’émail, une augmentation de la translucidité incisive et un écaillage incisif et une coupe des surfaces occlusales avec exposition à la dentine. L’érosion causée par les vomissements affecte généralement les surfaces palatales des dents supérieures, mais cette affection peut également être causée par des acides alimentaires. Le diagnostic de l’érosion peut ne pas être facile à réaliser car les patients peuvent ne pas fournir d’informations volontaires comme dans les cas de troubles de l’alimentation, ou les patients peuvent ne pas lier les brûlures d’estomac ou les maux d’estomac à des défauts dentaires. De plus, l’accent doit être mis sur les conditions médicales qui prédisposent les dents à l’érosion. Les conditions médicales et l’utilisation de médicaments qui provoquent une réduction du flux salivaire peuvent aggraver l’effet érosif sur les surfaces dentaires. L’aiguillage et la collaboration avec les médecins peuvent être nécessaires pour des investigations plus poussées, un diagnostic et une prise en charge de ces conditions médicales sous-jacentes.
Les lésions par abfraction sont plus répandues dans la population adulte, leur incidence passant de 3 % à 17 % entre 20 et 70 ans.4,9,10 L’observation selon laquelle les dents prémolaires des patients âgés de plus de 40 ans sont les sites les plus fréquents de restaurations placées en raison des NCCL souligne l’importance des interventions préventives à un âge plus précoce afin d’éviter la nécessité d’un traitement de restauration futur ou de tout autre traitement irréversible.14 De toute évidence, le degré d’usure occlusale et cervicale augmente avec l’âge et doit donc être considéré comme des processus physiologiques naturels. Les facettes d’usure peuvent être trouvées dans l’émail, la dentine primaire, la dentine secondaire physiologique et la dentine réparatrice (sclérotique). Dans de rares cas, l’usure est si importante qu’elle expose la pulpe. Les mécanismes de défense activés dans les dents à la suite de l’usure comprennent la formation de dentine réactionnaire et réparatrice et l’obstruction des tubules dentinaires exposés par des dépôts minéraux.1 Le point important dans ce contexte est que les cellules odontoblastiques conservent leur capacité à former de la dentine dans les dents vitales tout au long de la vie de la dent et, si elles sont détruites, les cellules précurseurs mésenchymateuses de la pulpe sont capables de se différencier en de nouvelles cellules de type odontoblaste.33 En reconnaissant que les changements progressifs dans la région cervicale de la dent, tels que l’abfraction, font partie d’un processus physiologiquement dynamique qui se produit avec le vieillissement, une intervention prématurée et inutile peut être évitée.34
L’activité des lésions par abfraction doit être évaluée et prise en compte dans le processus de planification du traitement. Les approches pour déterminer l’activité des lésions comprennent l’utilisation de photographies intra-orales normalisées, des modèles d’étude et la mesure des dimensions des lésions au fil du temps. L’évaluation de l’activité peut également être effectuée à l’aide d’un test de rayures.5 L’observation visuelle des changements dans la rayure initiale créée avec une lame de scalpel no 12 peut donner une indication du taux de perte de structure dentaire. La perte de la définition totale ou partielle de la rayure peut signifier que le processus est actif. De plus, plusieurs indices d’usure dentaire ont été proposés pour l’enregistrement et le suivi de la progression des lésions d’abfraction ou de tout NCCL.35 L’indice de Smith et Knight utilise une échelle de 0 à 4, où 0 = pas de changement de contour, 1 = perte minimale de contour, 2 =défaut < 1 mm de profondeur, 3 = profondeur du défaut entre 1 mm et 2 mm, et 4 = profondeur du défaut > 2 mm ou exposition de la dentine secondaire ou de la pulpe.36 Un autre indice pour les NCCL a été récemment proposé qui inclut non seulement la profondeur de la lésion, mais également la largeur et l’angle entre la lésion et les parois occlusale et cervicale, avec une échelle comme suit: 1 = buccolinguale et occlusogingivale ≤1 mm de profondeur, est en forme de coin ou de V et présente un angle aigu (< 90 °), 2 = profondeurs buccolinguale et occlusogingivale > de 1 mm et jusqu’à 2 mm, est en forme de soucoupe et a un angle obtus compris entre 90° et 135°, et 3= buccolingual et occlusogingival > de 2 mm de profondeur, est en forme de soucoupe et a un angle obtus > de 135°.37 Avec l’introduction récente de la dentisterie numérique, les études futures devraient également vérifier si les systèmes de conception assistée par ordinateur et de fabrication assistée par ordinateur (CAO-FAO) peuvent être utiles pour le diagnostic et le suivi de l’activité des NCCL.
Options thérapeutiques
Bien que plusieurs stratégies de prise en charge aient été proposées pour traiter les NCCL5, 38-40 la planification du traitement de ces lésions demeure un domaine de grande variabilité chez les dentistes.12 Le manque de preuves cliniques sur le pronostic de ces lésions avec ou sans intervention peut être un facteur important des variations dans les décisions de prise en charge des dentistes. Certaines des stratégies de traitement disponibles peuvent être adaptées aux lésions par abfraction et d’autres sont utilisées pour les NCCL de toutes étiologies, en fonction des facteurs du patient et de la gravité du problème. Comme nous l’avons mentionné précédemment, la prévention et la prise en charge réussies de l’abfraction ou de tout NCCL nécessitent une compréhension des facteurs de risque et de la façon dont ces facteurs de risque changent au fil du temps chez les patients individuels. Les interventions préventives peuvent inclure des conseils pour des changements dans le comportement du patient, tels que l’alimentation, la technique de brossage, l’utilisation de gardes de nuit protecteurs pour réduire les crispations ou le bruxisme, l’utilisation de chewing-gums pour augmenter le flux salivaire et / ou pour consulter un traitement ou des soins médicaux s’il existe un état médical ou mental potentiel intrinsèque. D’autres options de traitement sont examinées ci-dessous et comprennent les suivantes: surveillance de la progression de la lésion, ajustements occlusaux, attelles occlusales, techniques pour soulager l’hypersensibilité, placement des restaurations et procédures chirurgicales de couverture radiculaire en combinaison avec des restaurations.
Surveillance des lésions
La décision de surveiller les lésions par abfraction plutôt que d’intervenir doit être basée sur l’âge du patient et sur la façon dont la lésion compromet la vitalité et la fonction de la dent. Comme pour toutes les formes d’usure des dents, il est essentiel de tenir compte de l’âge de l’individu et du taux d’usure attendu des dents. Généralement, l’usure physiologique du col utérin est un processus chronique et lent. L’usure des dents peut être considérée comme physiologique chez les personnes âgées lorsque la dent en question n’est pas à risque de fracture ou d’exposition pulpaire et qu’elle pourrait durer toute la vie du patient sans intervention chirurgicale. Cependant, si l’usure de la dent est susceptible de compromettre le pronostic à long terme de la dent, une intervention chirurgicale peut être nécessaire. De plus, dans ces circonstances, lorsque les lésions d’abfraction sont indolores et n’affectent pas l’esthétique, il n’y a normalement aucune plainte de la part du patient. Dans de tels cas et dans les cas où les lésions n’entraînent pas de conséquences cliniques graves et/ou sont de faible profondeur (< 1 mm), il est conseillé de suivre la progression de ces lésions à intervalles réguliers sans intervention thérapeutique. L’évaluation de l’activité de la lésion peut être effectuée tous les 6 mois à 12 mois et lors de visites d’hygiène régulières.
Ajustement occlusal et attelles occlusales
En raison des associations rapportées entre le stress occlusal et les lésions d’abfraction, l’ajustement occlusal a été proposé comme traitement alternatif pour prévenir l’initiation et la progression de ces lésions et minimiser l’échec des restaurations cervicales.15,41 L’ajustement occlusal peut impliquer la modification des inclinaisons des cuspides, la réduction des contacts lourds et la suppression des contacts prématurés. Cependant, l’efficacité de ce type d’intervention n’est pas étayée par des preuves.5,18,24 En fait, des ajustements occlusaux inappropriés peuvent augmenter le risque de certaines conditions telles que les caries, l’usure des dents occlusales et l’hypersensibilité dentinaire. Les dispositifs prétendant aider le clinicien à ajuster l’occlusion et donc à gérer l’abfraction doivent également être considérés avec prudence. Comme suggéré précédemment, si l’abfraction est suspectée d’être un facteur dominant dans l’étiologie des NCCL, toute décision d’effectuer un traitement destructif et irréversible, tel qu’un ajustement occlusal, doit être considérée avec beaucoup d’attention.5 Attelles occlusales pour réduire la quantité de bruxisme nocturne et les forces dentaires non axiales ont également été recommandées pour prévenir l’initiation et la progression des lésions d’abfraction.32 Bien que les attelles occlusales offrent une option de traitement conservateur pour gérer les lésions suspectées, il n’existe aucune preuve à l’appui de leur utilisation.
Problème d’hypersensibilité
L’hypersensibilité dentinaire se caractérise par une douleur courte et aiguë en réponse à un stimulus. La sensibilité dentaire peut être un symptôme temporaire associé aux premiers stades des lésions d’abfraction. On s’attend à ce que la nature chronique de l’abfraction, qui s’accompagne du processus naturel de reminéralisation dentinaire, soulage lentement la sensibilité dentaire. Si la sensibilité persiste, la dentine exposée peut nécessiter un traitement thérapeutique pour soulager ou éliminer l’inconfort.42,43 Il existe un large éventail d’options de traitement non invasives et relativement rentables qui visent à obstruer partiellement ou complètement les tubules dentinaires ouverts, y compris l’application en cabinet d’une couche adhésive, de désensibilisants ou de vernis au fluorure sur la zone touchée et l’utilisation à domicile de produits à haute concentration de fluorure et d’arginine ou de dentifrices désensibilisants contenant du nitrate de potassium ou même du fluorure de diamine d’argent.44-46 Différents types de lasers ont également été introduits comme option alternative pour traiter la sensibilité dentaire, mais leur efficacité clinique n’est pas claire.47
Les désensibilisants dentinaires, tels que GLUMA (Heraeus Kulzer GmbH, Hanau, Allemagne), contiennent du méthacrylate d’hydroxyéthyle qui bloque les tubules et du glutaraldéhyde qui provoque la coagulation des protéines plasmatiques du liquide dentinaire, entraînant ainsi une diminution de la perméabilité. Les agents de liaison dentinaire et les vernis fonctionnent comme des mastics temporaires des tubules dentinaires. Pourtant, le traitement de l’hypersensibilité dentinaire reste un défi pour les cliniciens et les patients. La mise en place d’une restauration ne peut être nécessaire que dans les cas extrêmes de persistance de l’hypersensibilité après une réponse infructueuse à ces options non invasives. Les restaurations devraient permettre la mise en place d’une barrière physico–mécanique de protection dentinaire contre les causes de sensibilité ou de facteurs de risque étiologiques conduisant à la biocorrosion des substrats émail-dentine. Les restaurations en composites à base de résine (RBC) et en ciment ionomère de verre modifié à la résine (RMGIC) ont réduit considérablement la sensibilité dentinaire au départ, mais ont également été associées à une sensibilité accrue à l’air et au froid, respectivement, dans 20 % à 30 % des NCCL restaurées lorsqu’elles ont été évaluées à 6 mois.48
Traitement réparateur
La valeur de la dentisterie réparatrice pour traiter les NCCL demeure une question discutable en dentisterie.39 Il convient de noter que l’échec des restaurations placées pour traiter les NCCL est couramment observé, car l’étiologie multifactorielle de ces lésions peut ne pas être prise en charge efficacement. La figure 3 illustre un cas clinique de traitement réparateur des NCCL, dans lequel les facteurs étiologiques n’ont pas été pris en compte, conduisant à la progression continue des lésions et à l’échec des restaurations. Les défis réparateurs pour ces lésions sont également attribués à la difficulté de contrôler l’humidité, d’accéder aux marges sous-gingivales, 5, 38 et de traiter la dentine sclérotique, le tissu le plus affecté en raison de ces défauts, avec des techniques adhésives.40 Les charges occlusales, la qualité des substrats dentaires, 15, 49, 50 et les propriétés mécaniques des matériaux de restauration51 ont été considérées comme des facteurs importants affectant la rétention et la performance clinique des restaurations de NCCL.
Il n’existe pas de directives spécifiques généralement acceptées dans la littérature indiquant quand les lésions par abfraction doivent être restaurées. Néanmoins, il n’y a aucune preuve que le traitement réparateur des NCCL soit efficace pour empêcher le développement ultérieur des lésions et, par conséquent, les restaurations ne peuvent pas être utilisées comme mesure préventive pour arrêter la progression des lésions. Ici, nous suggérons que le traitement réparateur des lésions d’abfraction ne doit être envisagé que lorsqu’une ou plusieurs des conditions suivantes sont présentes: 1) lésions carieuses actives et cavitées associées à des lésions d’abfraction; une évaluation du risque de carie doit être effectuée pour déterminer le plan de gestion de la carie le plus approprié pour traiter les facteurs de risque du patient et le respect de l’hygiène buccale, 2) les marges cervicales ou toutes les marges de lésion sont situées sous-gingivales et empêchent le contrôle de la plaque, augmentant ainsi le risque de caries et de maladies parodontales, 3) perte importante de la structure dentaire, qui compromet l’intégrité de la dent, ou le défaut est à proximité de la pulpe, ou la pulpe a été exposée, 4) hypersensibilité dentinaire persistante, dans laquelle les options thérapeutiques non invasives ont échoué, 5) pilier prothétique, et 6) exigences esthétiques par demande du patient.
Des restaurations prothétiques peuvent être nécessaires pour restaurer les lésions d’abfraction dans les dents qui sont prévues comme butée pour une prothèse partielle amovible. Dans ces situations, le clinicien doit tenir compte de la répartition de la charge axiale pour éviter un stress occlusal excessif sur la restauration cervicale. Les restaurations RBC offrent un résultat esthétique favorable, mais l’insertion et le retrait de la prothèse, en particulier du fermoir, peuvent accélérer l’usure de la restauration.
L’esthétique et l’apparence ont rendu le traitement dentaire plus exigeant. En tant que professionnels, les dentistes ne doivent pas imposer leurs préoccupations esthétiques au patient. Les lignes directrices pour l’amélioration de l’esthétique peuvent aider le patient à choisir des options de traitement après avoir reconnu ses objectifs. Une analyse du sourire doit être effectuée afin d’obtenir les résultats souhaitables des restaurations cervicales.52 Peut-être qu’un patient avec une ligne de sourire basse peut ne pas avoir besoin de traitement réparateur après tout. Il est également important de considérer que les restaurations cervicales peuvent contribuer à une accumulation accrue de plaque pouvant entraîner l’initiation et le développement ultérieur de caries et de maladies parodontales. Ainsi, il faut effectuer une analyse risque-bénéfice lors de l’examen du traitement réparateur des lésions d’abfraction. S’il est nécessaire de placer une restauration, les NCCL doivent être restaurées de la manière la moins invasive possible. Un autre facteur important qui mérite l’attention lors de la planification de la restauration des lésions d’abfraction est la rétention de la restauration. Il a été rapporté que de nombreux facteurs affectent la rétention de la restauration, tels que l’emplacement de la dent, l’âge du patient et l’occlusion.53 Auteurs ont suggéré que lors de la sélection de matériaux de restauration pour les lésions cervicales, des matériaux avec un faible module d’élasticité, une bonne adhérence à la dentine, une résistance à l’usure et une capacité à supporter la dissolution acide devraient être pris en compte.7,8,39,54 Parmi les techniques de restauration disponibles, les systèmes adhésifs, en particulier les RBC, sont le choix préféré des dentistes pour restaurer les NCCL, probablement en raison de leurs composants esthétiques et plus conservateurs.14,55 Bien que l’utilisation de GIC, de RMGIC et de la technique de stratification de GIC/RMGIC avec RBC ait été préconisée pour les restaurations de NCCL,50,56 ces matériaux ne sont pas fréquemment utilisés.14 Seules quelques études cliniques à long terme ont évalué les performances des différents matériaux de restauration sur les lésions cervicales.53,57-59 Une revue systématique a évalué l’efficacité clinique des adhésifs contemporains pour la restauration des NCCL en termes de rétention de la restauration en fonction du temps.55 Dans l’ensemble, les restaurations ionomères de verre et les restaurations adhésives auto-gravées plus douces ont révélé les meilleurs résultats dans le contexte de l’efficacité clinique du collage.Les lésions par abfraction peuvent être associées à une récession gingivale, c’est-à-dire que les marges gingivales des dents touchées migrent de manière apicale, exposant les surfaces racinaires à la cavité buccale.60 Selon la classification de Miller, 61 il n’y a pas de perte d’attachement parodontal interdentaire et d’os dans les récessions gingivales des classes I et II, et une couverture complète des racines (jusqu’au niveau de la jonction cémento-émail) peut être attendue. Dans les récessions gingivales des classes III et IV, une perte légère / modérée et sévère de l’attachement parodontal interdentaire est présente, respectivement, et la couverture racinaire est partielle ou impossible. D’autres facteurs importants tels que la rotation des dents, l’extrusion et une CEJ cliniquement non identifiable peuvent également avoir un impact sur le degré de couverture des racines.62 Plus précisément, la CEJ est une structure anatomique importante pour déterminer le degré de couverture racinaire.61 Bien que plusieurs interventions chirurgicales aient été proposées pour couvrir la surface radiculaire exposée,63 il est important de considérer que les lésions par abfraction ne se limitent pas aux surfaces radiculaires. Dans la plupart des cas de lésions associées à une récession gingivale, il y a une perte des tissus durs de la couronne dentaire entraînant la disparition de la CEJ, et les procédures de couverture radiculaire ne sont pas efficaces pour traiter ces défauts de la couronne. Par conséquent, une approche chirurgicale réparatrice combinée peut être indiquée dans ces situations cliniques.64
Dans l’approche combinée restauration-chirurgie, la restauration doit être placée avant l’intervention chirurgicale pour une meilleure visibilité du champ opératoire et pour que la restauration terminée fournisse un substrat stable, dur et convexe pour le lambeau coronalement avancé (CAF).63,64 Pour restaurer correctement les tissus dentaires perdus en raison de l’abfraction, le niveau maximal de couverture racinaire doit être prédéterminé.65 C’est-à-dire que l’emplacement futur approximatif de la marge gingivale après le processus de guérison doit être déterminé avant la chirurgie afin d’indiquer le niveau approximatif de restauration apicale à la surface de la racine. La restauration doit recréer non seulement le contour de la couronne dentaire, mais également le contour de la CEJ perdue au niveau de la partie radiculaire.66
Des revues systématiques récentes ont montré que la combinaison de CAF et de greffe de tissu conjonctif (CTG) fournit les meilleurs résultats cliniques pour la couverture racinaire lorsqu’elle est correctement réalisée.67,68 Le besoin de CTG en association avec CAF augmente lorsque des dépressions radiculaires principalement dues à des lésions d’abrasion sont présentes et localisées apiquement à la restauration effectuée. Dans ces cas, le CTG empêche l’effondrement du lambeau dans les dépressions, ce qui pourrait entraîner des résultats indésirables de la procédure de couverture radiculaire.69 Des résultats esthétiques médiocres peuvent également être liés à l’utilisation de greffes gingivales libres, où l’aspect cicatriciel et la couleur rose plus clair de la zone greffée diffèrent considérablement de ceux du tissu gingival / muqueux adjacent.63 Les greffes gingivales libres peuvent être utiles pour augmenter la hauteur du tissu kératinisé dans les zones NCCL, mais pas pour la couverture des racines.63 En résumé, l’approche chirurgicale réparatrice peut être recommandée comme option de traitement pour les lésions d’abfraction associées à des abrasions profondes des racines. La restauration doit recréer la CEJ perdue à la position du niveau maximal de couverture radiculaire suivi de l’intervention chirurgicale consistant à combiner CTG et CAF.64,69
Conclusion
Les lésions abfractions, comme tout autre NCCL, ont une étiologie multifactorielle. Une combinaison de différents facteurs étiologiques entraînera l’initiation et le développement ultérieur de lésions d’abfraction qui peuvent différer dans leurs apparences cliniques. L’identification et la gestion des facteurs étiologiques potentiels sont cruciales pour un diagnostic et une planification de traitement appropriés. Il n’existe aucune preuve concluante de schémas thérapeutiques fiables, prévisibles et efficaces pour les lésions par abfraction.
Divulgation
Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts dans ce travail.
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