Un homme de 55 ans avait présenté une dyspnée progressive et des douleurs thoraciques à l’effort. Le patient a subi un échocardiogramme de stress sur tapis roulant qui a reproduit ses symptômes. Cependant, aucune anomalie régionale du mouvement de la paroi n’a été documentée et le test de résistance a été considéré comme négatif. Il en avait atteint 10.0 METs sur le protocole Bruce (produit double 25 988) et avait une fraction d’éjection au repos de 62% qui s’améliorait à 80% avec le stress. Malgré l’optimisation médicale avec blocage β et nitrates à action prolongée, le patient a continué à présenter une symptomatologie significative tout en s’engageant dans des activités de la vie quotidienne. Il a été référé pour une angiographie coronarienne en raison d’une angine de poitrine en cours.

L’angiographie a révélé que l’artère coronaire principale gauche présentait une sténose de 70% et entraînait une artère circonflexe gauche et une artère ramus intermedius diminutives. Il y avait une connexion artérielle reliant le ramus intermedius à une artère descendante antérieure gauche anormale (DAL) qui remplissait à la fois antérograde et rétrograde (Figure 1). L’ostium du LAD n’a pas pu être localisé au départ malgré de nombreux efforts. Pour caractériser davantage l’anatomie coronaire pour la planification de la revascularisation, une angiographie coronarienne CT à contraste amélioré avec reconstruction en 3 dimensions a été obtenue (Film I dans le Supplément de données en ligne uniquement). Cela a confirmé l’origine du GARÇON du sinus aortique droit et a exclu un composant intramural aortique ou un orifice en forme de fente. Cette artère courait derrière la voie d’écoulement ventriculaire droite et dans le septum interventriculaire avant d’atteindre son territoire de perfusion (Figure 2).

Une angiographie coronarienne a ensuite été utilisée pour reconfirmer la perméabilité complète du DAL avant d’évaluer la sténose du LM avec une échographie intravasculaire (Film II dans le Supplément de données en ligne uniquement) et une réserve de flux fractionnaire. Malgré la présence d’un flux collatéral provenant du DAL anormal, la réserve d’écoulement fractionnaire de l’artère coronaire principale gauche était de 0,82. L’échographie intravasculaire a révélé un diamètre luminal minimal de 1,6 mm et une surface luminale minimale de 2,4 mm2. La sténose de diamètre a été estimée à 72% (figure 3, en haut à gauche et en médaillon). Un stent à élution médicamenteuse Xience de 3 × 15 mm a été déployé avec succès dans l’artère coronaire principale gauche (Figure 3, Film III dans le Supplément de données en ligne uniquement) avec une résolution complète de ses symptômes.

Les anomalies de l’artère coronaire sont rares, survenant chez 0,6% à 1,3% de tous les patients subissant une coronarographie, les hommes étant atteints plus fréquemment que les femmes.1,2 Un DAL provenant soit de l’artère coronaire droite proximale, soit du sinus droit de Valsalva survient dans 1% à 6% de toutes les anomalies coronariennes détectées, ce qui équivaut à une prévalence angiographique de 1 sur 10 000,2–4 Bien que la principale force motrice de l’ICP soit une angine en cours, les patients présentant une artère coronaire du côté gauche provenant de la cuspide droite présentent un risque accru de mort cardiaque subite de 14:1 par rapport à ceux présentant une coronaire du côté droit provenant de la cuspide gauche.4,5 De plus, la corrélation entre l’effort et la mort subite est documentée dans cette population.5,6 Ce patient était symptomatique, avait un travail qui demandait un effort important et un GARÇON qui sortait de la bonne cuspide. Ainsi, il a été estimé qu’en plus du bénéfice symptomatique, son risque de mort subite serait réduit avec la correction de la lésion principale gauche.

À notre connaissance, il s’agit du premier rapport d’un GARÇON anormal provenant du sinus droit avec une communication persistante avec le système principal gauche natif via une connexion en pont artériel au ramus intermedius.

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