Résumé
Le lambeau de cuisse antérolatéral peut fournir une grande palette cutanée nourrie par un pédicule long et de gros calibre et peut être récolté par un travail en deux équipes. Plus important encore, la morbidité du site donneur est minime. Cependant, les variations anatomiques ont diminué sa popularité. En adaptant les concepts de volets de style libre, tels que la cartographie préopératoire des perforateurs et en étant familiarisé avec la dissection rétrograde des perforateurs, cet inconvénient avait été surmonté progressivement. De plus, plusieurs modifications élargissent ses applications cliniques: le fascia lata peut être inclus pour la reconstruction de l’élingue ou du tendon, l’encombrement pourrait être créé en incluant le muscle vastus lateralis ou la deepithélisation du lambeau cutané, la souplesse pourrait être augmentée par dissection suprafasciale ou amincissement primaire, la longueur du pédicule pourrait être allongée par placement proximalement excentrique du perforateur, etc. Combiné à ces avancées techniques et conceptuelles, le lambeau de cuisse antérolatéral est devenu le lambeau de travail pour les reconstructions des tissus mous de la tête aux pieds.
1. Introduction
Depuis Song et al. introduit le rabat de cuisse antérolatéral en 1984, il gagne en popularité en raison de plusieurs avantages. Tout d’abord, le volet peut être récolté simultanément en deux équipes. Le temps de fonctionnement pourrait être raccourci. Deuxièmement, la longueur du pédicule est assez longue pour l’anastomose avec les vaisseaux receveurs. La greffe de veine pourrait être évitée. Troisièmement, le gros calibre des vaisseaux pédiculaires facilite la microanastomose. Quatrièmement, le lambeau pourrait servir de lambeau fasciocutané, adipofascial ou myocutané au besoin. Cinquièmement, le volet peut avoir une grande variabilité de volume. La souplesse pourrait être obtenue par un amincissement primaire. L’encombrement peut être ajouté par l’incorporation de la peau adipeuse profonde ou d’une partie du brassard musculaire. Sixièmement, le nerf cutané fémoral latéral peut être inclus pour fournir un lambeau sensé. Septièmement, le pédicule du lambeau pourrait combler l’écart vasculaire en tant que lambeau traversant, en particulier dans les extrémités mutilées. Huitième, la morbidité du site donneur est minime.
2. Anatomie des volets
2.1. Perforateur
Des perforateurs septo-cutanés et musculo-cutanés ont été identifiés dans les lambeaux antérolatéraux de la cuisse. Initialement, on pensait que la voie septocutanée composait la dominance. Récemment, les études anatomiques ont suggéré que la voie musculocutanée prend la majorité. Dans Shieh et al.’s et Wei et coll.dans les rapports, 83,2 % et 87,1 % des perforateurs se sont révélés musculocutanés, respectivement. Les différences entre chaque étude peuvent être liées au biais de la sélection des perforateurs par différents auteurs. À l’origine, les emplacements des perforateurs par rapport à la peau antérolatérale de la cuisse ont été décrits dans un cercle de rayon de 3 cm centré sur le point médian entre l’épine iliaque antérieure supérieure (ASIS) et le coin superolatéral de la rotule dans la plupart des circonstances. Ces perforateurs près du point médian de la ligne reliant l’ASIS et la partie superolatérale de la rotule ont été classés en tant que perforateurs B (moyens) dans l’étude de Yu. Il a également défini les perforateurs A (proximal) et C (distal) sur la base de l’exploration de 72 volets antérolatéraux de la cuisse. Dans son étude, les perforateurs A ont été présentés dans 49% des cas avec une distribution presque égale des perforateurs septocutanés et musculocutanés (52% contre 48%), tandis que les perforateurs B et C ont été présentés dans 93% et 63% des cas, avec une dominance musculocutanée dans 84% et 95%, respectivement. En général, les perforateurs proximaux ont plus de chances d’être de type septocutané, et les perforateurs distaux sont généralement en majorité musculocutanés. Dans 0,9 à 5,4% des cas, aucun perforateur n’a été trouvé malgré un examen approfondi.
2.2. Pédicule
On croyait que le pédicule du lambeau antérolatéral de la cuisse était la branche descendante de l’artère fémorale circonflexe latérale (LCFA) qui provenait de l’artère fémorale profunda. Cependant, certains perforateurs cutanés proviennent en réalité d’ailleurs, tels que la branche transversale du LCFA, l’artère profunda femoris, ou même le tronc de l’artère fémorale. Dans Shieh et al.dans l’étude, tous les volets ont pu être récoltés avec succès sur la base des perforateurs provenant de la branche descendante du LCFA dans 67,6% des cas et de la branche transversale du LCFA dans 32,4%. Dans Kimata et coll.dans les études de s et Yu, les perforateurs sont issus de l’artère fémorale profunda ou du tronc de l’artère fémorale dans 1,4 à 4% des cas.
3. Considérations cliniques dans la conception des volets
3.1. Longueur du pédicule
La longueur du pédicule est essentiellement déterminée par le perforateur choisi le plus proximal si plusieurs perforateurs sont sélectionnés. Dans l’étude de Yu, la longueur moyenne du pédicule était de 9,7 cm ou 13,2 cm sur la base du perforateur A ou B, respectivement. Ils n’ont pas mesuré la longueur du pédicule si le perforateur C était utilisé comme le plus proximal choisi. En général, la longueur moyenne du pédicule était d’environ 12 cm et pouvait atteindre jusqu’à 20 cm. Si une longue longueur de pédicule est requise dans le scénario clinique, des perforateurs distaux doivent être utilisés tant que la taille est fiable, ou une longueur supplémentaire peut être obtenue à partir du placement excentrique proximal du perforateur sélectionné dans la conception des volets.
3.2. Vaisseaux receveurs
Dans la reconstruction du cuir chevelu, de la base du crâne et de la face supérieure, le choix du vaisseau receveur est l’artère temporale superficielle et ses veines concomitantes. Dans la reconstruction de la face médiane, de la face inférieure et du cou, les choix d’artères réceptrices seront l’artère faciale, l’artère thyroïdienne supérieure et l’artère cervicale transversale. Les veines réceptrices couramment utilisées sont les veines concomitantes des artères réceptrices, la veine jugulaire externe ou la veine jugulaire interne. Dans la reconstruction mammaire, les vaisseaux receveurs peuvent être l’artère mammaire interne et l’artère thoracodorsale. Dans la reconstruction de la paroi abdominale, le lambeau antérolatéral de la cuisse pourrait être conçu comme un lambeau pédiculé proximal. Dans le haut de l’abdomen où l’arc de rotation ne peut pas atteindre le lambeau pédiculé, un lambeau libre avec microanastomose aux vaisseaux épigastriques inférieurs profonds est suggéré. Du bas de l’abdomen au genou, le lambeau pédiculé pourrait avoir une large gamme d’arc de rotation basé sur la conception pédiculée proximalement ou distalement. Pour la reconstruction de la jambe et du pied, le lambeau libre pourrait être une anastomose au système tibia postérieur ou au système tibia antérieur de manière bout à côté pour éviter de perturber la circulation des membres distaux.
3.3. Composants du lambeau par rapport à l’exigence de défaut
Le lambeau antérolatéral de la cuisse présente l’avantage d’avoir différents composants tissulaires, notamment la peau, la graisse, le fascia et le muscle. Par conséquent, ils pourraient être conçus comme des lambeaux fasciocutanés, adipofasciaux ou myocutanés. Dans la région de la tête et du cou, si une élingue de la dure-mère ou du fascia est nécessaire pour reconstruire le défaut de la dure-mère ou la compétence orale, le fascia lata pourrait être inclus dans les volets. Si l’augmentation des tissus mous du visage est l’objectif, un lambeau adipofascial pourrait être conçu. Si un autre lambeau osseux est nécessaire pour la reconstruction osseuse, le lambeau antérolatéral de la cuisse pourrait être conçu pour la couverture de la peau, et son extrémité distale du pédicule ou ses braches du pédicule principal, telles que la branche rectus femoris et la branche vastus intermedius, pourraient servir de vaisseaux récepteurs dans une connexion série « piggy-back” ou une connexion parallèle, respectivement. Lorsque l’encombrement est nécessaire à l’oblitération de l’espace mort, le lambeau pourrait être récolté sous forme de lambeau myocutané pour inclure une partie du muscle vastus lateralis ou récolter plus de coussinets graisseux sous-cutanés soit par sape, soit par deepithélisation. Parfois, le lambeau a été utilisé à dessein pour traiter une infection, telle qu’une ostéomyélite; le lambeau myocardique devrait être le premier choix en fonction de la raison pour laquelle le muscle pourrait mieux contrôler l’infection. Lorsque la souplesse du rabat est le facteur qui nous préoccupe, il peut s’agir d’un amincissement primaire à utiliser dans les membres supérieurs, la couverture de la peau de la cheville et du pied. Si une reconstruction du tendon est nécessaire pour un défaut du tendon des extrémités, le fascia lata pourrait être utilisé comme substitut du tendon.
4. Applications cliniques
4.1. Tête et cou
4.1.1. Scalp and Calvarias
Le transfert de tissu libre pour les défauts du cuir chevelu et du calvaire après une extirpation de la tumeur, un traumatisme ou une infection a donné des résultats satisfaisants. Le lambeau antérolatéral de la cuisse présentait les avantages d’être récolté en lambeau adipofascial, fasciocutané ou myocutané selon les exigences du défaut. Dans le défaut de base du crâne, le fascia pourrait être utilisé pour la duraplastie. Si l’espace mort était présent, la conception myocutanée pourrait être utile. Cependant, les inconvénients potentiels de l’utilisation du volet ALT pour ce type de défauts comprenaient: (1) chez de nombreux patients, il est trop volumineux même sans muscle; (2) s’il est utilisé comme rabat perforateur sans muscle, les perforateurs sont plus sujets à la compression (contre l’os). L’inclusion d’un brassard de muscle autour des perforateurs peut empêcher la compression ou le vrillage. Si le lambeau est trop volumineux, l’utilisation du muscle vastus lateralis uniquement avec greffe de peau est une autre alternative.
4.1.2. Face / Cavité buccale
Le lambeau antérolatéral de la cuisse était le plus célèbre par son utilisation après l’ablation du cancer de la bouche. Lorsque le défaut est limité dans la doublure intra-orale, le rabat doit être récolté pour sa souplesse maximale. Cela pourrait être fait sous la technique de dissection suprafasciale ou d’amincissement primaire. Lorsque les défauts sont traversants, non seulement la doublure intra-orale mais aussi la couverture cutanée externe, le rabat doit être conçu pour avoir deux palettes cutanées. Lorsqu’il y a plus d’un perforateur, les deux palettes de peau peuvent être séparées en fonction de son propre perforateur. Si un seul perforateur est identifié dans la récolte des lamelles, les deux palettes de peau pourraient être pontées en deepithelizing la peau entre les deux. Lorsque le défaut implique la lèvre provoquant une incompétence orale, le fascia lata pourrait être utilisé comme élingues statiques ou élingues dynamiques pour restaurer la compétence orale et diminuer la salive. Le défaut après hémiglossectomie doit être reconstruit par un rabat souple pour éviter de perturber la motilité résiduelle de la langue. Dans le cancer avancé de la langue alors que la glossectomie sous-totale ou totale sera réalisée pour l’excision tumorale, l’encombrement doit être recréé pour empêcher la mise en commun de la salive et améliorer le contact néotongue-palais lors de la déglutition. Lorsque le défaut implique la maxillectomie, l’espace mort peut être tamponné par la masse musculaire ou en utilisant la partie du lambeau profondément clivé. Lorsque la reconstruction osseuse est planifiée, le lambeau antérolatéral de la cuisse pourrait fournir une couverture cutanée externe. De plus, sa souche de pédicule distale ou ses branches hors du pédicule principal pourraient être utilisées pour accrocher un deuxième lambeau osseux. La cuisse antérolatérale pourrait également être récoltée de manière adipofasciale et servie pour l’augmentation faciale.
4.1.3. Reconstruction pharyngoesophagienne
La reconstruction pharyngoesophagienne par lambeau fasciocutané antérolatéral de la cuisse a connu un grand succès chez Yu et al.du travail. Selon l’expérience récente de 114 patients, on pouvait s’attendre à d’excellents résultats cliniques et fonctionnels avec une morbidité minimale du site donneur et une récupération rapide en utilisant un lambeau antérolatéral de la cuisse. Un régime oral sans alimentation par sonde a pu être atteint chez 91% des patients. Un discours fluide a pu être atteint chez 41% des patients avec une ponction trachéo-œsophagienne primaire et 81% des patients avec une ponction trachéo-œsophagienne secondaire. Les fistules et les sténoses ne sont survenues que chez 9% et 6% des patients, respectivement. Le rabat a été conçu pour avoir une largeur de 9,4 cm afin d’obtenir un tube cutané de 3 cm de diamètre pour le néopharynx. Pour un défaut circonférentiel proche (< bande de muqueuse de 2 cm de large à gauche), la largeur du lambeau a été conçue en soustrayant la largeur de la muqueuse pharyngée restante de 9,4 cm. Une largeur supplémentaire de fascia a été récoltée pour renforcer les lignes de suture du tube cutané. Au niveau de l’anastomose oesophagienne distale, l’extrémité antérieure de l’œsophage cervical a été incisée longitudinalement sur 1,5 cm pour éviter la sténose. Dans la mesure du possible, deux perforateurs doivent être inclus pour créer deux palettes cutanées, l’une pour le tube cutané et l’autre pour la couverture et / ou la surveillance de la peau du cou.
4.2. Tronc
4.2.1. Reconstruction postmastectomie
Le lambeau antérolatéral de la cuisse pourrait être un choix alternatif pour la reconstruction mammaire postmastectomie si le transfert de tissu de la paroi abdominale inférieure est contre-indiqué en raison d’un volume insuffisant des tissus mous, d’une abdominoplastie antérieure, de cicatrices abdominales paramédiennes inférieures ou multiples et de plans de grossesse. Bien que le lambeau fessier soit traditionnellement considéré comme le deuxième choix, le lambeau de cuisse antérolatéral profite d’un pédicule plus long sans greffe veineuse, d’une qualité supérieure de la peau et de la graisse, et d’un travail en deux équipes sans changement de position. Lorsqu’une grande quantité de tissu est nécessaire ou chez les patients minces, le lambeau antérolatéral de la cuisse peut être récolté par fragmentation sous-cutanée étendue pour inclure plus de tissu adipeux.
4.2.2. Reconstruction de la paroi thoracique
Chez les patients souffrant d’une tumeur maligne de la paroi thoracique nécessitant une chirurgie ablative étendue ou chez les patients ayant reçu une radiothérapie compliquée par une radionécrose, les lambeaux musculaires locaux ou régionaux sont généralement violés et limitent donc leur utilisation dans la reconstruction de la paroi thoracique. Le transfert de tissu libre sera préféré par sa vascularisation supérieure. Le lambeau antérolatéral de la cuisse est suggéré par les avantages d’un long pédicule permettant une anastomose vasculaire extrathoracique, d’un lambeau cutané fiable pour la couverture cutanée et de pouvoir transporter le muscle vastus lateralis pour améliorer la circulation locale et effacer l’espace mort. L’anastomose vasculaire extrathoracique est recommandée par son éloignement des vaisseaux receveurs blessés précédents dans la région thoracique, le calibre adéquat des vaisseaux avec le pédicule du lambeau antérolatéral de la cuisse et une perturbation minimale de la respiration en mouvement pendant la microanastomose.
4.2.3. Paroi abdominale et défaut pelvien
Le lambeau de cuisse antérolatéral pédiculé présentait un arc large pour la reconstruction de la paroi abdominale et du bassin et pouvait atteindre 8 cm au-dessus de l’ombilic. Lorsque l’arc de rotation n’a pas pu atteindre le défaut, un rabat de cuisse antérolatéral libre sera indiqué. Les choix de vaisseaux receveurs incluent les vaisseaux extrapéritonéaux tels que les vaisseaux épigastriques inférieurs, les vaisseaux iliaques circonflexes profonds, les vaisseaux épigastriques supérieurs et les vaisseaux mammaires internes; les vaisseaux intrapéritonéaux tels que les vaisseaux gastro-épiploïques et jéjunaux. Lorsqu’un défaut important est nécessaire, un lambeau de cuisse antérolatéral combiné à un lambeau lata du fascia tenseur adjacent pourrait être adopté. Lorsque les défauts impliquent le fascia abdominal, le fascia lata vascularisé pourrait être inclus dans la conception du lambeau de cuisse antérolatéral pour minimiser le risque de hernie et éviter les problèmes associés aux matériaux synthétiques. La récolte composite avec le muscle vastus lateralis est utile pour le remplissage de l’espace mort après l’exentération pelvienne. Des résultats satisfaisants avec des morbidités minimales au site donneur ont pu être obtenus dans une telle reconstruction de la paroi abdominale composite.
4.3. Extrémités
Reconstruction libre des lambeaux pour les extrémités mutilées la récupération est indiquée lorsque des vaisseaux majeurs, des nerfs majeurs, des tendons ou des os sont exposés, en particulier lorsque les tissus locaux sont violés, ce qui rend les lambeaux locaux impossibles à réaliser. Le lambeau de cuisse antérolatéral présente plusieurs avantages dans la reconstruction des extrémités mutilées. Premièrement, le long et le grand pédicule vasculaire pourraient être conçus comme un modèle d’écoulement pour reconstruire le défaut majeur du vaisseau. Deuxièmement, l’inclusion du fascia lata vascularisé sert de plan de glisse pour les tendons transférés ou réparés. Troisièmement, un grand lambeau cutané est fiable pour la couverture des structures vitales. Quatrièmement, l’approche à deux équipes et l’absence de changement de position peuvent réduire efficacement le temps de fonctionnement.
Le lambeau de cuisse antérolatéral pédiculé est capable de reconstruire l’extrémité entre l’aine et le genou soit par base proximale, soit par base distale. Lorsque le lambeau de cuisse antérolatéral à base distale sera effectué, l’écoulement rétrograde de l’artère géniculaire supérieure latérale ou de l’artère fémorale profunda doit être maintenu en toute sécurité par une dissection soigneuse à moins de 10 cm au-dessus du genou et comprenant un 0.manchette de 5 cm du muscle vastus lateralis avec le pédicule intramusculaire. L’arc de rotation pourrait atteindre le tiers supérieur de la jambe en fonction du point de pivotement de 3 à 10 cm au-dessus du genou et d’une longueur moyenne du pédicule de 15 cm. Shieh et Jou ont transposé un lambeau musculaire à vastus lateralis pédiculé à base proximale traitant efficacement l’infection chronique intraitable de la hanche. Le lambeau a rempli la cavité de la hanche avec des tissus mous bien vascularisés capables de résister à l’infection et a abouti à une arthroplastie totale secondaire de la hanche réussie. Il offre une procédure alternative idéale pour faire face à ce type d’infection intraitable de la hanche. Au niveau des membres inférieurs distaux, le lambeau antérolatéral de la cuisse pourrait être utilisé comme transfert de tissu libre par microanastomose vers les vaisseaux receveurs plus superficiels, tels que l’artère tibia postérieure ou l’artère dorsalis pedis. En outre, le lambeau de cuisse antérolatéral pourrait être adapté aux défauts de la rotule ou du tendon d’Achille reconstruits en incluant le fascia lata vascularisé. Ce substitut de tendon vascularisé non seulement attache la guérison, mais est également plus résistant à l’infection. On peut s’attendre à de bons résultats fonctionnels.
5. Résumé
Le rabat antérolatéral de la cuisse présente plusieurs avantages et une grande polyvalence pour les reconstructions des tissus mous. Cependant, ses variations anatomiques de la voie du perforateur et de l’origine du pédicule peuvent entraver l’utilisation du lambeau. En adaptant les concepts de style libre postulés par Wei et al. , le rabat antérolatéral de la cuisse peut être soulevé de manière plus sûre. Les principaux principes des volets de style libre sont de cartographier les vaisseaux cutanés à l’aide d’un dispositif Doppler portatif et de se familiariser avec la dissection par perforateur intramusculaire rétrograde. Au début, le rabat de cuisse antérolatéral pourrait servir de modèle pour pratiquer de telles techniques de rabats de style libre. Enfin, le lambeau de cuisse antérolatéral peut être élevé de manière fiable avec une morbidité minimale au site donneur pour une reconstruction de la tête aux pieds basée sur ces techniques de récolte en style libre.
Remerciements
Ce travail a été soutenu par les subventions du Conseil national des sciences NSC 99-2314-B-006-013- MY2 et NSC 95-2314-B-006-086, Taiwan.