Contexte

La tachycardie ventriculaire polymorphe catécholaminergique (CPVT) est peu fréquente, mais reconnue comme une cause de mort subite cardiaque (DCS) chez les personnes ayant un cœur structurellement normal. Il se présente généralement avec des palpitations ou une syncope pendant un stress physique ou émotionnel intense et peut être fatal. Les progrès génétiques de la dernière décennie ont permis d’améliorer le diagnostic, la stratification des risques et le traitement de ce trouble. Compte tenu de l’association à l’activité physique intense, le CPVT mérite une attention particulière chez les athlètes participant à des sports de compétition.

L’incidence de SCD chez les jeunes athlètes de compétition est relativement faible (1: 42 000 à 200 000 athlètes) et est plus souvent liée à des anomalies structurelles cardiaques telles que la cardiomyopathie hypertrophique (HCM) et des anomalies coronariennes.1,2 Contrairement à une croyance antérieure, une étude récente a révélé que la cause la plus fréquente de SCD à l’autopsie était la mort subite inexpliquée négative à l’autopsie (ANSUD) (25%) suivie de la HCM (8%). On pense que la cause de l’ANSUD est probablement due à des channelopathies non reconnues.3,4 Le CPVT est une affection peu commune, représentant environ 12% des décès soudains à autopsie négative et 1,5% des décès subits du nourrisson.5 La prévalence réelle est inconnue, bien qu’une prévalence possible de 1 sur 10 000 ait été citée dans la littérature.6 Il existe une controverse en cours concernant le dépistage et la prévention optimaux du DCS chez les athlètes. Les programmes de dépistage du sport seront probablement aidés par les progrès de la génétique, de nouvelles stratégies antiarythmiques et la prise en charge des athlètes dotés de défibrillateurs cardioverteurs implantables (DCI).7,8 À l’heure actuelle, les athlètes atteints de PCVT sont invités à cesser l’activité physique et à se disqualifier de presque tous les sports de compétition.9 Le risque de SCD ainsi que la disqualification de la participation sportive est dévastateur et a un impact significatif sur la qualité de vie des patients et de leurs familles. Au cours de la dernière décennie, les tests génétiques et notre compréhension des mécanismes de l’arythmogenèse se sont considérablement améliorés, de nouvelles stratégies antiarythmiques ont émergé, une plus grande expérience épidémiologique avec des athlètes atteints de channelopathies héréditaires est disponible, la surveillance des porteurs de mutations asymptomatiques a évolué et l’expérience avec les athlètes atteints de ICDs s’est élargie. Ces facteurs changeront probablement notre gestion des athlètes avec le diagnostic de CPVT.

Génétique

Le CPVT est une canalopathie cardiaque héréditaire très maligne. Le CPVT a été décrit à l’origine par Coumel et al. en 1978 et plus tard caractérisé par Leenhardt et al. en 1995, un trouble de l’arythmogenèse génétique distinct d’origine inconnue chez des individus sans maladie cardiaque structurelle et allongement de l’intervalle QT.10,11 Les personnes touchées présentent souvent dans l’enfance ou l’adolescence des symptômes tels que des arythmies ventriculaires syncopes ou médiées par les catécholamines pouvant entraîner un arrêt cardiaque et une mort subite. Le taux de mortalité non traité atteint 50%.12-14

Sur la base des premières études génétiques, le schéma électrocardiographique de la tachycardie ventriculaire dans ce trouble ressemble étroitement à celui des arythmies associées à une surcharge en calcium et à des postdépolarisations retardées observées dans la toxicité des digitaliques.15,16 Plus spécifiquement, des mutations faux sens impliquant le gène du récepteur cardiaque humain de la ryanodine 2 (hRyR2) cartographié sur le chromosome 1q42-q43 peuvent être associées à la CPVT, avec un modèle autosomique dominant d’hérédité.17 Priori et coll. spécifiquement montré que le CPVT est une maladie cliniquement et génétiquement hétérogène se présentant au-delà de l’âge pédiatrique avec un spectre d’arythmies polymorphes.5 Probands identifiés comme génotype positif pour la mutation RYR2 présentent souvent des symptômes plus tôt, les mâles présentant un risque plus élevé d’événements cardiaques. Les probands CPVT non génotypés sont principalement des femmes et sont présents plus tard dans la vie. Lahat et coll. a également identifié une mutation faux sens impliquant le gène calsequestrin 2 (CASQ2) responsable de la forme autosomique récessive.18

Présentation clinique

Il est largement admis que la PCVT est une maladie de l’enfance, la plupart des patients présentant des symptômes (syncopes ou SCD) avant l’âge de 21 ans, avec un âge médian de 15 ±10 ans (plage de 2 à 51 ans).12,13 L’incidence des événements cardiaques (syncope sous stress physique ou émotionnel, arrêt cardiaque avorté, décharges de CIM appropriées, ou SCD) au cours du suivi de 4 et 8 ans était de 12% et 32% respectivement. Dans d’autres études, la survenue d’événements cardiaques variait de 2% à 62% des patients.13,19

Plus récemment, une distribution bimodale de l’apparition des symptômes a été mise en évidence, avec un type juvénile se présentant dans les deux premières décennies de la vie et le type adulte de CPVT se présentant entre 32 et 48 ans.15,20 La forme adulte a tendance à se présenter vers l’âge de 40 ans, à avoir une prédominance féminine, généralement de génotype RYR2 négatif, et associée à un risque moindre de DCS. De plus, Priori et coll. a montré que l’expressivité variable des mutations RYR2 a été observée chez 17% des porteurs de gènes.15 Ces patients présentaient un phénotype négatif pour le CPVT ainsi que d’autres maladies arythmogènes héréditaires, ce qui suggère que le CPVT RYR2 présente une pénétrance incomplète.

Diagnostic

Les patients atteints de PCVT ont généralement un ECG normal au repos. Le délai entre la présentation initiale et le diagnostic est souvent compris entre 2 et 9 ans.12,21 Un indice élevé de suspicion de CPVT doit être maintenu chez les patients présentant des palpitations ou une syncope pendant un stress physique ou émotionnel, en particulier chez ceux qui ont des antécédents familiaux de décès prématuré.

Le diagnostic de CPVT repose sur la démonstration d’arythmies ventriculaires (VA) lors d’un test d’exercice non invasif standard sur tapis roulant et d’un défi médicamenteux à l’épinéphrine. Un test positif est défini en cas d’ectopie ventriculaire complexe, de tachycardie ventriculaire bidirectionnelle (VT) et / ou de VT polymorphe (figure 1). Un test de résistance négatif, cependant, n’exclut pas le CPVT. Plusieurs études ont montré que l’AV provoquée par l’exercice varie de 30% à 76% et l’épinéphrine chez 82% des patients atteints de PCVT.22,23 Le défi lié aux médicaments à base d’épinéphrine peut être considéré comme une alternative aux tests sur tapis roulant, avec une sensibilité et une spécificité de 28% et 98% respectivement.24 La surveillance Holter, la surveillance de l’enregistreur de boucle et les enregistreurs de boucle implantés peuvent être utiles dans ce cas lorsque le test d’exercice ou le défi médicamenteux est négatif ou ne peut pas être effectué. Des tests génétiques et un dépistage familial doivent ensuite être effectués chez les personnes atteintes et les membres de la famille de génotype positif asymptomatique doivent être traités avec des β-bloquants.

Figure 1

Thérapie

les β-bloquants restent le médicament de choix dans le traitement et la prévention de l’AV. Leur efficacité est modeste et peut varier selon les β-bloquants cardio-sélectifs par rapport aux β-bloquants non sélectifs, la posologie et l’observance.Les bloqueurs des canaux 13,25,26 Ca2 + (CCB), souvent utilisés en association avec des β-bloquants, réduisent également l’AV induite par l’exercice.27 Le flécaïnide, un bloqueur des canaux sodiques antiarythmiques de classe IC, a également été étudié et a montré qu’il réduisait l’AV et la tempête VT induite par un défibrillateur chez les patients réfractaires aux β-bloquants et au traitement par CCB.28 Le placement de la CIM est actuellement une recommandation de classe IIa pour les patients atteints de CPVT qui ont une syncope et / ou une VA prolongée documentée tout en recevant des β-bloquants.29 Cependant, les thérapies CIM peuvent augmenter la réponse aux catécholamines, ce qui entraîne des chocs et des tempêtes électriques inappropriés dans 22% et 18% des cas respectivement.12 Chez les patients symptomatiques malgré une forte dose de β-bloquants, intolérants ou réfractaires au traitement médicamenteux et / ou à une tempête électrique, une dénervation sympathique cardiaque gauche peut être nécessaire et il a été démontré qu’elle réduisait l’AV avec des taux de survie sans événement à 1 et 2 ans de 87% et 81% respectivement.30

Recommandations

Malgré les directives contemporaines strictes, tous les athlètes ne choisissent pas de suivre ces recommandations. Des données récentes ont montré que les patients LQTS suivant un programme de traitement complet ont un faible risque d’événements même avec une participation sportive continue. Il y a de nouvelles données que cela peut également être vrai dans le CPVT. Actuellement, comme indiqué par la récente 36e Conférence de Bethesda (2005) et les recommandations d’admissibilité et de disqualification de l’AHA / ACC de 2015, la participation à des sports de compétition n’est pas recommandée pour un athlète ayant une PCVT précédemment symptomatique ou une PCVT asymptomatique avec une VA induite par l’exercice (sauf pour les sports de classe 1A).31,32 La non-participation est potentiellement dévastatrice pour un athlète et les risques doivent être soigneusement discutés avec le patient et sa famille. Les exceptions à cette limitation ne doivent être faites qu’après consultation d’un spécialiste du CPVT. Dans une étude récente portant sur 63 patients de CPVT âgés de plus de 6 ans sous un bon traitement médical, 21 patients ont été identifiés comme des athlètes au début de l’étude qui ont continué à concourir pendant le suivi. Par rapport aux patients du groupe des non-athlètes, il n’y avait aucune différence dans les taux d’événements, y compris les décès.33

Implications

La recommandation actuelle pour les patients atteints de PCVT non diagnostiqués et non traités est de s’abstenir de tous les sports, à l’exception de la classe 1A. Il existe actuellement des preuves insuffisantes pour permettre la participation aux patients traités par CPVT asymptomatiques, mais le risque chez les patients peut être plus faible qu’on ne le pensait auparavant. La décision pour les patients de faire du sport est complexe et devrait impliquer la participation du patient, des membres de la famille, des entraîneurs et des électrophysiologistes.

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Sujets cliniques: Arrhythmias and Clinical EP, Congenital Heart Disease and Pediatric Cardiology, Diabetes and Cardiometabolic Disease, Dyslipidemia, Heart Failure and Cardiomyopathies, Prevention, Sports and Exercise Cardiology, Implantable Devices, EP Basic Science, Genetic Arrhythmic Conditions, SCD/Ventricular Arrhythmias, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias, CHD and Pediatrics and Arrhythmias, CHD and Pediatrics and Prevention, CHD and Pediatrics and Quality Improvement, Lipid Metabolism, Exercise, Stress, Sports and Exercise and Congenital Heart Disease and Pediatric Cardiology, Sports and Exercices et ECG et Tests de stress

Mots clés: Adolescent, Tachycardia, Ventricular, Ryanodine Receptor Calcium Release Channel, Flecainide, Exercise Test, Anti-Arrhythmia Agents, Ventricular Premature Complexes, Channelopathies, Calsequestrin, Digitalis, Defibrillators, Implantable, Electrocardiography, Ambulatory, Athletes, Physical Exertion, Quality of Life, Follow-Up Studies, Electrocardiography, Syncope, Death, Sudden, Cardiac, Epinephrine, Cardiomyopathy, Hypertrophic, Catecholamines, Heart Arrest, Sports, Sodium Channel Blockers, Genetic Testing, Genotype, Exercise, Sympathectomy, Chromosomes, Stress, Psychological

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