Résumé

Objectif. La présence d’appendices testiculaires a été évaluée de manière prospective chez 89 garçons avec 96 testicules non descendus qui ont subi une orchidopexie sur une période de 4 ans. Résultat. Les patients ont été divisés en deux groupes. Le groupe A comprenait 42 garçons avec 49 testicules non descendus positionnés près de l’anneau inguinal interne, et le groupe B comprenait 47 garçons avec 47 testicules non descendus près de l’anneau inguinal externe. L’incidence de l’appendice testiculaire (AT) dans le groupe A était de 57.1% (28 sur 49) et 78,7% (37 sur 47) dans le groupe B. Les résultats de notre étude ont montré une incidence significativement réduite des appendices testiculaires dans les testicules non descendus positionnés près de l’anneau inguinal interne par rapport aux testicules non descendus positionnés près de l’anneau inguinal externe (). Conclusion. L’AT peut jouer un rôle dans la descente testiculaire normale et le testicule non descendu positionné près de l’anneau inguinal externe peut être considéré comme une entité distincte du véritable testicule congénital non descendu.

1. Introduction

La descente testiculaire normale (TD) est un processus complexe à plusieurs étapes qui implique une action coordonnée de diverses structures anatomiques, hormones, environnement et facteurs génétiques. Il est bien connu que la TD se produit en deux phases distinctes, à savoir transabdominale et transinguinale, régulées respectivement par INSL3 et par les androgènes via le nerf génito-fémoral. Les résultats d’études expérimentales ont confirmé que l’action synergique de l’INSL3 testiculaire et des androgènes contribue au développement gubernaculaire et à la descente testiculaire. Cependant, de nombreux aspects de la déficience de la descente testiculaire ne sont toujours pas clairs. Pour tenter de clarifier ces incertitudes, des études récentes ont émis l’hypothèse du rôle possible du testicule annexe (AT) dans la descente testiculaire, remarquant une incidence réduite de l’AT chez les garçons avec des testicules non descendus (UDTs) par rapport aux garçons sans maldescence testiculaire. Selon le meilleur des connaissances de l’auteur, il n’existe aucun rapport sur les études menées qui ont comparé l’incidence de l’AT dans les UDT congénitales à différentes localisations.

Le but de la présente étude était de déterminer le rôle potentiel de la TA dans la descente testiculaire normale en comparant l’incidence de la TA dans deux formes de testicules congénitaux non descendus: les testicules non descendus situés à côté de l’anneau inguinal interne et les testicules non descendus situés à côté de l’anneau inguinal externe.

2. Patients et méthodes

L’article est une étude prospective qui a inclus 89 garçons avec des testicules non descendus qui ont subi une orchidopexie sur une période de 4 ans à la Clinique de Chirurgie Pédiatrique, Centre Clinique de l’Université de Sarajevo, de janvier 2011 à décembre 2014. Chez les patients subissant une orchidopexie due à un testicule congénital non descendu, l’âge des garçons au moment de l’orchidopexie, le côté de l’orchidopexie, l’apparition d’appendices testiculaires, les anomalies épididymales et la perméabilité du processus vaginal ont été enregistrés et évalués. Aux fins de cette analyse, la nomenclature des types de testicules non descendus (UDT) est établie sur la base des recommandations de Radmayr et al. . Le testicule rétractile est le testicule qui n’est pas dans sa position normale à la base scrotale mais qui peut être situé dans la région inguinale et déplacé manuellement à la base du scrotum où il restera ensuite quelques minutes sans traction ni « piégeage ». »Les testicules ectopiques ont en quelque sorte quitté le chemin de la descente normale. Ils viennent résider dans la poche inguinale superficielle, le périnée, le canal fémoral et la zone pénopubique ou peuvent être transversalement ectopiques. Le vrai testicule non descendu est situé quelque part le long du chemin de descente normal. Un testicule impalpable non descendu pourrait « lorgner l’anneau interne” lorsque le testicule glisse d’une position intra-abdominale à une position inguinale ou intra-abdominale. Afin de déterminer la différenciation claire des deux groupes dans notre étude, le groupe A indique UDT près de l’anneau inguinal interne et le Groupe B indique UDT près de l’anneau inguinal externe (Groupe A = anneau inguinal interne et Groupe B = anneau inguinal externe). En ce qui concerne les appendices testiculaires, lors d’une intervention chirurgicale, nous avons analysé la présence ou l’absence d’appendices testiculaires (TA), la présence ou l’absence d’appendices épididymaires (EA), la présence d’EA multiples et la présence, ou l’absence de paradidyme ou vas aberrans de Haller. Si nous avons trouvé des appendices testiculaires pendant l’opération, ils ont été enlevés.

Nous avons également analysé l’incidence des anomalies épididymales et la perméabilité du processus vaginal. L’appendice testiculaire (TA) est défini comme une structure vasculaire non pédonculée attachée au pôle céphalique du testicule. L’appendice épididyme (EA) est défini comme une structure pédonculée attachée à la tête de l’épididyme. Le Paradidyme ou vas aberrans de Haller est défini comme une structure attachée au cordon spermatique inférieur.

L’anatomie épididymaire a été enregistrée pour tous les TEU exposés. Selon la classification morphologique de Barthold et Redman, les anomalies épididymales ont été définies comme des anomalies de fusion épididymale consistant en une perte de continuité entre le testicule et l’épididyme ou un épididyme long en boucle.

Le processus vaginal (ou processus vaginalis) est défini comme une sortie embryonnaire du péritoine pariétal. En ce qui concerne le processus vaginal (PV), nous avons déterminé deux situations: l’oblitération complète ou la perméabilité complète du processus vaginal. Les patients présentant des testicules rétractiles, ectopiques ou des testicules non descendus iatrogènes ont été exclus de cette étude. La fréquence des appendices testiculaires a été comparée entre les deux groupes. Les variables catégorielles ont été comparées à l’aide du test du Chi carré (test). Les moyennes des variables continues ont été comparées à l’aide du test de Student, et les données sont présentées sous forme de moyenne (ET). Le niveau statistique de 95% () a été considéré comme significatif pour tous les tests effectués.

3. Résultats

Au total, 89 patients présentant des testicules non descendus ont été inclus dans l’étude. L’âge moyen des garçons inclus dans notre étude était de 2,22 ans (entre 0,5 et 10,16 ans). La majorité des patients atteints de TUD ayant subi une orchidopexie avaient moins de 1 an (51,7%) (,). Le nombre total de 96 unités testiculaires a été évalué. Le groupe A comprenait 42 patients avec 49 unités testiculaires et le groupe B était composé de 47 patients avec 47 unités testiculaires. Sur un total de 49 testicules du groupe A, 44 testicules (89,8%) se trouvaient dans la partie proximale du canal inguinal et 5 testicules (10,2%) étaient situés intra-abdominaux à côté de l’anneau inguinal interne. Dans notre étude, il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans l’aspect anatomique brut des testicules dans les deux groupes. De plus, il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes en ce qui concerne l’âge moyen à la chirurgie. La localisation droite était plus représentée dans le groupe avec rétention testiculaire (53,2%) que dans le groupe avec cryptorchidie (42,9%), tandis que la localisation gauche et bilatérale était légèrement plus représentée dans le groupe de patients atteints de cryptorchidie, mais sans différence statistiquement significative (). Des types d’anomalies épididymales selon la classification morphologique de Barthold et Redman ont également été analysés. Les anomalies épididymaires de fusion étaient plus fréquentes dans les UDT du groupe A (85,7 %) que dans les UDT du groupe B (72,3 %), mais aucune différence statistiquement significative n’a été observée (Figure 1). L’incidence des anomalies épididymales était plus importante dans les deux groupes analysés en cas de perméabilité complète du processus vaginal (61,2% des UDT dans le Groupe A et 52% des UDT dans le Groupe B) que l’incidence associée à une oblitération complète du processus vaginal (39% des UDT dans le Groupe A et 48% des UDT dans le Groupe B).

Figure 1

Différenciation des anomalies de fusion épididymaire dans les UDT par rapport à l’oblitération.

La fréquence des appendices testiculaires et la perméabilité du processus vaginal par rapport à la position des UDTs ont été analysées dans le Groupe A et dans le Groupe B, comme indiqué dans le tableau 1.

L’incidence globale de la TA dans le groupe A (UDTs localisée près de l’anneau inguinal interne) était de 57,1% (28/49), ce qui était significativement plus faible que l’incidence de la TA dans le groupe B (UDTs localisée près de l’anneau inguinal externe) où la TA a été observée chez 78,7% (37/47) (). Dans les UDT localisées près de l’anneau inguinal interne, seule la présence d’AT a été observée dans 23 cas (46,9%), d’AE dans 9 cas (18,4%) et la présence simultanée d’AT et d’EA dans 5 cas (10,2%). La présence de deux AE et d’un AT et paradidyme ou vas aberrans de Haller n’a été trouvée dans aucune UDT du groupe A. Dans les UDT localisées près de l’anneau inguinal externe (Groupe B), nous n’avons trouvé qu’AT dans 70,2% des cas, AE dans 21,3% des cas, et la présence simultanée du testicule appendice et de l’épididyme appendice dans 4 cas (8,5%). Comme pour le groupe A, la présence de deux EA et d’un AE ainsi que des annexes de paradidymis ou vas aberrans de Haller n’a pas été trouvée dans les cas inclus dans le groupe B. Aucune différence statistiquement significative n’a été trouvée dans la présence d’EA dans les UDT dans les groupes analysés. Nous avons constaté que 61,2% des UDT localisées près de l’anneau inguinal interne présentaient une perméabilité du processus vaginal par rapport à 53,2% des UDT positionnées près de l’anneau inguinal externe. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre l’incidence de la perméabilité du processus vaginal dans les UDT de localisation testiculaire différente.

4. Discussion

Les appendices des testicules et de l’épididyme, également appelés hydatides, sont considérés comme des restes de la partie crânienne du canal Müllérien ou du canal Wolffien. L’appendice testiculaire (AT) est localisé du côté crânien du testicule tandis que l’appendice épididyme (AE) est localisé à la tête de l’épididyme. Le développement embryologique des appendices testiculaires a fait l’objet de nombreuses études. Partant du fait connu que la régression du canal müllérien mâle (MD) est médiée par l’hormone anti-Müllérienne (AMH), de nombreuses études ont montré que l’apoptose et la migration cellulaire jouent un rôle principal dans ce processus. L’apoptose du MD affecte toutes ses parties, y compris la pointe crânienne du MD. Cela a soulevé un soupçon sur l’origine de l’AT. Diverses études ont montré que la partie la plus crânienne de la MD a un mode d’origine spécial et se développe à partir de tubules pronéphriques ou mésonéphriques néphrostomiaux vestigiaux. Chez les mâles, l’AT se développe à partir de cette partie du MD. Bien qu’il ait été précédemment considéré que le testicule annexe (AT) n’est qu’un vestige vestigial du canal paramésonéphrique (Müllérien) sans fonction physiologique dans la vie postnatale, des études publiées ont émis l’hypothèse de fonctions possibles de AT chez l’homme. Holstein et coll. a suggéré que l’AT peut contrôler la quantité de liquide séreux dans l’espace de tunica vaginalis. Dans le même temps, Posinovec a suggéré que l’épithélium de surface, les capillaires sous-épithéliaux et les vaisseaux lymphatiques de AT forment une unité fonctionnelle. Ivens a confirmé des observations antérieures selon lesquelles les hydatides sont des organes de résorption ayant une fonction de régulation des fluides dans la cavité du testicule vaginal. Récemment, Samnakay et al. a trouvé l’expression des récepteurs des androgènes et des œstrogènes dans la muqueuse épithéliale des stimuli humains.

Contrairement à la fonction vague et insuffisamment connue des appendices testiculaires dans la vie prénatale et en partie postnatale, la pertinence clinique des appendices testiculaires est bien connue. La possibilité de torsion et d’infarctus en raison de leur structure pédonculée a atteint l’opinion dominante selon laquelle l’AT devrait être retiré lors de chaque intervention chirurgicale pour une hernie inguinale, une hydrocèle ou une UDT.

Bien qu’au cours des dernières décennies, il y ait eu une augmentation significative des résultats de nombreuses recherches, le but de la descente testiculaire et les facteurs qui permettent ce processus ne sont toujours pas tout à fait clairs. Plusieurs hypothèses ont été proposées pour expliquer la descente testiculaire dont la plus populaire est l’hypothèse de la dépendance thermique de la spermatogenèse. Cependant, aucune théorie unifiée n’explique la cause de la descente testiculaire. Il y a encore plus de controverse dans les explications du mécanisme du processus de migration testiculaire. Il est bien connu que la descente testiculaire est permise par une combinaison de processus de croissance et d’influences hormonales. Des décennies de recherche ont conduit à la découverte de nombreux facteurs impliqués dans la descente testiculaire, notamment le testicule du gubernaculum, la croissance différentielle de la paroi abdominale, la pression et la température intra-abdominales, le peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP), les hormones sexuelles mâles, l’hormone analogue à l’insuline 3 (INSL3) et les gonadotrophines maternelles. Cependant, de nombreux événements et événements de ce processus sont restés insuffisamment expliqués et certains sont contradictoires.

Afin de clarifier le processus de descente testiculaire, de nombreuses études ont émis l’hypothèse du rôle possible de l’AT dans la descente testiculaire normale. Le rôle des hormones androgènes dans la phase inguinoscrotale du processus de descente testiculaire est bien connu, notamment par la médiation dans la régression du ligament suspenseur crânien. Étant donné que la présence de récepteurs aux androgènes dans les STa a été identifiée et que l’incidence des STa est significativement réduite dans les testicules non descendus, une hypothèse sur un rôle possible des STa dans la descente testiculaire peut être établie. Dans l’étude menée par Sahni et al. afin de définir la fréquence des appendices testiculaires chez 50 nouveau-nés, enfants et adolescents (âgés de 1 à 17 ans lors d’autopsies médicolégales), l’incidence de l’AT était de 83,3% (88% sessiles), tandis que l’appendice épididymaire était présent chez 20% (79% traqués).

Les résultats de notre étude ont montré une incidence significativement réduite de l’AT dans les UDT localisées près de l’anneau inguinal interne par rapport à celles localisées près de l’anneau inguinal externe. Contrairement à nos résultats, Tostes et al. n’a pas trouvé de différence significative dans le nombre d’appendices testiculaires dans les UDT par rapport à la position testiculaire chez les patients avec des testicules non descendus. Cependant, certaines études ont noté une diminution significative de l’incidence des STA dans les TUD par rapport aux testicules descendus.

La raison de cette découverte pourrait s’expliquer par le rôle de l’AT dans la descente des testicules, entièrement ou partiellement, ce qui est conforme aux résultats de Józsa et al. l’oms a conclu que la découverte d’une incidence réduite des TA dans les TUT peut indiquer que l’AT joue potentiellement un rôle important dans le processus de migration testiculaire. Des recherches plus approfondies portant sur les caractéristiques anatomiques et fonctionnelles de l’AT au cours de la vie fœtale pourraient permettre de mieux comprendre le rôle réel de l’AT dans le processus de descente testiculaire normale. En revanche, aucune différence statistiquement significative n’a été trouvée en présence d’EA dans les UDT dans les groupes analysés. Ceci est assez cohérent avec les études précédentes. Étant donné que la présence de deux ETs et d’un AT est un phénomène anatomique rare, nos résultats ont confirmé les observations précédentes car aucun des deux groupes n’a trouvé de présence commune des deux appendices. Les UDT peuvent être associées à diverses anomalies anatomiques, mais le plus souvent à des anomalies épididymales et à la perméabilité du processus vaginal. En raison de différents critères diagnostiques, des anomalies épididymales et vasales se produisent en association avec l’UDT à des degrés divers de 32 à 79%. Nous avons utilisé la classification morphologique proposée par Barthold et Redman pour analyser la relation entre le testicule et l’épididyme. L’incidence globale des anomalies épididymales dans notre étude était de 78,1%, plus fréquente dans les TUD localisées près de l’anneau inguinal interne (85,7%) que dans les TUD localisées près de l’anneau inguinal externe (72,3%). Ces résultats sont assez cohérents avec les résultats précédents. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre l’incidence des anomalies épididymales dans les UDT de localisation testiculaire différente.

La perméabilité du processus vaginal chez les patients atteints de TUDt varie de 21,3 à 81,3%. Dans la présente étude, nous avons constaté que 61,2% des UDT positionnées près de l’anneau inguinal interne présentaient une perméabilité du processus vaginal par rapport à 53,2% des UDT positionnées près de l’anneau inguinal externe. Ces résultats concordaient avec les résultats précédents. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre l’incidence de la perméabilité du processus vaginal dans les UDT de localisation testiculaire différente. Étant donné que des études ont montré que la perméabilité du processus vaginal à la naissance persiste chez 80% des enfants et se ferme progressivement au cours de la première année de vie sous l’influence des androgènes, le lien possible entre la perméabilité du processus vaginal et la descente testiculaire perturbée n’est toujours pas suffisamment clair. Des investigations supplémentaires sont nécessaires pour clarifier le lien possible entre ces deux phénomènes.

Bien que la présente étude présente certains inconvénients, en particulier en l’absence d’un groupe témoin de patients, elle peut fournir des informations significatives sur le lien potentiel entre les appendices testiculaires et le processus de migration testiculaire et servir de base à de nouvelles recherches.

5. Conclusion

Les UDT positionnées près de l’anneau inguinal interne par rapport aux UDT positionnées près de l’anneau inguinal externe ont une incidence significativement réduite de l’AT, ce qui peut indiquer que la présence d’ATs peut avoir un rôle dans le processus de migration testiculaire.

Conflits d’intérêts

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts potentiel en ce qui concerne la recherche, la paternité et/ou la publication de cet article.