Introduction

La dentisterie est une spécialité de plus en plus recherchée et reconnue dans le traitement de l’apnée obstructive du sommeil (AOS) comme alternative à la ventilothérapie nocturne classique (par exemple avec CPAP = pression positive continue des voies respiratoires) et à la chirurgie oto-rhino-laryngologique.

Le facteur pathogène déclenchant l’apnée obstructive du sommeil (AOS) ou le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (AOS) est une obstruction partielle ou totale des voies respiratoires supérieures, en particulier dans l’espace rétrolingual, l’espace dit des voies respiratoires postérieures (PAS), résultant de

?? Anomalies anatomiques primaires (telles que rétrognathisme, macroglossie)

?? Structures hypertrophiques (végétations, hypertrophie amygdalienne et autres)

?? Relaxation musculaire généralisée pendant le sommeil (renforcée par l’alcool et les médicaments)

?? Collapsus des tissus mous dû à un excès de tissus mous d’origine dégénérative (tels que plis muqueux de la paroi postérieure du pharynx, dépôts de tissu adipeux) et/ ou

?? Obstructions positionnelles et secondaires à l’effet gravitationnel (sommeil en décubitus dorsal)

Du fait de ces obstructions d’origine multifactorielle dans la zone SBP, le volume respiratoire diminue, l’effort ventilatoire augmente et, enfin, le sommeil est fragmenté: un trouble du sommeil survient qui favorise l’apparition de différentes pathologies. Le principal problème médical associé à la diminution (hypopnée) ou à l’absence (apnée) de la respiration est la désaturation de l’oxygène dans le sang artériel. Le principal symptôme de la fragmentation du sommeil est la somnolence diurne, qui peut devenir excessive et augmenter considérablement le risque d’accidents dans les activités quotidiennes, mais surtout celles liées à la circulation routière (« microsueños »). Dans de nombreux cas, des pathologies secondaires de l’AOP apparaissent plus tard, parmi lesquelles l’hypertension artérielle se distingue. Il augmente considérablement le risque de développer des pathologies, telles que l’infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux et le diabète sucré. La dépression, la nycturie, la dysfonction érectile et d’autres symptômes ont une prévalence très élevée dans ce syndrome.

Par conséquent, l’approche thérapeutique étiologique de toutes les alternatives de traitement dentaire vise à élargir la SBP afin d’augmenter le volume respiratoire dans le mésopharynx (Fig. 1). Toutes les spécialités dentaires de base ont des méthodes thérapeutiques efficaces (Fig. 2):

Figure 1. Traitement dentaire de l’apnée du sommeil.

Figure 2. Options thérapeutiques dentaires dans les SAOS et le ronflement.

?? Régulation orthodontique des malpositions maxillaires

?? Traitement prothétique décompressif des articulations temporo-mandibulaires en cas de déplacement discal

?? Déplacements antérieurs d’une ou des deux mâchoires par chirurgie maxillo-faciale (en particulier avec MMO = ostéotomie maxillo-mandibulaire) et

?? Pose transitoire d’attelles d’apnée par un dentiste généraliste.

Les traitements orthodontiques et la chirurgie buccale fournissent des résultats thérapeutiques stables et prévisibles, qui méritent d’être appelés littéralement « curatifs de l’apnée du sommeil ». Sans aucun doute, aucune autre option thérapeutique dentaire ou médicale ne peut se voir attribuer ce mérite. L’effet final sur le sommeil associé à ces options sans compter le « rapport ultima », c’est-à-dire la trachéotomie permanente, est le meilleur. Cependant, ils sont également associés à un investissement considérablement plus élevé (en temps et en argent) et à un risque (technicien chirurgical). De plus, les traitements orthodontiques et la chirurgie buccale sont indiqués chez un nombre relativement faible de patients souffrant d’apnée du sommeil et / ou ne sont pas toujours applicables.

Attelles d’avancement mandibulaire

Par conséquent, les attelles d’avancement mandibulaire (FAM) ont une importance transcendantale, d’un point de vue purement quantitatif, dans le traitement dentaire des SAOS. Le mécanisme d’action de ces attelles repose essentiellement sur le fait qu’une protrusion thérapeutique de la mâchoire (à calculer) permet d’étendre l’espace rétrolingual et d’augmenter le tonus musculaire dans l’espace mésopharyngé (Fig. 3). Cette procédure convient à de nombreux patients, l’investissement est maintenu dans des limites raisonnables et est pratiquement sans risque. Cependant, une FAM ne fournira jamais une véritable guérison du SAOS, car son effet n’est que transitoire (pendant le sommeil) et nécessite, comme une ventilation à pression positive par CPAP, une utilisation répétée et des ajustements tout au long de la vie.

Figure 3. Mécanisme d’action des attelles d’avancement mandibulaire.

Une large gamme de différentes attelles d’avancement mandibulaire est disponible. La classification la plus pratique est celle qui distingue les types d’attelles suivants (fig. 4 et 5):

Figure 4. Attelles d’avancement mandibulaire bimaxillaires.

Figure 5. Attelles d’avancement mandibulaire unimaxillaires.

?? Attelles d’avance bimaxillaires (et généralement à deux composants), dont il existe actuellement plus de 70 types différents dans le monde.

?? Attelles d’alimentation unimaxillaires, appelées Schäf-La, généralement d’un seul composant.

La gamme des attelles est si large qu’elle conduit à la confusion et, a priori, ne facilite pas du tout le bon choix. Fondamentalement, il n’y a que quelques types vraiment importants pour la pratique, car avec un petit nombre de types d’attelle peut couvrir près de 100% des cas dentaires de SAOS. Il est clair que la décision ne nécessite pas seulement une connaissance approfondie des attelles les plus importantes. Pour que le traitement odontologique-somnologique donne des résultats satisfaisants, il est essentiel d’être clair sur les critères de base à appliquer dans le choix systématique et optimal des attelles. Les principes de base les plus importants du traitement FAM sont discutés ci-dessous.

Programme dentaire-somnologique progressif

Une fois l’indication d’une FAM établie du point de vue de la médecine du sommeil, l’étude diagnostique dentico-somnologique basée sur un examen clinique, des tests d’imagerie et un modèle doit préciser si

?? Existe-t-il des contre-indications dentaires?? Avant un traitement par attelle avez-vous besoin de traitements dentaires antérieurs

?? Il semble possible d’obtenir au moyen d’une attelle l’effet positif nécessaire pour améliorer la situation respiratoire du patient

Fonction et effet de l’attelle et de la compliance

La fonction dentaire de l’attelle dépend des facteurs anatomiques suivants de l’organe masticateur:

?? Situation dentaire et parodontale

?? État fonctionnel

?? Situation occlusale du secteur postérieur en saillie

?? Possibilités de rétention

De plus, certains facteurs techniques de la conception de l’attelle elle-même sont également importants:

?? Assurance des progrès

?? Hauteur technique

?? Réduction de l’espace buccal

?? Mobilité libre de la mâchoire

?? Possibilité de titrage

Les caractéristiques décisives des attelles sont leur capacité à maintenir l’avance fixe pendant la nuit, qu’elles ont le frottement nécessaire pour l’atteindre et qu’elles provoquent peu d’effets indésirables.

La hauteur technique des attelles qui codétermine la dimension du bloc de morsure vertical et la réduction de l’espace buccal (p. ex.: épaisseur du corps de virole dure / dure-molle, influence des éléments de fixation de la saillie) est un aspect technique essentiel d’intérêt pour le laboratoire dentaire. Les attelles ne devraient entraîner qu’une réduction minimale de l’espace buccal et lingual et permettre une mobilité libre de la mâchoire. D’autre part, l’effet somnologique de l’attelle est limité au but ultime d’une attelle avancée : l’ouverture de l’espace SBP dans le mésopharynx (Fig. 1). Cela doit être démontré de manière fiable après la mise en place de l’attelle à l’aide de techniques de mesure telles que la polygraphie ambulatoire ou la polysomnographie hospitalière.

Il convient de garder à l’esprit que l’effet de l’attelle peut être influencé négativement par d’autres facteurs importants: degré de gravité du SAOS, indice de masse corporelle élevé, facteurs oto-rhino-laryngologiques marqués et prédisposants dans l’espace mésopharyngé, etc.Il existe un large éventail de facteurs d’influence capables de neutraliser l’effet possible de l’attelle. L’évaluation des résultats thérapeutiques insatisfaisants ou pas complètement satisfaisants du traitement par attelle implique une recherche étiologique compliquée et l’introduction presque systématique de mesures thérapeutiques facultatives (modifications posturales du sommeil, mesures ORL secondaires, perte de poids, etc.). Par conséquent, la fonction dentaire optimale de l’attelle est une condition indispensable, mais pas une garantie d’un effet optimal de l’attelle. Un FAM ne doit pas être surestimé ou sa capacité sous-estimée de manière injustifiée.

La conformité du patient à l’utilisation d’une attelle d’apnée dépend essentiellement du bloc de morsure vertical modéré et de la protrusion, mais aussi du degré de gravité du SAOS. L’effet le plus positif est observé avec un bloc de morsure vertical réduit qui ne doit pas dépasser la dimension technique requise pour la construction de l’attelle. Prenez cela du point de vue des attelles dentaires progress ne peut représenter une véritable alternative en médecine du sommeil que si le respect de son utilisation est supérieur à celui obtenu avec la ventilation à domicile (par exemple avec CPAP) et si leurs résultats peuvent être prédits avec une plus grande fiabilité.

Choisir la virole optimale pour chaque cas

Toutes les viroles d’alimentation ont un encombrement minimal du point de vue technique afin de répondre aux exigences minimales de frottement et de stabilité.

Aspects de la procédure de laboratoire

Dans une étude pilote, l’auteur a déterminé métriquement la hauteur technique de différentes attelles avancées placées dans la même position de saillie (Langenhan et al, 2009). Dans tous les FAM, une partie du bloc de morsure vertical a des conditions techniques. Cependant, il existe des différences claires à cet égard entre les attelles unimaxillaires et les attelles bimaxillaires, qui sont associées à un surmenage supplémentaire, en partie évitable, de l’appareil masticateur. Il est donc important de connaître et de prendre en compte ces facteurs conditionnés par la technique. La hauteur technique d’une virole avancée ne peut et ne doit être que le minimum nécessaire.

Aspects cliniques

Les dents et le parodonte de l’organe masticateur à traiter doivent être dans des conditions optimales pour envisager la possibilité d’un traitement par FAM. État fonctionnel adéquat (capacité de saillie suffisante et ouverture de la bouche: articulation temporo-mandibulaire, musculature masticatrice, système ligamentaire) est l’aspect clinique essentiel dans le choix de l’attelle. Le type de morsure doit également être pris en compte (morsure normale / morsure bord à bord ou morsure profonde / morsure couverte). Si l’analyse fonctionnelle montre l’existence de limitations dans l’examen du jeu articulaire et une réduction de la capacité de saillie de l’organe masticateur, une attention particulière doit être accordée pour minimiser le bloc de morsure vertical causé par les attelles avancées. S’il est également possible de définir clairement les conditions spatiales de la morsure normale par rapport à la morsure profonde dans l’analyse des modèles articulés en saillie, toutes les informations nécessaires pour un choix optimal de l’attelle sont disponibles (Fig. 6).

Figure 6. Choix optimal des attelles d’avancement mandibulaire: type de morsure et articulation temporo-mandibulaire.

Recommandations

Le traitement par attelle n’influence pas les conditions anatomiques existantes de l’organe masticateur. Dans des situations fonctionnelles défavorables, des mesures supplémentaires peuvent être nécessaires sous forme de pré ou de post-traitement (telles que la thérapie manuelle sur les capsules articulaires et les muscles masticateurs). Les seuls aspects du traitement de l’attelle qui peuvent être spécifiquement influencés sont le choix et la configuration techniquement corrects de l’attelle.

Si le choix de l’attelle vise principalement à ne pas augmenter le bloc de morsure vertical, ce qui est lui-même inévitable en raison de facteurs (techniques) associés à l’attelle, la recommandation générale suivante doit être prise en compte (Fig. 7):

Figure 7. Choix optimal de l’attelle: bloc de morsure vertical réduit.

?? Morsure normale / morsure bord à bord: attelle unimaxillaire d’un élément

?? Couverture de morsure profonde / morsure: attelle bimaxillaire à deux éléments

Dans la morsure profonde / la morsure couverte, les FAM à deux éléments avec ouverture antérieure (H-UPS et BußLa) ont été particulièrement adaptées. Avec ces attelles, un bloc de morsure antérieur optimal de 0 mm est atteint dans tous les cas. D’autre part, dans la morsure normale / morsure bord à bord, l’attelle maxillaire unique d’un élément (SchäfLa) donne de meilleurs résultats. Les attelles bimaxillaires provoqueraient dans ce type de morsure un bloc de morsure supplémentaire inutile à celui déjà inévitable avec une famille unimaxillaire.

Si les aspects fonctionnels sont pris en compte, on peut également distinguer :

?? Appareil masticateur sans limitation: possibilité d’utiliser FAM unimaxillaire ou bimaxillaire

?? Appareil masticateur avec limitations: en général, il nécessite une FAM unimaxillaire

De ce concept, qui regroupe tous les facteurs cliniques essentiels, différentes variantes clairement structurées et contrôlables sont dérivées dans la pratique qui doivent faciliter le choix individualisé de l’attelle optimale (fig. 6). Ces recommandations concernant l’indication des deux types d’attelle, la FAM unimaxillaire et la FAM bimaxillaire, visent à garantir que les patients atteints de SAOS se conforment adéquatement au traitement par attelle. Cet aspect est crucial, car le degré d’acceptation de l’attelle par le patient finit par décider de « l’utilité » d’une FAM dans le traitement des SAOS.

Dans le traitement de l’AOS avec des attelles avancées, le choix de l’attelle optimale doit être guidé par les critères suivants:

?? C’est toujours un choix personnel parmi une gamme d’attelles disponibles.

?? Pour chaque organe masticateur, il existe une FAMILLE idéale.

?? No FAM peut être la solution optimale pour tous les organes masticateurs (individuels).

?? La conformité dépend en grande partie du choix de la bonne attelle.

Cas illustratifs de l’effet du sommeil des FAM dans les SAOS

Le traitement des SAOS avec des attelles d’avancement mandibulaire doit poursuivre deux objectifs principaux: premièrement, supprimez les obstructions et deuxièmement, corrigez le ronflement. Cependant, compte tenu de l’étiologie multifactorielle du syndrome d’apnée obstructive du sommeil, il n’est pas réaliste de penser que, dans la pratique, les deux objectifs seront atteints dans tous les cas. Nos propres preuves nous permettent d’établir le pronostic suivant de l’effet somnologique des attelles dans le traitement du SAOS:

?? Effet positif sur le SAOS et le ronflement: 62% des traitements FAM (exemple fig. 8)

Figure 8. Effet positif des attelles sur le SAOS et le ronflement (62%).

?? Effet positif sur les SAOS, effet nul / négatif sur le ronflement : 25% de FAM

?? Effet insuffisant / négatif sur les SAOS, effet positif sur le ronflement: 11% de FAM

?? Effet insuffisant / négatif sur les SAOS, aucun / effet négatif sur le ronflement: 4% de FAM (exemple fig. 9)

Figure 9. Effet négatif des attelles sur le SAOS et le ronflement (4%).

Par conséquent, dans environ 87% des FAM correctement choisies, un effet somnologique positif de l’attelle sur l’apnée obstructive du sommeil peut être attendu. Les résultats thérapeutiques du ronflement associé aux SAOS sont plus difficiles à prévoir et des mesures thérapeutiques secondaires, en particulier oto-rhino-laryngologiques, seront souvent nécessaires. FAM parvient à éliminer le ronflement dans 73% des cas.

Selon une étude pilote réalisée par l’auteur (Langenhan, 2007: impression en préparation), il existe des indications que la hauteur technique et le bloc de morsure vertical associé influencent non seulement la conformité, mais également l’effet somnologique de l’attelle elle-même. Toutes les attelles d’avancement mandibulaire examinées dans cette étude ont montré un bon effet somnologique sur les paramètres respiratoires, ce qui a permis d’atteindre les limites de référence fixées comme objectif de cinq événements par heure pour l’indice apnée-hypopnée (IAH) et pour l’indice de désaturation de l’oxygène (IDO). Cependant, l’effet de l’attelle unimaxillaire d’un élément était clairement supérieur. Ce n’est pas un événement occasionnel, car l’analyse par résonance magnétique nucléaire de toutes les positions mandibulaires pertinentes (intercuspidation, position de repos, relation centrée, rétrusion, protrusion) a montré que le plus grand volume d’air respiratoire disponible dans le mésopharynx se produit à proximité de la position de repos mandibulaire. Cet espace coïncide pratiquement avec celui du bloc de morsure vertical qui se produit avec les attelles d’avance unimaxillaires d’un élément.

Même après le placement de l’attelle, des circonstances peuvent survenir à tout moment nécessitant une vérification de l’effet du sommeil d’un FAM. Les raisons possibles incluent :

?? Contrôle des éventuelles évaluations effectuées (modification de l’avancement mandibulaire)

?? Réparations

?? Dépassement, etc.

Dans ce cas, le dentiste spécialisé dans les troubles du sommeil n’a pas d’autre option que de revoir ses traitements à l’aide de dispositifs appropriés, car pour des raisons de saturation, il est impossible de vérifier tous les traitements avec FAM, et dans certains cas jusqu’à plusieurs fois, dans le laboratoire du sommeil au moyen d’un polysomnogramme. Le contrôle polygraphique du traitement par le dentiste spécialisé dans les troubles du sommeil est une nécessité pratique et, de plus, relativement facile à réaliser. La polygraphie ambulatoire a longtemps été un test courant dans d’autres spécialités telles que l’oto-rhino-laryngologie (ORL).

Résumé

D’un point de vue technique et médico-légal, la question de savoir ce que le dentiste peut contribuer au traitement des SAOS par FAM peut être répondue comme suit:

?? Garantie d’une fonction d’attelle optimale et d’un effet de sommeil positif en fonction des compétences cliniques et de laboratoire.

?? Obtenir une conformité optimale basée sur un choix individualisé de la bonne attelle.

?? Utilisation de FAM dans le traitement des SAOS comme option thérapeutique efficace.

L’utilisation de FAM est inadmissible sans

?? Un diagnostic somnologique de certitude

?? Un diagnostic dentaire suffisant?? Contrôle du traitement au moyen d’un équipement approprié