Les progrès récents dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive systolique sont basés sur les résultats d’essais multicentriques randomisés, en double aveugle, contrôlés par placebo. L’insuffisance cardiaque est une affection complexe et son traitement nécessite la prise en compte de deux objectifs distincts: le soulagement des symptômes et la prévention tertiaire.
L’objectif de la prévention tertiaire peut être atteint en modifiant l’histoire naturelle du processus de remodelage progressif du ventricule gauche, ce qui entraîne une augmentation supplémentaire de la taille du ventricule gauche, ainsi qu’une diminution de la fraction d’éjection. Le remodelage est associé à un mauvais pronostic: il provoque une détérioration supplémentaire de l’insuffisance cardiaque congestive ainsi qu’un cercle vicieux de remodelage ultérieur.
Initialement, l’insuffisance cardiaque a été abordée comme un problème de rétention excessive de sel et d’eau (modèle cardiorénal). Plus tard, il a été considéré comme un problème causé par des anomalies de la capacité de pompage du cœur, associées à une vasoconstriction périphérique excessive (modèle cardiocirculatoire).1,2
L’insuffisance cardiaque est actuellement considérée comme le résultat d’une poussée sympathique cardiaque accrue qui produit des effets toxiques sur le cœur et la circulation (mécanisme neurohormonal).1,2 L’activation neurohormonale à long terme a de graves effets biologiques nocifs, tels que la croissance et le remodelage pathologiques, la mort cellulaire et les altérations phénotypiques. Chez les animaux de laboratoire et les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, il a été démontré que le traitement par bêta-bloquants inversait ou empêchait certains de ces processus indésirables et empêchait la progression de la maladie.1-6 Sur la base des observations selon lesquelles le système rénine-angiotensine et le système nerveux sympathique sont activés dans l’insuffisance cardiaque, il a été émis l’hypothèse que la modulation de ces systèmes pourrait avoir un rôle important dans la modification de la physiopathologie de l’insuffisance cardiaque.
Une méta-analyse7 de 39 essais cliniques publiés sur un traitement par inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) chez 8 308 patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique a révélé une réduction de 24 % de la mortalité (fourchette : 13 à 33 %). Malgré les avantages de survie des inhibiteurs de l’ECA, ces agents ne bloquent pas la stimulation noradrénergique chronique du cœur défaillant, et la survie reste inacceptable chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque.
Les autres agents cliniquement efficaces actuellement utilisés sont les suivants: les diurétiques, qui atténuent les symptômes chez les patients souffrant de dyspnée; la digoxine, administrée à de faibles doses (0,125 à 0,25 mg par jour), qui procure un soulagement amélioré des symptômes et réduit les hospitalisations; et un traitement bref avec des agents inotropes administrés par voie intraveineuse, qui aide à la diurèse ou inverse temporairement le faible débit cardiaque chez les patients présentant une insuffisance cardiaque avancée.8 Malheureusement, l’utilisation chronique d’agents inotropes positifs autres que la digoxine augmente la mortalité à long terme chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique. Les diurétiques et la digoxine n’ont qu’un effet neutre ou légèrement favorable sur la mortalité, et le traitement avec ces agents vise principalement à soulager les symptômes.
Une équipe d’enquête a récemment rapporté que le blocage des récepteurs de l’aldostérone utilisant de la spironolactone (Aldactone) à faible dose (25 mg par jour), en plus du traitement standard, diminuait la morbidité et la mortalité chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque sévère.9 Bien que l’impact bénéfique de la spironolactone soit prometteur, les bêta-bloquants ont été établis comme le traitement le plus efficace pour réduire la mortalité chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque. Plusieurs essais cliniques ont révélé que la mortalité toutes causes confondues était réduite de 30 à 35% chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque traités par des bêta-bloquants.4,8,10 Les études ont également montré une amélioration constante de la fonction ventriculaire gauche, des symptômes et de l’état clinique.
Les données des essais cliniques contrôlés ont créé un mandat pour inclure les bêta-bloquants dans le traitement standard de tous les patients atteints d’insuffisance cardiaque stable de classe II ou III de la New York Heart Association (NYHA) causée par un dysfonctionnement systolique ventriculaire gauche.Les bêta-bloquants 4,8 devraient avoir un impact positif encore plus important sur la mortalité, en particulier lorsqu’ils sont administrés en plus des inhibiteurs de l’ECA. Il convient de noter que les bêta-bloquants améliorent davantage les symptômes et l’état clinique (classe fonctionnelle de la NYHA et bien-être général) chez les patients présentant des symptômes modérés à sévères que chez ceux présentant des symptômes minimes à légers.
Bien que les bêta-bloquants puissent entraîner une baisse transitoire de l’hémodynamique en raison de leur effet inotrope négatif, la fraction d’éjection ventriculaire gauche augmente souvent au troisième mois.8,11-13 Une méta-analyse10 de 18 essais cliniques publiés sur des bêta-bloquants dans l’insuffisance cardiaque a montré une augmentation significative de la fraction d’éjection (de 23 à 31%) chez les patients traités avec des bêta-bloquants sélectifs et non sélectifs. La même méta-analyse a montré une réduction de 41% du risque d’hospitalisation et une réduction de 32% de la mortalité toutes causes confondues chez les patients présentant une insuffisance cardiaque légère à modérée.
De plus, comme l’a souligné Chavey14 dans ce numéro d’American Family Physician, l’Étude sur l’insuffisance cardiaque au Bisoprolol II (CIBIS-II)11 et l’essai d’intervention randomisé au Métoprolol CR / XL dans l’insuffisance cardiaque congestive (MERIT-HF)12, qui présentait des points finaux primaires de mortalité, ont été arrêtés précocement en raison de bénéfices significatifs pour la survie (réduction de 44% et 41% de la mort subite, respectivement, et réduction de 34% de la mortalité totale dans les deux études) chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque traités par beta1 bloqueurs. En outre, les États-Unis. Les résultats de l’étude sur l’insuffisance cardiaque au Carvédilol13 ont révélé une réduction de 65 % de la mortalité toutes causes confondues.
Les données actuelles ne supportent pas de différence entre les bloqueurs beta1 et les bêta-bloquants non sélectifs. Il est à noter que les bêta-bloquants lipophiles peuvent être plus bénéfiques que les bêta-bloquants hydrophiles pour réduire le risque de mort subite.
À l’heure actuelle, le carvédilol (Coreg) est le seul bêta-bloquant que la Food and Drug Administration des États-Unis a étiqueté pour une utilisation chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque de classe II ou III de la NYHA. L’essai COPERNICUS (Prospective Randomized Cumulative Survival) de Carvédilol portait sur l’utilisation du carvédilol chez les patients présentant une insuffisance cardiaque plus avancée (classe NYHA IIIb à IV). Les patients inscrits présentaient une fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 25% et des symptômes au repos ou un effort minimal malgré un traitement par diurétiques et inhibiteurs de l’ECA pendant au moins deux mois, mais aucune preuve ou minime de rétention hydrique à l’entrée de l’étude. Cette étude a été arrêtée prématurément par le comité directeur des données et de la sécurité en raison du bénéfice significatif de la mortalité observé tôt avec le carvédilol. Les résultats ont été présentés le 29 août 2000 lors du 22e congrès annuel de la Société Européenne des cardiologues à Amsterdam. La mortalité toutes causes confondues était de 18,5 % dans le groupe placebo contre 11,4% dans le groupe carvédilol, ce qui représente une réduction de 35% du risque de décès chez les patients recevant du carvédilol (P = 0,00014). L’étude fait actuellement l’objet d’une analyse finale des données et d’autres résultats de l’étude sont en attente.
Les données disponibles soutiennent fortement l’efficacité du blocage bêta à long terme dans l’amélioration de la morbidité et de la mortalité chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque systolique. Comme recommandé par un groupe d’experts, « tous les patients présentant une insuffisance cardiaque stable de classe II ou III de la NYHA due à un dysfonctionnement systolique du ventricule gauche devraient recevoir un bêta-bloquant, sauf s’ils présentent une contre-indication à son utilisation ou s’il a été démontré qu’ils ne peuvent tolérer un traitement avec le médicament; les bêta-bloquants sont généralement utilisés avec des diurétiques et des inhibiteurs de l’ECA. »8 Lorsque l’essai COPERNICUS aura subi le processus d’examen par les pairs et que les résultats auront été publiés, les patients atteints d’insuffisance cardiaque systolique avancée devraient également recevoir un agent bêta-bloquant en plus du traitement standard, s’ils sont tolérés.