4) QUELS SONT LES TRAITEMENTS MÉDICAUX APPROPRIÉS POUR LA PAD CHEZ LES PERSONNES ATTEINTES DE DIABÈTE?

Traitement de l’athérosclérose systémique associée au PAD

La plupart des facteurs de risque cardiovasculaires chez les personnes atteintes de PAD sont similaires à ceux des personnes atteintes de diabète seules. Bien qu’il existe peu de données prospectives montrant que le traitement de ces facteurs de risque améliorera les résultats cardiovasculaires chez les personnes atteintes de PAD et de diabète en particulier, le consensus appuie fortement de telles interventions, étant donné que la PAD et le diabète sont associés à des risques significativement accrus d’événements cardiovasculaires.

Fumer la cigarette.

Le tabagisme est le facteur de risque modifiable le plus important pour le développement et l’exacerbation du PAD. Chez les patients atteints de PAD, le tabagisme est associé à une progression accrue de l’athérosclérose ainsi qu’à un risque accru d’amputation (20). Ainsi, le conseil pour l’abandon du tabac et l’évitement de tous les produits du tabac sont absolument essentiels.

Contrôle glycémique.

L’hyperglycémie peut être un facteur de risque cardiovasculaire chez les personnes atteintes de PAD; cependant, les preuves du bénéfice d’un contrôle glycémique serré dans l’amélioration de la PAD font défaut. Dans l’étude prospective sur le diabète au Royaume-Uni (UKPDS), un contrôle glycémique intensif a réduit les paramètres liés au diabète et les décès liés au diabète (21). Cependant, il n’a pas été associé à une réduction significative du risque d’amputation due au PAD. En fait, la réduction majeure des points finaux défavorables était due à l’amélioration des points finaux microvasculaires plutôt que macrovasculaires. Une mise en garde supplémentaire est que, bien qu’il soit probable que de nombreux patients atteints de PAD aient été inclus dans l’étude UKPDS, la prévalence de la PAD n’a pas été définie, par conséquent les conclusions de cette étude peuvent ne pas être directement liées aux patients diabétiques et à la PAD. Néanmoins, un bon contrôle glycémique (A1C <7.0%) devrait être un objectif de traitement chez tous les patients atteints de PAD et de diabète afin de prévenir les complications microvasculaires.

Hypertension.

L’hypertension est associée au développement de l’athérosclérose ainsi qu’à un risque de claudication multiplié par deux ou trois (22). Dans l’UKPDS, les paramètres du diabète et les risques d’AVC ont été considérablement réduits et le risque d’IM a été réduit de manière non significative par un contrôle serré de la pression artérielle (23). Le risque d’amputation dû au PAD n’a pas été réduit. En général, les effets du traitement de l’hypertension sur les maladies athérosclérotiques ou sur les événements cardiovasculaires n’ont pas été directement évalués chez les patients atteints de PAD et de diabète. Néanmoins, le consensus soutient toujours fortement le contrôle agressif de la pression artérielle (< 130/80 mmHg) chez les patients atteints de PAD et de diabète afin de réduire le risque cardiovasculaire.

Les résultats de l’étude HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) ont montré que le ramipril, un inhibiteur de l’ECA, réduisait de manière significative le taux de mortalité cardiovasculaire, d’IM et d’AVC chez un large éventail de patients à haut risque sans hypertension (24). Sur les 9 297 patients de cette étude, 4 051 avaient un PAD. Les patients avec PAD ont présenté une réduction similaire des paramètres cardiovasculaires par rapport à ceux sans PAD, démontrant ainsi que le ramipril était efficace pour réduire le risque d’événements ischémiques mortels et non mortels chez tous les patients. Néanmoins, le bénéfice potentiel des inhibiteurs de l’ECA n’a pas été étudié dans des essais prospectifs randomisés chez des patients atteints de PAD. De tels essais sont nécessaires avant de formuler des recommandations thérapeutiques précises concernant l’utilisation d’un inhibiteur de l’ECA comme agent pharmacologique unique dans le traitement du PAD.

Dyslipidémie.

Bien que le traitement de la dyslipidémie diminue la morbidité et la mortalité cardiovasculaires en général, aucune étude n’a étudié directement le traitement des troubles lipidiques chez les patients atteints de PAD. Dans une méta-analyse d’essais randomisés chez des patients atteints de PAD et de dyslipidémie traités par diverses thérapies, Leng et al. (25) ont signalé une réduction non significative de la mortalité et aucun changement dans les événements cardiovasculaires non mortels. Cependant, la gravité de la claudication a été réduite par un traitement hypolipidémiant. De même, dans une analyse de sous-groupe de l’étude scandinave de survie à la Simvastatine (4S), la réduction du taux de cholestérol par la simvastatine a été associée à une réduction de 38% du risque de nouveaux symptômes ou d’aggravation de la claudication intermittente (26,27). Dans l’étude sur la protection cardiaque, des adultes atteints d’une maladie coronarienne, d’une autre maladie artérielle occlusive ou d’un diabète ont été répartis au hasard pour recevoir de la simvastatine ou un placebo (28). Une réduction significative du taux de mortalité coronarienne a été observée chez les personnes atteintes de PAD, mais la réduction n’était pas supérieure à l’effet du médicament sur d’autres sous-groupes. Ainsi, bien qu’il n’existe aucune donnée montrant des avantages directs du traitement de la dyslipidémie chez les personnes atteintes de PAD et de diabète, la dyslipidémie chez les patients diabétiques doit être traitée conformément aux directives publiées, qui recommandent un taux de cholestérol LDL cible < 100 mg / dl. En suivant cette ligne directrice, nous croyons que le traitement hypolipidémiant peut non seulement réduire les décès cardiovasculaires, mais peut également ralentir la progression de la PAD dans le diabète.

Traitement antiplaquettaire.

La collaboration des trialistes antiplaquettaires a examiné 145 études randomisées dans le but d’évaluer l’efficacité d’un traitement prolongé par des antiplaquettaires (dans la plupart des cas, de l’aspirine) (29).

Cette méta-analyse a combiné les données de >100 000 patients, dont 70 000 patients à haut risque présentant des signes de maladie cardiovasculaire. Une réduction de 27% du rapport de cotes (RO) dans le critère d’évaluation primaire composite (IM, accident vasculaire cérébral et décès vasculaire) a été observée chez les patients à haut risque par rapport aux sujets témoins. Cependant, lorsqu’un sous-ensemble de > 3 000 patients présentant une claudication a été analysé, les effets du traitement antiplaquettaire n’étaient pas significatifs. Ainsi, l’utilisation de l’aspirine pour prévenir les événements cardiovasculaires et la mort chez les patients atteints de PAD est considérée comme équivoque; cependant, un traitement à l’aspirine pour les personnes atteintes de diabète est recommandé (30).

L’étude sur le Clopidogrel contre l’aspirine chez les patients à Risque d’Événements ischémiques (CAPRIE) a évalué l’aspirine contre le clopidogrel chez >19 000 patients présentant un AVC récent, un IM ou un PAD stable (31). Les résultats de l’étude ont montré que 75 mg de clopidogrel par jour étaient associés à une réduction du risque relatif de 8,7% par rapport aux avantages de 325 mg d’aspirine par jour pour un critère d’évaluation composite (IM, accident vasculaire cérébral ischémique et mort vasculaire). Plus frappant, dans une analyse de sous-groupe de > 6 000 patients atteints de PAD, le clopidogrel a été associé à une réduction du risque de 24% par rapport à l’aspirine. Le clopidogrel s’est avéré aussi bien toléré que l’aspirine. Sur la base de ces résultats, le clopidogrel a été approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) pour la réduction des événements ischémiques chez tous les patients atteints de PAD. Dans l’étude CAPRIE, environ un tiers des patients du groupe PAD étaient diabétiques. Chez ces patients, le clopidogrel était également supérieur au traitement par aspirine.

En résumé, les patients diabétiques doivent prendre un antiplaquettaire (par exemple, de l’aspirine ou du clopidogrel) conformément aux directives en vigueur (30). Les personnes atteintes de diabète et de PAD peuvent bénéficier davantage de la prise de clopidogrel.

Traitement du PAD symptomatique

Le traitement médical de la claudication intermittente suggère actuellement la rééducation par l’exercice comme thérapie fondamentale, ainsi que l’utilisation potentielle d’agents pharmacologiques.

Rééducation par l’exercice.

Depuis 1966, de nombreux essais contrôlés randomisés ont démontré les avantages de l’entraînement par exercices supervisés chez des personnes atteintes de PAD (32,33). Ces programmes nécessitent au moins 3 mois de marche intermittente sur tapis roulant trois fois par semaine. La thérapie par l’exercice a une morbidité associée minimale et est susceptible d’améliorer le profil des facteurs de risque cardiovasculaires. Il convient cependant de noter que dans presque toutes les études, les régimes d’exercices non supervisés ont montré un manque d’efficacité dans l’amélioration de la capacité fonctionnelle.

Thérapies pharmacologiques.

La pentoxifylline, un agent hémorhéologique, a été approuvée par la FDA en 1984 pour traiter la claudication. Les résultats des essais post-approbation suggèrent cependant qu’il n’augmente pas la distance de marche dans une mesure cliniquement significative.

Le Cilostazol, un inhibiteur oral de la phosphodiestérase de type III, a été le deuxième médicament à obtenir l’approbation de la FDA pour le traitement de la claudication intermittente. Des avantages significatifs ont été démontrés en augmentant le temps de marche maximal dans six des huit essais contrôlés randomisés, en plus d’améliorer l’état fonctionnel et la qualité de vie liée à la santé (34). L’utilisation de ce médicament est contre-indiquée si un degré d’insuffisance cardiaque est présent en raison de préoccupations concernant les arythmies. Dans un seul essai, la pentoxifylline était inférieure à celle du traitement par cilostazol (35). Sur la base de ce qui précède, le cilostazol est le médicament de choix si un traitement pharmacologique est nécessaire pour la prise en charge de la PAD chez les patients diabétiques.

Soins préventifs des pieds.

Tous les patients diabétiques et atteints de PAD doivent recevoir des soins préventifs des pieds avec une surveillance régulière afin de minimiser les risques de développer des complications du pied et de perdre des membres (18).

Le traitement du pied ischémique

CLI qui se manifeste par une douleur au repos, une ulcération ou une gangrène dans le pied d’une personne diabétique laisse présager une perte de membre et nécessite un traitement urgent. La présence fréquente de neuropathie influence fortement la présentation clinique. La présence de neuropathie émousse la perception de la douleur, permettant une présentation plus tardive avec des lésions plus sévères que chez le patient non diabétique. Dans un cercle vicieux, la présence de PAD augmente l’ischémie nerveuse, entraînant une neuropathie aggravée. De plus, de telles lésions artérielles peuvent progresser sans être détectées pendant de longs intervalles en raison de la distribution distale, ce qui fait que la gravité du coussinet sous-jacent est souvent sous-estimée. En conséquence, les patients diabétiques avec PAD sont plus susceptibles de présenter une maladie avancée que les patients non diabétiques (36).

Le pied ”neuro-ischémique » – avec coussinet et neuropathie – est plus sujet à l’ulcération traumatique, à l’infection et à la gangrène. Chaque complication nécessite une prise en charge spécifique ainsi qu’un traitement de l’ischémie sous-jacente.

Contrairement à la localisation plantaire des ulcères neuropathiques, les ulcères ischémiques sont généralement observés sur les bords du pied, y compris les sommets des orteils et l’arrière du talon. Ils sont généralement associés à un événement charnière: traumatisme ou port de chaussures inadaptées. Les aspects importants de la prise en charge prudente comprennent le débridement, le déchargement de l’ulcère, les pansements appropriés et les techniques de cicatrisation d’appoint (37).

Il est essentiel de diriger rapidement le patient vers des spécialistes des soins des pieds et des vaisseaux sanguins appropriés.

Débridement.

Le débridement devrait éliminer tous les débris et le matériel nécrotique pour rendre l’infection moins probable. La méthode préférée est un débridement aigu fréquent au scalpel, normalement effectué au chevet de l’hôpital ou en ambulatoire. Les indications pour le débridement chirurgical comprennent la présence de tissu nécrotique, une fluctuation localisée et un drainage du pus ou du crépitus avec du gaz dans les tissus mous aux rayons X.

Chaussures.

Avec le pied neuro-ischémique, l’objectif principal est de protéger le pied de la pression et du cisaillement. Les ulcères peuvent être empêchés de guérir si le patient porte des chaussures serrées ou des styles à enfiler. Il est très important que la chaussure ne nuise pas. Une chaussure suffisamment longue, large et profonde, qui se ferme avec une dentelle ou une sangle haute sur le pied peut suffire à protéger les marges du pied et à permettre la guérison des ulcères. Il peut toutefois être nécessaire de prévoir des chaussures spéciales, telles que des sandales ou des bretelles.

Pansements.

Les pansements non adhérents doivent couvrir les ulcères du pied diabétique en tout temps. Il n’existe pas de pansement idéal unique et rien ne prouve qu’un pansement soit meilleur pour le pied diabétique que tout autre. Cependant, les propriétés suivantes sont souhaitables: facilité de retrait du pied et capacité à s’adapter aux pressions de la marche sans se désintégrer. Les pansements occlusifs peuvent réduire le risque d’infection.

Traitement de l’infection

Bien que les ulcères soient souvent infectés, les signes et symptômes de l’infection du pied sont diminués chez les patients diabétiques. Les signes avant-coureurs de l’infection peuvent être subtils en raison d’une réponse neuroinflammatoire altérée. De plus, il peut être difficile de différencier l’érythème de la cellulite et le rubor de l’ischémie. La rougeur de l’ischémie, la plus marquée lors de la dépendance, disparaîtra lors de l’élévation du membre, tandis que celle de la cellulite restera quelle que soit la position du pied. Les infections du pied diabétique sont souvent polymicrobiennes; des antibiotiques à large spectre sont initialement indiqués. Les infections graves nécessitent un traitement antibiotique par voie intraveineuse et une évaluation urgente de la nécessité d’un drainage chirurgical et d’un débridement.

Une gangrène sèche et humide peut survenir dans le pied neuroischémique. La gangrène humide est causée par une artérite septique, secondaire à une infection des tissus mous ou à une ulcération. Le gaz dans les tissus mous est une découverte sérieuse nécessitant un voyage immédiat en salle d’opération pour le drainage ouvert de tous les espaces infectés et des antibiotiques intraveineux à large spectre. Il est important de souligner que le traitement médical de l’infection par des antibiotiques seul est insuffisant pour résoudre la majorité des infections du pied diabétique.

L’incision et le drainage sont les principes de base du traitement de presque toutes les infections du pied diabétique. Parfois, l’amputation d’un orteil, d’orteils ou de rayons peut être nécessaire pour établir un drainage. La récupération du pied diabétique est généralement possible, mais peut nécessiter un débridement et une revascularisation agressifs. Après l’opération, il peut y avoir un déficit tissulaire considérable ou une exposition de l’os ou du tendon. Dans de telles circonstances, le pied doit être revascularisé comme indiqué et les déficits des tissus mous peuvent être réparés par une chirurgie reconstructive à un dernier stade. Un dispositif de fermeture de plaie assisté par vide fournit une pression subatmosphérique topique qui est la plus utile dans les procédures échelonnées.

La gangrène sèche est secondaire à une réduction sévère de la perfusion artérielle et survient dans une ischémie critique chronique. La revascularisation doit être initialement effectuée suivie d’un débridement chirurgical. Si la revascularisation n’est pas possible, un débridement chirurgical ou une amputation doit être envisagée si l’orteil nécrotique ou toute autre zone de nécrose est douloureuse ou si la circulation sanguine n’est pas gravement altérée. Sinon, la nécrose doit être autorisée à s’autoamputer car une intervention chirurgicale peut entraîner une nécrose supplémentaire et un niveau d’amputation plus élevé.

Indications de revascularisation

Les indications de revascularisation des membres sont la claudication invalidante ou la CLI (douleur au repos ou perte tissulaire) réfractive au traitement conservateur. La claudication invalidante est une indication relative, pas absolue, et nécessite une consultation importante du patient. Il faut peser les symptômes existants par rapport au risque de la procédure et à son effet attendu et à sa durabilité. Bien que la plupart des membres ischémiques puissent être revascularisés, certains ne le peuvent pas. L’absence d’un vaisseau cible, l’indisponibilité d’une veine autogène ou une gangrène irréversible au-delà du médio-pied peuvent empêcher la revascularisation. Chez ces patients, un choix doit être fait entre un traitement médical prolongé et une amputation primaire.

Il existe deux techniques générales de revascularisation: les interventions chirurgicales ouvertes et les interventions endovasculaires. Les deux approches ne s’excluent pas mutuellement et peuvent être combinées, comme l’angioplastie iliaque associée à un pontage de la veine saphène infrainguinale. Les risques, les avantages attendus et la durabilité de chacun doivent être pris en compte. Dans l’une ou l’autre approche, une technique méticuleuse, une souplesse et une ingéniosité de jugement, ainsi que des plans d’urgence sont importants. Une préparation appropriée du patient, un suivi intra-procédure et des soins post-traitement minimiseront les complications.

L’intervention endovasculaire est plus appropriée chez les patients atteints de maladie focale, en particulier de sténose de vaisseaux plus gros et plus proximaux, et lorsque la procédure est effectuée pour la claudication. Des procédures ouvertes ont été effectuées avec succès pour toutes les lésions et ont tendance à avoir une plus grande durabilité. Cependant, les procédures ouvertes sont associées à une morbidité et à une mortalité faibles mais constantes. Le choix entre les deux modalités chez un patient individuel est une décision complexe et nécessite une consultation d’équipe.

La maladie aorto-iliaque est traditionnellement et efficacement traitée par un pontage aortofémoral prothétique, mais se prête de plus en plus à une angioplastie endovasculaire et à un stenting. Bien que l’angioplastie percutanée et le stenting aient obtenu leurs meilleurs résultats dans les vaisseaux aortoiliaques, la revascularisation ouverte offre probablement des résultats plus durables en cas de maladie aortoiliaque diffuse ou d’occlusion.

Les sténoses de l’artère fémorale superficielle peuvent être traitées par une approche endovasculaire, mais la resténose est fréquente. Des résultats plus durables semblent être obtenus avec un pontage ouvert à l’artère poplitée, en particulier à l’aide de la veine saphène. La question de savoir si les nouvelles techniques endovasculaires, telles que les stents pour prévenir la resténose, affecteront le résultat à plus long terme de la gestion endovasculaire des occlusions superficielles de l’artère fémorale reste spéculative.

La dérivation vers les vaisseaux tibiaux ou pédaliers avec veine autogène a une longue expérience dans le sauvetage des membres et reste la méthode la plus prévisible pour améliorer le flux sanguin vers le membre menacé. La procédure est sûre, durable et efficace. Le pontage sous le genou représente 75% des procédures infrainguinales chez les patients diabétiques, l’artère tibiale / dorsale antérieure étant le vaisseau cible le plus courant. En effet, le pontage chirurgical avec une plus grande veine saphène est devenu la procédure de choix pour les patients atteints de diabète et de maladie tibiale.

Les progrès de la thérapie endovasculaire, en particulier l’instrumentation réduite et la normalisation de la thérapie thrombolytique pour les thromboses périprocédurales, ont permis une utilisation plus agressive de l’angioplastie tibiale. Malgré cette utilisation accrue, cependant, l’efficacité de l’angioplastie tibiale reste incertaine. Néanmoins, cela peut fournir un moyen de « gagner du temps” pour permettre à un patient de guérir et de se remettre d’une situation menaçant ses membres.

La morbidité et la mortalité des interventions chirurgicales vasculaires chez les patients diabétiques se sont considérablement améliorées avec un protocole d’évaluation des risques préopératoires et de gestion des risques périopératoires, en particulier avec l’utilisation de β-bloquants. Les résultats sont maintenant comparables à ceux des patients vasculaires non diabétiques. Le choix des greffes de pontage aorto-coronarien préopératoires (CABG) n’est pas encouragé, car le risque de deux procédures (CABG et pontage de la jambe) dépasse le risque de pontage de la jambe seul. La décision pour le CABG doit être basée sur les mêmes indications que pour le patient non opératoire.

Un suivi postopératoire régulier est obligatoire car la plupart des échecs de revascularisation tardive impliquent une progression de l’hyperplasie intimale dans les zones d’anastomose, de lésion veineuse, de sites valvulaires ou d’angioplastie. Les antécédents, l’examen clinique et l’ABI sont des méthodes simples et efficaces pour détecter une resténose majeure, mais peuvent manquer des lésions silencieuses qui peuvent évoluer vers des thromboses soudaines si elles ne sont pas corrigées. Ces lésions sont mieux détectées par échographie duplex. De plus,550% des patients présentant une ICC dans un membre développeront une perte de membre menacée dans le membre controlatéral, ce qui souligne la nécessité d’une réduction continue du facteur de risque et d’une surveillance étroite de la circulation des membres inférieurs.

Une amputation majeure du pied neuro-ischémique est nécessaire et indiquée uniquement en cas d’infection écrasante qui menace la vie du patient, lorsque la douleur au repos ne peut pas être contrôlée ou lorsque une nécrose étendue secondaire à une occlusion artérielle majeure a détruit le pied. En utilisant ces critères, le nombre d’amputations majeures des membres devrait être limité.

La plupart des amputations peuvent être évitées et les membres récupérés grâce à un traitement multiarmé aux antibiotiques, au débridement, à la revascularisation et à la fermeture progressive de la plaie. D’autre part, l’amputation peut offrir un retour rapide à une qualité de vie utile, surtout si un traitement prolongé est anticipé avec peu de chances de guérison. Les patients diabétiques doivent bénéficier d’une rééducation complète et active après l’amputation. Les décisions devraient être prises sur une base individuelle, les questions de réadaptation et de qualité de vie étant considérées comme hautement prioritaires.