INTRODUCTION
Les maladies prolifératives à cellules B sont généralement associées à la production et à la sécrétion dans le sang d’une immunoglobuline monoclonale, ou d’un fragment de celle-ci, qui peut se déposer dans les organes sous une forme organisée sous forme de cristaux, de fibrilles ou de microtubules, ou sous une forme non organisée (granulaire). Cette immunoglobuline se déposera principalement dans le rein, non seulement parce qu’il s’agit d’un organe hautement vascularisé, mais aussi parce que le tubule rénal joue un rôle prédominant dans le métabolisme des immunoglobulines.1 Le diagnostic d’atteinte rénale due au dépôt d’immunoglobulines est élargi avec le développement et la mise en œuvre systématique de différentes procédures de laboratoire (coloration avec des anticorps spécifiques aux chaînes légères kappa et lambda, étude en microscopie électronique, développement de procédures avec une sensibilité croissante pour la détection du composant monoclonal dans le sang ou l’urine).2 La maladie du dépôt de chaîne légère (LCDD) est caractérisée par le dépôt généralisé d’un seul type de chaîne légère le long de la membrane basale rénale. La LCDD survient généralement lors d’une dyscrasie plasmatique ou d’un autre trouble lymphoprolifératif, mais peut également survenir en l’absence de tout trouble hématologique, auquel cas elle est appelée LCDD idiopathique. Une insuffisance rénale sévère survient chez la plupart des patients malgré le traitement.3,4 La lésion rénale la plus typique est la glomérulosclérose nodulaire, dans laquelle des nodules mésangiaux et le dépôt d’un type de chaîne unique se produisent le long de la membrane basale glomérulaire. Cependant, le diagnostic sera basé sur un dépôt de chaîne légère le long de la membrane basale tubulaire. Le but de cette étude était de passer en revue notre expérience avec cette maladie peu commune.
MATÉRIAUX ET MÉTHODES
Les cas de LCDD diagnostiqués à notre hôpital parmi toutes les biopsies d’adultes réalisées au cours de la période 1978-2005 ont été analysés. Les données cliniques et pathologiques et l’évolution du patient ont été étudiées sur la base des dossiers cliniques et des informations fournies par les médecins avec lesquels le patient était en contact direct au moment de la clôture de l’étude. Toutes les biopsies rénales prises au cours de la période susmentionnée ont été lues par le même pathologiste. Tous les échantillons diagnostiqués comme LCDD avaient été traités pour étude par microscopie optique (LM) et immunofluorescence (IF).
Des échantillons de cinq patients ont également été analysés en microscopie électronique (EM). Le diagnostic de LCDD a été posé par une étude IF, dans laquelle des sérums contre les chaînes légères kappa et lambda sont utilisés. Cette procédure est régulièrement pratiquée à notre hôpital depuis 2002. La présence de glomérulosclérose nodulaire, la distribution des dépôts de chaîne, l’épaississement des membranes basales, l’étendue de l’atteinte tubulo-interstitielle et la présence d’une atteinte rénale associée à un myélome rénal sont analysées. L’insuffisance rénale aiguë (ARF) ou l’insuffisance rénale à évolution rapide (IRRP) a été définie comme la présence d’une insuffisance rénale au moment de la biopsie rénale avec une fonction rénale antérieure normale ou un doublement de la créatinine basale en peu de temps (moins de 30 jours). Les patients qui avaient des lésions rénales connues pendant une période de plus de 30 jours avec des données sur la fonction rénale similaires à celles trouvées au diagnostic et les patients présentant des reins ultrasonographiquement petits et mal différenciés ont reçu un diagnostic d’insuffisance rénale chronique (IRC). Le dépistage de la dyscrasie plasmatique était basé sur des critères
préalablement établis.5 La cellularité de la moelle osseuse a été étudiée chez cinq patients et une cytométrie en flux a également été réalisée chez deux de ces patients. Une électrophorèse sanguine a été réalisée chez tous les patients et des chaînes légères ont été étudiées dans l’urine de cinq d’entre eux en utilisant la néphélométrie. L’immunofixation dans le sang ou l’urine n’était en aucun cas disponible. Les patients ayant des données cliniques suggérant une implication d’autres organes ont été considérés comme présentant une implication extrarénale due à un dépôt de chaîne légère.
RÉSULTATS
Six cas de LCDD, tous diagnostiqués au cours de la période 1999-2005, ont été identifiés chez quatre patients de sexe féminin et deux de sexe masculin âgés en moyenne de 57 ans (intervalle de 37 à 74 ans). Tous les patients présentaient une insuffisance rénale avancée et une protéinurie au moment du diagnostic, avec des taux moyens de créatinine plasmatique de 4,3 ± 1,59 mg / dL et une protéinurie de 4,3 ± 1,7 g / 24 h. Quatre patients (66%) présentaient des lésions rénales aiguës ou rapidement progressives et deux patients présentaient une insuffisance rénale chronique. L’électrophorèse sanguine n’a détecté aucun pic monoclonal dans tous les cas. Une hypogammaglobulinémie a été observée chez 5 patients (83,3%). Chez un patient, une étude de la chaîne légère dans l’urine a montré une élévation sélective de la chaîne légère kappa suggérant un pic monoclonal (ce patient a ensuite reçu un diagnostic de myélome).
La moelle osseuse a été étudiée chez 5 patients. Parmi ceux-ci, trois patients ont reçu un diagnostic de myélome, deux sur la base de l’étude de la moelle osseuse et un sur les images lytiques vues. Tous les aspirats de moelle osseuse ont montré une proportion de plasmocytes inférieure à 10%, et le myélome a été diagnostiqué sur la base d’une étude de cytométrie chez les deux patients chez lesquels cela a été réalisé. La LCDD était le premier signe de la maladie chez les 3 patients atteints de myélome. Aucun signe de myélome ou d’autre dyscrasie plasmatique n’a été trouvé chez 3 patients.
Le tableau I montre les caractéristiques des biopsies rénales. Ils ont tous montré un épaississement et des dépôts de chaîne kappa dans la membrane basale tubulaire. Un motif nodulaire (fig. 1) avec dépôt de chaîne kappa dans le GBM, la capsule de Bowman et le mésangium (fig. 2), a été vu chez 5 patients (83,3%). Un patient a montré une atteinte tubulo-interstitielle avec un infiltrat lymphoplasmocytaire dans l’interstitium et des moulages avec réaction cellulaire périphérique et dépôt de chaîne kappa dans les moulages et la TBM.
L’hémodialyse a dû être commencée chez 5 patients (4 avec ARF ou RPRI et un avec CRF). Deux de ces patients avaient un myélome. Le délai moyen entre le diagnostic et le début de la dialyse était de 46 jours (intervalle, 0-180). Chez les patients diagnostiqués de myélome et de LCDD idiopathique, les délais de début de la dialyse étaient respectivement de 96 jours (plage, 13-180) et de 7 jours (plage, 0-13). Le patient a présenté une insuffisance cardiaque et des épisodes de fibrillation auriculaire paroxystique avec des preuves échocardiographiques (hypertrophie ventriculaire gauche) et électrocardiographiques (microvoltage relatif) suggérant une atteinte cardiaque due au dépôt d’immunoglobulines.
Trois patients ont reçu un traitement immunosuppresseur. Deux patients diagnostiqués de myélome ont reçu des cycles VAD (vincristine, adriamycine, dexaméthasone) et un patient atteint de LCDD idiopathique a été traité par des corticostéroïdes. Le troisième patient diagnostiqué d’un myélome est décédé 15 jours après l’admission d’une complication infectieuse et n’a pas reçu de chimiothérapie. La patiente atteinte de LCDD idiopathique n’a été traitée que pendant quatre mois car elle a développé une bactériémie induite par un cathéter qui a nécessité l’arrêt du traitement par corticostéroïdes. Elle est décédée après deux ans de suivi.
Le temps de suivi entre le diagnostic et le décès ou la fermeture de l’étude était très variable (15 jours – 59 mois), avec une moyenne de 27 mois. Le temps de suivi moyen était de 15 mois chez les patients atteints de myélome (15 jours à 40 mois) et de 38 mois (26 à 54 mois) chez les patients atteints de LCDD idiopathique. Sur les 4 patients décédés (66,6%), 2 avaient un myélome. La survie moyenne des patients atteints de myélome était de 13 semaines (l’un est décédé à 15 jours et l’autre à six mois), par rapport à une survie moyenne de 110 semaines chez les patients atteints de LCDD idiopathique (l’un est décédé à 26 mois et l’autre à 29 mois).
Deux des 6 patients étudiés, un LCDD idiopathique diagnostiqué et l’autre myélome, étaient encore en vie à la clôture de l’étude. Le patient diagnostiqué de LCDD idiopathique continue sa dialyse après près de 5 ans de suivi, n’a pas connu d’atteinte d’autres organes ou d’une maladie hématologique maligne, et se trouve sur une liste d’attente pour recevoir une greffe de rein, bien que l’indication de ce traitement soit douteuse selon certains auteurs.6,7 Le patient atteint d’un myélome a une fonction rénale stable après avoir reçu une chimiothérapie, sans nécessité de traitement de remplacement après 40 mois de suivi.
DISCUSSION
Des études de nécropsie chez des patients atteints de myélome ont mis en évidence une atteinte rénale par LCDD dans 5% des cas. Cependant, la fréquence à laquelle la maladie est diagnostiquée est beaucoup plus faible.8 Tous nos cas ont été diagnostiqués de 1999 à 2005 parmi les 640 biopsies rénales réalisées au cours de cette période, ce qui représente un taux de DMC de 1 %, supérieur à celui rapporté dans les autres séries.8,9 Dans notre analyse, la LCDD était plus fréquente chez les femmes et se produisait chez les personnes d’âge moyen, bien qu’elle ne puisse être exclue chez les jeunes.
Contrairement aux résultats d’autres séries, un pic monoclonal n’a pu être détecté dans le sang ou l’urine d’aucun patient, ce qui peut éventuellement être lié à la sensibilité des procédures de diagnostic utilisées. Par conséquent, une immunofixation sanguine et urinaire doit être demandée, soit systématiquement, soit en cas de forte suspicion clinique, même si l’électrophorèse est normale. Cependant, même les procédures sensibles telles que l’immunofixation ne sont pas en mesure de détecter un pic monoclonal dans jusqu’à 30% des cas. La biopsie rénale joue donc un rôle essentiel dans le diagnostic de la LCDD et de sa dysprotéinémie associée, comme en témoignent cette étude et d’autres.10 La plupart de nos patients présentaient une hypogammaglobulinémie et une albuminurie, et ces résultats devraient donc conduire à suspecter une forme de maladie par dépôt d’immunoglobulines, comme suggéré par d’autres études.11,12 Cliniquement, la LCDD a débuté chez la plupart de nos patients sous la forme d’une ARF / IRP associée à une protéinurie néphrotique. Comme aucun pic monoclonal n’a été détecté dans le sang et l’urine de l’un de nos patients, la LCDD doit également être suspectée en cas d’insuffisance rénale et de protéinurie d’origine inconnue. Une biopsie rénale est nécessaire pour le diagnostic.
Chez tous nos patients, la chaîne déposée dans le rein était de type kappa. Il s’agit de la chaîne principalement déposée dans LCDD selon toutes les séries, contrairement à l’amylose, où la chaîne lambda est déposée.13,14 Le schéma classique de glomérulosclérose nodulaire a été trouvé dans la plupart de nos biopsies (83%), et une atteinte tubulo-interstitielle seule, avec infiltration lymphoplasmocytaire, s’est produite chez un patient. L’étude de la moelle osseuse n’est pas toujours diagnostique, et une coloration de routine avec des sérums anti-kappa et anti-lambda serait donc nécessaire pour éviter que la maladie ne soit non diagnostiquée.
Le diagnostic du myélome peut être posé par une étude de cytométrie en flux 5, mais comme cette analyse n’est pas réalisée dans de nombreux hôpitaux, la cellularité de la moelle reste un critère diagnostique avec le pic monoclonal dans le sang ou l’urine et l’atteinte d’autres organes. La proportion de plasmocytes dans la moelle osseuse n’était pas supérieure à 10% chez aucun de nos patients, de sorte que si ce critère est appliqué, le diagnostic du myélome peut être retardé. Ainsi, lorsque la dyscrasie plasmocytaire telle que la LCDD est fortement suspectée, le phénotype plasmatique devrait être déterminé pour exclure une pathologie tumorale hématologique. Cela s’est produit avec l’un de nos patients, qui a subi deux aspirations de moelle osseuse avec un intervalle d’un mois. La cellularité était similaire dans les deux échantillons (5%), mais la cytométrie en flux effectuée dans la deuxième aspiration a permis de diagnostiquer un myélome.
Les besoins en dialyse étaient élevés (83%) pour l’ensemble du groupe, mais en particulier pour les patients atteints de LCDD idiopathique, qui avaient tous besoin d’une dialyse et à un moment plus précoce que le groupe myélome.
La chimiothérapie, indiscutable chez les patients atteints de myélome, est controversée lorsqu’aucune maladie maligne n’existe. Cependant, la pratique générale a consisté en un traitement avec des corticostéroïdes et du melphalan, quelle que soit la maladie hématologique associée, bien que les patients atteints de myélome reçoivent plus fréquemment des cycles VAD, qui semblent avoir un effet protecteur sur la survie du patient.15-18 Des études récentes ont montré la disparition des dépôts de chaîne légère dans le rein après un traitement par chimiothérapie et une greffe de moelle osseuse,17,19 qui soutiendraient un traitement intensif chez les patients atteints de LCDD. Deux de nos patients atteints de myélome ont reçu des cycles VAD, et une amélioration de la fonction rénale a été obtenue dans l’un d’eux.
La mortalité était élevée chez nos patients. Le même nombre de patients sont décédés dans les groupes myélome et LCDD idiopathique, mais le délai moyen de suivi entre le diagnostic et le décès était plus long chez les patients atteints de LCDD idiopathique (110 vs 13 semaines). Ceci, combiné au temps de suivi plus long chez les patients atteints de LCDD idiopathique (38 contre 15 mois), suggère que la présence d’un myélome dans le cadre de la LCDD raccourcit la survie du patient, comme on le voit dans d’autres séries (20), bien que certains rapports ne supportent pas ces données (4,6).
Pour résumer, le nombre de patients avec un diagnostic de LCDD détecté dans notre série était plus élevé que prévu selon la littérature. Des études plus larges seraient nécessaires pour confirmer ces résultats. La LCDD a été associée à un myélome chez la moitié de nos patients, et sa première manifestation était une atteinte rénale. Le signe clinique prédominant était une altération aiguë de la fonction rénale avec protéinurie néphrotique nécessitant une dialyse. La lésion structurelle la plus souvent associée est la glomérulosclérose nodulaire. La survie rénale et du patient était médiocre.