Discussion

Au cours de l’étude de 4 ans, la VGS a été récupérée à partir de 2% du total des hémocultures positives. La plupart des auteurs ont rapporté une proportion plus élevée de bactériémies VGS chez les patients atteints de cancer, qu’il s’agisse de néoplasies hématologiques ou solides, allant de 6 à 35%.5,6 Bien que ce pourcentage puisse sembler faible, la bactériémie VGS expose les patients atteints de neutropénie à un risque accru de choc septique lors d’un épisode neutropénique fébrile.6 VGS a été associé dans 7 à 39% des cas au syndrome de choc septique (20,9% dans notre étude) et / ou au syndrome de détresse respiratoire aiguë, avec un taux de mortalité compris entre 2% et 21%.2 Dans cette série, la mortalité globale était de 18,6 %.

Les MGV sont reconnus depuis longtemps comme difficiles à identifier au niveau de l’espèce en utilisant des techniques microbiologiques conventionnelles, et même avec le séquençage de l’ARNr 16S.3,7 Cela a empêché les auteurs de tirer des conclusions définitives sur la relation entre les espèces et les manifestations cliniques. La spectrométrie de masse à temps de vol par ionisation par désorption laser assistée par matrice (MALDI-TOF) est une bonne alternative pour l’identification au niveau du groupe et au niveau de l’espèce, avec une sensibilité globale de 93% et 73,4%, respectivement. Il a également été démontré qu’il identifie adéquatement S. anginosus et S. constellatus, mais pas S. intermedius.8 Il peut également identifier à tort les isolats de S. mitis et de S. oralis comme S. pneumoniae.7 Notre Centre a acquis le système MALDI en 2013. En 2011 et 2012, le taux de MGV dans les hémocultures était respectivement de 0,72% et de 1,1%, soit la moitié du taux déclaré dans cette série.

Les patients atteints de tumeurs malignes hématologiques présentent souvent des facteurs de risque concomitants qui les prédisposent aux infections de la circulation sanguine par des cocci à Gram positif.9 Facteurs de risque, tels que mucite due à une chimiothérapie, neutropénie profonde et prolongée, utilisation accrue de CVC à long terme et prophylaxie antibiotique.9,10 ont tous été signalés comme prédisposant à la bactériémie VGS.

Étant donné que les MGV font partie du microbiome gastro-intestinal et urogénital normal, il semble logique que le groupe de cancers gastro-intestinaux soit le suivant en fréquence, suivi des cancers des voies génitales. Il n’y avait qu’un seul patient avec une endocardite suspectée. Il a été suggéré que la faible incidence d’endocardite chez les patients atteints de tumeurs malignes hématologiques est due à une faible numération plaquettaire.7

Dans l’ensemble, les infections à CLABSI étaient les plus fréquentes chez nos patients (n = 18, 41,9 %). Cependant, ils peuvent être facilement mal classés en raison de critères qui se chevauchent, comme décrit précédemment, 5, 11, car la présence de VGS dans la circulation sanguine du patient est un critère microbiologique pour diagnostiquer MBI-LCBI selon les Centers for Disease Control (CDC).12 Dans neuf cas diagnostiqués comme CLABSI, une seule pointe du cathéter a confirmé le diagnostic; dans cinq cas, les pointes du cathéter étaient négatives et dans trois cas, le CVC n’a pas été retiré. Les autres peuvent avoir été sous-diagnostiqués MBI-LCBI.

En 2005, Han et al.10 ont rapporté 62% de toxicité muqueuse, similaire aux 51,2% trouvés dans notre série avec l’utilisation d’antagonistes de la pyrimidine. Une neutropénie est survenue chez 44,2% des patients, mais aucune association statistiquement significative avec une bactériémie à S. mitis par rapport aux VG non-mitis n’a été observée. Néanmoins, nous avons trouvé une association entre la bactériémie de S. mitis et les tumeurs malignes hématologiques (p = 0.023) et avec l’utilisation d’antagonistes de la pyrimidine (p = 0,021), différents des autres rapports.10

L’utilisation de fluoroquinolones comme prophylaxie était beaucoup plus faible (9,3%) dans notre groupe par rapport à 72% dans l’étude menée par Han.10 Cela pourrait expliquer en partie la faible prévalence globale des VG dans notre Centre. Dans une étude espagnole où une prophylaxie à la norfloxacine a été administrée à des patients atteints de cancer et de neutropénie, les MGV représentaient 42% de toutes les infections de la circulation sanguine, contre 23% pendant une période sans exposition à cet antibiotique.9 Cependant, la prophylaxie de la quinolone est toujours recommandée dans les directives de l’Infectious Diseases Society of America (IDSA) pour les patients à haut risque avec une durée prévue de neutropénie prolongée et profonde.13

Parmi les MGV, la S. mitis a tendance à être la plus répandue dans les hémocultures de patients atteints de maladies oncologiques,7,14 comme ce fut le cas dans notre étude. L’étude de Shelburne et coll. décrit S. mitis bacteremia7 chez 118 patients au MD Anderson Cancer Center. La bactériémie primaire était le principal syndrome clinique, trouvé chez 80% des patients, ce qui est le même que la somme des bactériémies CLABSI et MBI-LCBI par S. mitis dans notre population d’étude. Dans l’étude de Shelburne7, la gravité de la maladie mesurée par les scores de bactériémie de Pitt était la plus élevée pour les infections à S. mitis (p< 0,01). Bien qu’il soit corrélé à des taux plus élevés de choc septique, S. mitis n’a pas été associé à un taux plus élevé de choc septique ou de syndrome de détresse respiratoire aiguë dans notre étude.

La source des infections du groupe S. anginosus est généralement le tractus gastro-intestinal. Siegman-Igra et al.15 ont rapporté 215 cas d’infections du groupe S. milleri et, de la même manière que ce que nous avons trouvé, les sources les plus courantes étaient le foie et d’autres abcès intra-abdominaux chez 25% (35,7% de S. anginosus dans notre étude). Vingt pour cent des patients atteints de S. milleri15 ont développé une septicémie sans foyer infectieux (42,9% chez les patients atteints de S. anginosus de notre étude). L’étude de Wenzler et al.16 ont trouvé 18 cas (53% des 34 patients) avec une source gastro-intestinale de bactériémie; par conséquent, une septicémie sans foyer pourrait provenir d’une source de tractus gastro-intestinal non identifiée.

La mortalité à 30 jours des patients atteints de S. anginosus chez l’Inca était de 18,6%, ce qui est légèrement supérieur à la mortalité hospitalière de l’étude Siegman-Igra15 (35/215, 16%) et à la mortalité à 30 jours de l’étude Wenszler16 (4/34, 11,7%). Bien que moins fréquente, une mortalité plus élevée dans les infections à S. sanguinis (dans l’ensemble 42,9% des sept cas) nécessite une enquête plus approfondie.

Au total, 10 à 25% des MGV peuvent résister à la pénicilline.14 Dans l’étude de Shelburne et coll.,7 seulement 46% des cas de bactériémie à S. mitis étaient sensibles à la pénicilline. Han et coll. a constaté que 28% de S. les mitis étaient résistants à la pénicilline (7/25), 7% étaient intermédiaires et aucune des autres souches n’était résistante à la pénicilline.10 De même, dans notre étude, les seules souches qui présentaient une résistance à la pénicilline étaient celles du groupe S. mitis. Cela pourrait être dû à la relation taxonomique entre ce groupe et S. pneumoniae.17

Pour prédire la résistance à la pénicilline, Shelburne et al.18 a développé un modèle clinique qui inclut au moins l’un des trois facteurs de risque suivants : utilisation actuelle du β-lactame comme prophylaxie antimicrobienne (p< 0,01); administration de β-lactame au cours des 30 jours précédents (p < 0,01) et apparition de l’infection nosocomiale dans la circulation sanguine (p = 0,02). Dans les quatre souches résistantes isolées dans notre série, trois patients avaient reçu un antibiotique β-lactame au cours des 30 jours précédents; un avait une infection identifiée comme nosocomiale, et aucun des trois patients n’était actuellement sous β-lactame à titre de prophylaxie antimicrobienne. Tous les MGV ont été identifiés chez des patients hospitalisés au cours des trois mois précédents. Il est important de noter que Shelburne et ses collègues n’ont pas démontré de corrélation statistiquement significative entre les concentrations minimales inhibitrices (CMI) et le risque de choc septique ou de syndrome de détresse respiratoire.

Dans la cohorte de Shelburne18 de 2000 à 2010, 70 % des 569 patients ont reçu de la vancomycine, de la daptomycine ou du linézolide dans le cadre du traitement antimicrobien empirique, passant à 96 % chez les patients traités entre 2011 et mars 2013. Cependant, seuls 25 de ces 163 patients (15%) répondaient aux critères de l’IDSA pour l’utilisation empirique de tels agents. À notre Centre, 27 (62.8 %) des patients ont reçu de la vancomycine, toutes selon les critères de l’IDSA.

Dans le traitement des patients atteints de neutropénie fébrile, le risque d’infections graves à VGS doit être pris en compte et peut constituer une raison importante pour l’ajout d’antimicrobiens anti-Gram positifs. La vancomycine est fréquemment utilisée dans le cadre du traitement initial, mais cela devrait être une préoccupation compte tenu de l’émergence de souches résistantes telles que les entérocci résistants à la vancomycine.18