Le mouvement antérieur systolique (SAM) est une complication bien connue de la chirurgie reconstructrice mitrale. SAM se réfère au mouvement antérieur dynamique de la valve mitrale (MV) vers le septum interventriculaire pendant la systole créant une obstruction du tractus de sortie ventriculaire gauche (LVOT) presque invariablement associée à une régurgitation mitrale résiduelle (MR).

Le degré de cette complication peut aller d’une protrusion chordale mineure avec une obstruction LVOT minimale et une MR triviale à une obstruction plus sévère avec une MR massive entraînant une instabilité hémodynamique, un syndrome de faible débit cardiaque et une hypotension insoluble.

La SAM peut être transitoire et facilement réversible ou plus résistante, ne répondant pas au traitement médical et nécessitant une révision chirurgicale rapide.

La SAM survient généralement immédiatement après la réparation et elle est détectée par échocardiographie transoesophagienne à la fin de la circulation extracorporelle. Parfois, il est découvert après que le patient a quitté la salle d’opération et exceptionnellement, il est observé tardivement après l’opération.

En 2015, la physiopathologie multifactorielle complexe de cette complication est bien connue.

PRÉDICTEURS DU MOUVEMENT ANTÉRIEUR SYSTOLIQUE

L’échocardiographie fournit toutes les données utiles pour identifier les patients à risque de SAM postopératoire.

Un petit ventricule gauche hyperkinétique, généralement présent chez les patients subissant une réparation précoce de la VM, est plus souvent associé à la MAS.

D’autres prédicteurs indépendants de la SAM sont un septum interventriculaire basal épais (> 15 mm), une courte distance entre le point de coaptation de la foliole et le septum interventriculaire (< 25 mm), un angle aorto-mitral étroit (< 120 °), un déplacement antérieur des muscles papillaires, la présence de tissu foliaire excessif (comme dans la maladie de Barlow, où la foliole postérieure est généralement très élevée), et un rapport entre les hauteurs des folioles antérieure et postérieure ≤1,3 (Tableau 1 et Fig. 1).

Les facteurs de risque procéduraux pour le développement de la SAM postopératoire sont un petit anneau prothétique et une réduction inadéquate de la hauteur de la foliole postérieure (tableau 1).

De toute évidence, la SAM est une entité multifactorielle et la probabilité de cette complication est plus élevée lorsque plusieurs composants prédisposants anatomiques et hémodynamiques coexistent.

COMMENT PRÉVENIR LE MOUVEMENT ANTÉRIEUR SYSTOLIQUE

Lorsque des facteurs de risque de MAS sont identifiés, une stratégie chirurgicale adaptée doit être adoptée pour prévenir cette complication.

En cas d’excès de tissu foliaire, une résection foliaire avec plastie glissante est appliquée pour réduire la hauteur de la foliole postérieure à moins de 15 mm et un anneau surdimensionné est inséré.

Les méthodes alternatives pour réduire la hauteur de la foliole postérieure sont la plastie de pliage, la technique de raccourcissement de la foliole postérieure et l’utilisation de néochordes raccourcis.

Un anneau partiel semble empêcher SAM plus qu’un anneau complet. Normalement, pendant la systole, la base de la foliole antérieure du MV se déplace vers l’arrière, augmentant la taille du LVOT. L’insertion d’un anneau rigide complet élimine ce mouvement, provoquant ainsi un diamètre de LVOT systolique plus étroit et favorisant la SAM.

Chez certains patients présentant un septum interventriculaire sous-aortique bombé, une myectomie septale prophylactique a été réalisée au niveau de la réparation valvulaire et la MAS a été efficacement évitée.

Enfin, une suture bord à bord (EE) au moment de la réparation initiale de la VM a été utilisée pour la prévention de la MAS chez les patients à risque de cette complication. Cette stratégie agressive de prévention de la SAM peut être facilement envisagée lorsque les conditions générales des patients sont mauvaises et qu’un deuxième fonctionnement de la pompe doit être évité.

ALGORITHMES DE PRISE DE DÉCISION

Malgré les manœuvres préventives décrites ci-dessus, la SAM survient toujours chez une proportion non négligeable de patients et un traitement est nécessaire.

Des algorithmes sont aujourd’hui disponibles pour guider le processus de prise de décision lorsque cette complication est détectée peu après le sevrage d’un pontage cardiopulmonaire.

Dans un premier temps, le volume intravasculaire est progressivement élargi et tout médicament inotrope est arrêté. Dans un deuxième temps, des β-bloquants sont administrés (esmolol à la dose de 1 mg / kg) pour diminuer la fréquence cardiaque et la postcharge est augmentée soit pharmacologiquement, soit (plus commodément) avec une occlusion numérique partielle de l’aorte ascendante. L’effet de ces manœuvres peut être immédiatement observé par échocardiographie.

Chez environ un tiers des patients, la SAM disparaît après la première étape et dans la grande majorité (∼80%) après la deuxième étape.

Chez tous les patients atteints de SAM transitoire, une prise en charge médicale adéquate est mise en place pour éviter sa récurrence: une pression artérielle moyenne assez élevée (75-90 mmHg) est maintenue, des β-bloquants sont administrés et une diurèse agressive est évitée.

Les résultats cliniques tardifs des patients ayant une SAM transitoire se sont avérés très bons et, par conséquent, une prise en charge prudente de la SAM transitoire peropératoire doit être considérée comme une politique fiable.

Chez un faible pourcentage de patients, malgré toutes les mesures décrites ci-dessus, une SAM significative persiste et une révision chirurgicale est nécessaire (Fig. 2).

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DU MOUVEMENT ANTÉRIEUR SYSTOLIQUE

La SAM peut être facilement éliminée avec la technique EE. Un court cycle de pompe supplémentaire est nécessaire pour connecter les folioles antérieure et postérieure dans la région médiane à l’aide d’une suture courte avec de grosses piqûres. D’excellents résultats à long terme de cette méthode ont été documentés.

Une autre procédure rapide pour corriger la SAM consiste à réduire la hauteur du feuillet postérieur en utilisant des sutures de matelas horizontales interrompues avec gage.

Le SAM réfractaire peut également être traité par plastie glissante, si cette procédure n’a pas été effectuée lors de la réparation initiale. Dans ces conditions, un anneau prothétique plus grand que celui précédemment implanté est souvent inséré (Fig. 3) .

D’autres méthodes efficaces de correction de la SAM sont l’utilisation de cordes artificielles courtes, la réduction de la hauteur de la foliole antérieure par excision ellipsoïde ou myectomie septale.

Le remplacement du MV joue un très petit rôle dans la gestion moderne de la SAM.

MOUVEMENT ANTÉRIEUR SYSTOLIQUE TARDIF

La SAM comme cause d’échec tardif de la réparation du MV a rarement été décrite.

Occasionnellement, il est observé à l’échocardiographie de pré-décharge chez des patients totalement asymptomatiques qui n’ont pas eu cette complication en peropératoire. L’apparition de la SAM quelques jours après la MV peut s’expliquer par des changements dynamiques de la fonction ventriculaire gauche pendant la période postopératoire. L’étourdissement myocardique, qui aurait pu être présent en peropératoire, aurait pu se résorber et l’augmentation de la fonction ventriculaire en présence d’un ventricule sous-rempli aurait pu conduire à la SAM. Dans ces circonstances, presque invariablement, une thérapie médicale appropriée conduit à la résolution du SAM.

La SAM survenant des mois, voire des années après la réparation de la VM a été exceptionnellement signalée et elle est certainement difficile à interpréter. Elle peut être associée à des symptômes qui persistent malgré un traitement médical adéquat et une intervention peut être nécessaire.

Le problème a été résolu soit par la réparation chirurgicale, soit par la technique d’EE percutanée.