Discussion
À ce jour, plusieurs rapports15,16, 17 ont décrit la variation anatomique des veines hépatiques. Cependant, aucune nomenclature pour les affluents veineux hépatiques n’a encore été établie, et il y a un manque de données concernant les régions hépatiques drainées par chaque affluent. Dans la présente étude, nous décrivons les principaux affluents des veines hépatiques et avons créé une « carte du drainage veineux » pour clarifier les ramifications et la distribution typiques des affluents veineux. La nomenclature des affluents veineux utilisée dans la présente étude était basée sur les zones de drainage des segments, avec des veines caractéristiques nommées individuellement. De plus, l’appellation couramment utilisée pour décrire les territoires hépatiques lors d’une transplantation hépatique de donneur vivant a été adoptée en priorité.
Le LHV draine environ 20% de l’ensemble du foie. La congestion du territoire du LHV devient rarement un problème clinique car le volume hépatique drainé par le LHV est généralement assez petit par rapport au volume hépatique restant. Le tronc principal du LHV, alimenté par les veines drainant les segments II (V2) et III (V3) et circulant entre les segments II et III, forme un tronc commun avec le MHV et se draine en IVC. Dans de rares cas, le LHV et le MHV ne forment pas un tronc commun et se joignent indépendamment à l’IVC, comme l’a rapporté Nakamura17; cependant, le LHV et le MHV ont été observés créant un tronc commun dans la population étudiée actuelle. Le LSV passant sous la surface diaphragmatique du segment II et drainant la partie crânienne du segment II est rarement observé dans le plan de transection pendant l’hépatectomie. Cependant, le LSV communique occasionnellement avec la veine phrénique inférieure gauche et se draine directement dans l’IVC6 bien que cette communication soit rarement identifiée par imagerie CT. Les chirurgiens doivent veiller à éviter les blessures au LSV lors de la mobilisation du foie gauche. L’UFV s’étend entre les segments III et IV et se déverse dans le LHV, et occasionnellement dans le MHV. Par conséquent, l’UFV est utilisé comme veine de repère entre les segments III et IV lors de la transection hépatique, par exemple lors de la résection anatomique du segment IV.
D’un point de vue clinique, la congestion de la région du MHV, qui drainait environ 30% de l’ensemble du foie dans la présente étude, est souvent plus importante que les autres veines hépatiques majeures, car le MHV longe le plan médian du foie, connu sous le nom de ligne Rex-Cantlie, et draine les deux côtés du foie. Comme indiqué ci-dessus, le MHV draine 76,1% du segment IV. En conséquence, la privation du MHV après une hépatectomie droite prolongée ou une greffe du foie gauche sans MHV peut entraîner une congestion veineuse significative dans la majorité du segment IV. Les résultats de la présente étude indiquent qu’environ 26% du foie gauche sera congestionné après une telle chirurgie à moins que la majorité du segment IV ne soit drainée par le LHV. La ligne de résection dans l’association de la partition hépatique et de la ligature de la veine porte pour une hépatectomie étagée (ALPPS) est généralement déterminée le long du ligament falciforme, mais se produit parfois le long du plan médian du foie. Dans les cas où la ligne de transection est définie le long du plan médian du foie, une dépendance importante au MHV pour le drainage du segment IV peut contribuer à la forte morbidité associée à cette procédure.18, 19 Dans la présente étude, la proportion combinée de l’ensemble du foie drainé par V8i, V8v et V5 était de 19,5%, ce qui représente 31,0% du drainage du foie droit. Cette découverte met en évidence l’importance de la reconstruction V8i et V5 lors d’une greffe du foie droit sans MHV.20
Le RHV draine le plus grand territoire hépatique de toutes les veines hépatiques, représentant 39,6% du drainage veineux de l’ensemble du foie. Bien que le VRS soit la contrepartie du VSL, il a été constaté que le VRS avait un diamètre significatif chez presque tous les patients inclus dans la présente étude, alors que le VSL avait un diamètre significatif chez environ la moitié de tous les patients. Cependant, il a été observé que le LSV avait un diamètre significatif dans presque tous les cas lors d’une échographie peropératoire, différent des résultats de l’imagerie par tomodensitométrie. Cet écart peut être attribuable au fait que le LSV est immédiatement inférieur au diaphragme gauche et que l’effet du battement du cœur peut interférer avec la visualisation du LSV sur l’imagerie par tomodensitométrie. Le VRS communique rarement avec la veine phrénique inférieure droite, qui communique directement avec l’IVC,21 tandis que le VSL communique occasionnellement avec la veine phrénique inférieure gauche.6 Une conclusion cliniquement importante de la présente étude est la démonstration que le VRS est souvent immédiatement inférieur au ligament caval. Cette découverte indique qu’une manipulation soigneuse du ligament caval par ligature ou scellement avec des dispositifs énergétiques adéquats est particulièrement importante lors de la mobilisation de l’hémiliver droit. Le tronc principal du RHV est formé de veines des segments VI (V6) et VII (V7), dont les ramifications sont multiples et difficiles à classer simplement, comme indiqué ailleurs.22 La présence d’IRHV, qui draine la totalité du segment VI, est associée à l’absence de V6, le tronc principal de RHV étant plutôt formé exclusivement par V7. Dans la présente étude, le V8d a été observé dans tous les cas et toujours drainé en RHV. En règle générale, la division du V8d n’est pas un problème clinique lors d’une sectorectomie latérale droite prolongée, sacrifiant le RHV, car la proportion du volume hépatique résiduel drainé par le V8d est relativement faible.
Une compréhension précise du schéma de drainage veineux du segment VI est cliniquement importante car la préservation de l’IRHV augmenterait les indications pour une intervention chirurgicale dans les cas nécessitant une résection concomitante du RHV en raison d’une invasion tumorale.23 La présence d’un MRHV ou d’un IRHV de taille importante est également cliniquement importante car ils sont fréquemment reconstruits lors d’une transplantation de donneur vivant à l’aide de greffes du foie droit dans notre établissement.24, 25
Bien qu’aucune description détaillée des schémas de drainage veineux hépatique n’ait été rapportée auparavant, les territoires de drainage veineux bruts ont été rapportés dans plusieurs études. Newmann et coll.26 a calculé le volume de drainage de quatre branches principales du MHV par imagerie par tomodensitométrie 3D et a classé le modèle de ramification du MHV en trois types, en mettant particulièrement l’accent sur V4inf et V5. Dans leur rapport, V5 (qui s’étend au segment VI) s’est avéré être présent dans 10% des cas, un résultat corroboré par les conclusions de la présente étude. Radtke et coll.11 a étudié les territoires de drainage des principales veines hépatiques, y compris les veines hépatiques accessoires, et a fourni des classifications selon le type de dominance veineuse. Deux catégories, le grand type de territoire MHV et le petit type de territoire RHV avec grande veine accessoire (MRHV ou IRHV), ont été définies comme présentant un risque élevé de congestion veineuse après une transplantation hépatique. Dans la présente étude, V8i et V5 représentaient une proportion moyenne de 5.6% et 10,8% du drainage veineux hépatique total, une proportion relativement importante du drainage veineux du volume hépatique résiduel, même dans les greffes de donneurs de taille moyenne. Par conséquent, les greffes de donneurs avec un MHV plus grand que le RHV sont considérées comme présentant un risque élevé de congestion après la transplantation de donneurs vivants si les veines correspondantes ne sont pas reconstruites. Comme décrit précédemment, la région du RHV avait tendance à être plus petite (20,9 %) chez les individus chez lesquels le MRHV et le IRHV étaient présents que chez ceux chez lesquels l’une ou l’autre de ces veines était absente. Dans de tels cas, la congestion dans les territoires des veines hépatiques accessoires peut être suffisamment importante pour être cliniquement significative.
Bien qu’une proportion de patients ne nécessitent pas de reconstruction veineuse malgré la privation de voies de drainage veineux majeures en raison de la présence de connexions veineuses périphériques offrant une voie de dérivation pour le drainage veineux,27 ces connexions veineuses sont généralement minces et difficiles à détecter par des études d’imagerie préopératoires. Par conséquent, une planification chirurgicale détaillée et une connaissance de l’anatomie vasculaire sont cruciales pour réduire les complications chirurgicales et les mauvais résultats.
Le calcul de la surface de drainage veineux n’est pas toujours nécessaire dans la planification chirurgicale pour les hépatectomies typiques. Cependant, pour des résections hépatiques complexes ou une transplantation hépatique de donneur vivant, il est fortement recommandé de calculer les zones de drainage des affluents veineux majeurs afin de déterminer si une reconstruction veineuse est nécessaire ou non4 pour éviter une congestion veineuse excessive ou la préservation de la réserve fonctionnelle hépatique, en particulier pour les cas avec des volumes futurs de restes hépatiques marginaux.
Il y a actuellement un manque de consensus sur la définition des affluents veineux hépatiques, même parmi les chirurgiens du foie. De plus, les noms des affluents veineux hépatiques n’ont pas été résumés en détail par des études antérieures. Dans une proportion des rapports précédents, le LSV et l’UFV sont appelés la veine supérieure gauche et la veine médiale gauche, respectivement, 17, 28, l’UFV étant parfois appelée veine fissurale. En ce qui concerne les affluents du MHV, les noms de V4, V5 et V8 sont largement acceptés, en particulier dans le cadre de la transplantation hépatique; cependant, ils ne sont généralement pas classés en détail dans V4sup, V4inf, V8i et V8v. Dans une petite proportion des rapports précédents, V4sup, V4inf, V8i et V5 étaient respectivement appelés la branche supérieure gauche, la branche inférieure gauche, la branche supérieure droite et la branche inférieure droite.26 De plus, le VRS est souvent appelé veine supérieure droite, semblable au VSL. Peu de rapports ont fourni des définitions de V8d.12 Les termes MRHV et IRHV sont également largement utilisés chez les chirurgiens hépatobiliaires.
Dans la présente étude, nous fournissons des définitions simples des principaux affluents veineux hépatiques sur la base des résultats de la venographie 3D utilisant l’imagerie par tomodensitométrie. Nous pensons que ces définitions unifiées auront une utilité pour accroître la connaissance de l’anatomie veineuse hépatique. Dans le présent rapport, la zone de drainage de chaque affluent majeur a été définie et il a été démontré qu’elle contribue au drainage d’importants volumes hépatiques correspondants. Cette ”carte de drainage veineux » dérivée des résultats de la présente étude démontre le schéma de drainage typique des veines hépatiques et peut être utile pour améliorer la compréhension de l’anatomie veineuse hépatique.
En conclusion, nous avons défini les principaux affluents veineux hépatiques et étudié les volumes de drainage pour chaque territoire à l’aide d’un logiciel d’analyse hépatique 3D. La démonstration de l’anatomie veineuse hépatique et des schémas de drainage correspondants peut fournir des guides pratiques utiles pour la prise de décision liée à la reconstruction vasculaire lors d’une chirurgie hépatobiliaire complexe.