Figure 1 Un cas de gangrène de Fournier chez un homme de 45 ans après une greffe de rein sans lien direct (le rein transplanté peut être vu à travers le tissu nécrotique).

Divers travailleurs ont utilisé différentes techniques pour fournir une couverture cutanée, y compris la transplantation de testicules, gratuitement greffes de peau, lambeaux axiaux de l’aine et myocutanée rabat. La greffe de peau d’épaisseur fendue semble être le traitement de choix pour traiter les défauts cutanés périnéaux et scrotaux. Parkash et al ont rapporté leur série de traitements de 43 cas au cours des 11 dernières années. Dans trois cas, la gangrène s’était étendue au‐delà du scrotum et du pénis et la couverture devait être complétée par des greffes de peau fendue. Dans tous les autres cas, la couverture était pourvue de restes de peau scrotale au bord de la lésion et sur le pénis avec la couche interne du prépuce, qui était restée intacte.28 D’autre part, Black PC et al ont rapporté leur série de greffes de peau à épaisseur fendue non étalée en mailles (STSG) pour des défauts cutanés. Ils ont traité neuf patients avec une perte de peau du pénis entre mars 2001 et janvier 2003, avec des STSG maillés au pénis. La maladie sous-jacente était FG dans quatre cas, un lymphodème chronique dans deux, une carence cutanée due à des chirurgies précédentes dans deux cas et la maladie de Crohn dans un cas. L’épaisseur du greffon était de 0,012 ou 0,016 pouce et l’engrènement a été effectué dans un rapport de 1: 1. Les fentes maillées étaient orientées transversalement sans expansion et la jonction du greffon était située sur la face ventrale en zigzag. La prise de greffe, l’apparence et la fonction sexuelle et de miction ont été évaluées en postopératoire. Les neuf patients ont été greffés à 100 %. À un suivi moyen de six mois, un résultat esthétique satisfaisant a été rapporté photographiquement dans tous les cas sauf un impliquant une manipulation chronique du pénis. La fonction érectile et l’éjaculation ont été préservées chez les patients puissants.29

Avec l’avènement récent du pansement à système de fermeture assistée par vide (VAC), il semble y avoir une amélioration spectaculaire en minimisant les défauts cutanés et en accélérant la cicatrisation des tissus. Cela fonctionne simplement en exposant une plaie à une pression subatmosphérique pendant une période prolongée pour favoriser le débridement et la guérison. Dans les premières études, aucune tentative n’a été faite pour étudier la base physiologique des effets cliniques observés, ni pour déterminer les niveaux optimaux de pression requis. Dans un article fondateur, Morykwas et al ont abordé ces deux questions avec une série d’études sur les animaux. Défauts circulaires profonds, 2.5 cm de diamètre, produits sur le dos des porcs ont été habillés de mousse d’éther de polyuréthane à cellules ouvertes avec une taille de pores allant de 400 à 600 µm. Dans la première série d’expériences, une technique Doppler au laser a été utilisée pour mesurer le flux sanguin dans le tissu sous-cutané et le muscle entourant les plaies car celles-ci étaient exposées à des niveaux croissants de pression négative, appliquées de manière continue et intermittente. Leurs résultats ont montré qu’alors qu’une augmentation du débit sanguin équivalente à quatre fois la valeur de base se produisait avec des valeurs de pression négative de 125 mm Hg, le flux sanguin était inhibé par l’application de pressions négatives de 400 mm Hg et plus. Une valeur de pression négative de 125 mm Hg a donc été sélectionnée pour être utilisée dans des études ultérieures.

Le taux de production de tissu de granulation sous pression négative a été déterminé à l’aide du même modèle en mesurant la réduction du volume de la plaie au fil du temps. Par rapport aux plaies témoins habillées de gaze imbibée de solution saline, des taux de formation de tissu de granulation significativement accrus se sont produits avec l’application de pression négative continue (63,3 (SD26,1%)) et intermittente (103% (SD35,3%)). Des études microbiologiques ont également été entreprises qui impliquaient l’inoculation de plaies de biopsie par perforation avec un grand nombre de micro‐organismes. Ceux-ci ont montré que, par rapport aux valeurs témoins, le nombre de bactéries tissulaires des plaies traitées sous vide diminuait considérablement après quatre jours.30

Weinfeld et al ont traité quatre cas consécutifs en utilisant des pansements à pression négative (VAC) pour renforcer les greffes de peau lors de la reconstruction génitale masculine. Dans cette série, la reconstruction a suivi un cas d’ablation tumorale et trois cas de débridement d’abcès ou FG. L’ACC a été appliqué de manière circonférentielle sur le pénis pour fixer les greffes de peau directement sur la tige pénienne ou pour faciliter la greffe de peau sur le scrotum. Les zones de greffe variaient de 75 cm à 250 cm. Tous les cas ont abouti à une couverture réussie des plaies génitales; des complications mineures sont décrites.31

L’antibiothérapie doit être à large spectre pour couvrir empiriquement tous les organismes possibles. La combinaison habituelle comprend la pénicilline pour les espèces streptococciques, la céphalosporine de troisième génération, avec ou sans aminoglycaside, pour les organismes Gram négatifs, plus le métronidazole pour les anaérobies.27 Certains agents topiques comme la solution de Dakins (hypochlorite de sodium), le peroxyde d’hydrogène ou le miel non transformé ont été essayés pour faciliter la séparation de la boue et accélérer le tissu de granulation.32 Si la tache tissulaire initiale à l’aide d’hydroxyde de potassium montre la présence d’un champignon ou si elle est cultivée dans la culture, l’ajout d’amphotercine B est nécessaire.

L’oxygène hyperbare est largement considéré comme un traitement d’appoint efficace dans le traitement de la FG, même s’il n’existe aucune preuve concluante de son efficacité. Les avantages potentiels de l’oxygénothérapie hyperbare comprennent la neutralisation des organismes anaérobies, l’amélioration de la fonction des neutrophiles, l’augmentation de la prolifération des fibroblastes et l’angiogenèse.33

Des progrès récents dans la cicatrisation des plaies tels que l’application d’hormones de croissance, d’agents trophiques et l’utilisation d’un pansement sous vide (figure 22)) pour accélérer la fermeture de la plaie ont été utilisés avec succès.