En tant qu’anesthésiologistes et intensivistes, nous rencontrons occasionnellement un patient atteint de thrombose veineuse profonde (TVP) et les complications potentiellement mortelles de la thromboembolie nous viennent immédiatement à l’esprit. Il est important de reconnaître les risques réels chez un patient spécifique. Cet éditorial entend se concentrer sur les différentes modalités d’imagerie disponibles pour évaluer l’ensemble du spectre de la TVP et développer une approche algorithmique pour traiter un patient atteint de TVP. Le diagnostic de TVP entraîne souvent des retards dans les interventions chirurgicales associées et peut entraîner l’utilisation inutile d’anticoagulation thérapeutique chez chaque patient présentant un membre enflé douloureux.

La TVP progresse à travers des stades de thrombus aigu à chronique et, dans certains cas, entraîne des séquelles telles que le syndrome postthrombotique (PTS). C’est le stade aigu de la TVP, qui comporte de multiples complications, dont la plus redoutée est la thromboembolie pulmonaire. Des études antérieures confirment une estimation de 14 jours pour être la limite supérieure de l’âge d’une TVP aiguë. Une fois que la stabilisation et la maturation du thrombus se produisent, il peut être considéré comme une TVP chronique et ces thrombus chroniques sont généralement très stables et matures; et beaucoup moins susceptibles d’embolier dans la circulation pulmonaire. Il est important de faire la distinction entre une TVP aiguë et une TVP chronique, car le traitement doit être individualisé, principalement en fonction de l’acuité du thrombus avec une TVP aiguë nécessitant un traitement par héparine de faible poids moléculaire ou non fractionné, tandis que la TVP chronique ou la TVP peuvent ne pas nécessiter de traitement anticoagulant à moins qu’un nouveau thrombus aigu ne soit détecté. La TVP chronique peut être relativement innocente et jusqu’à un tiers des patients présentent incidemment une TVP asymptomatique de la jambe.

Comme la plupart des signes et symptômes classiques sont peu prédictifs du diagnostic, des tests définitifs sont nécessaires pour différencier une TVP aiguë et chronique. Orbell et coll. a évalué l’efficacité de l’imagerie pour l’estimation qualitative et quantitative de la TVP et a constaté que l’échographie duplex était la modalité d’imagerie la plus rentable et la plus précise pour la TVP au-dessus du genou. Bien que la venographie par tomodensitométrie soit considérée comme l’étalon-or, l’échographie duplex, qui combine une échographie de compression augmentée avec une imagerie Doppler à flux de couleurs, a une précision diagnostique presque équivalente et peut maintenant être considérée comme le test de diagnostic de choix. Malgré la sensibilité et la spécificité élevées offertes par l’échographie duplex dans le diagnostic de la TVP, la distinction entre la TVP aiguë et la TVP chronique peut être difficile, en particulier chez les patients ayant une TVP précédemment traitée qui développent par la suite des symptômes d’une nouvelle TVP. Les indices échographiques duplex permettant de distinguer la TVP aiguë ou chronique ont une efficacité variable, aucun n’étant considéré comme le meilleur. L’imagerie par élasticité échographique et l’échogénicité luminale utilisent le fait bien connu que les thrombus durcissent avec l’âge, ce qui ajoute à la valeur diagnostique de l’échographie duplex dans cette condition. Des modifications plus récentes ont été introduites dans les techniques d’élastographie telles que l’élastographie par résonance induite par onde de cisaillement (SWIRE) et l’imagerie photoacoustique. Il a été constaté que SWIRE fournit des mesures d’élasticité quantitatives non invasives cohérentes qui ne sont pas disponibles avec l’imagerie par ultrasons par compression standard. L’imagerie par impulsion de force de rayonnement acoustique (ARFI) diffère de la méthode d’imagerie par élasticité par ultrasons, en ce sens qu’elle ne nécessite pas de compression du transducteur et constitue un nouvel ajout à cet arsenal, éliminant ainsi le biais dépendant de l’opérateur de l’imagerie par élasticité par compression. Outre ces nouveaux indices ultrasonographiques, l’imagerie par résonance magnétique peut également être utilisée pour juger de l’âge de la TVP.

Malgré les connaissances actuelles sur la caractérisation par l’âge d’un thrombus, les lignes directrices de l’American College of Chest Physicians (ACCP) suggèrent une anticoagulation initiale et à long terme pour la TVP asymptomatique accidentelle, une approche thérapeutique similaire à TVP aiguë. Cependant, aucun essai randomisé n’a évalué le besoin et les avantages d’un traitement anticoagulant chez ces patients. Nous proposons une approche moins agressive en ce qui concerne l’anticoagulation thérapeutique dans la TVP accidentelle. L’anticoagulation doit être limitée aux patients présentant une thrombose étendue qui semble aiguë, une progression d’un thrombus telle que observée lors d’une étude d’imagerie de suivi et où il existe des facteurs de risque supplémentaires tels qu’une malignité ou un état hypercoaguble. Cependant, à l’heure actuelle, presque tous les patients diagnostiqués avec une TVP accidentelle reçoivent une anticoagulation quel que soit l’âge du thrombus. Cette approche thérapeutique « générale » a conduit à l’utilisation extensive actuelle d’anticoagulants chez les patients hospitalisés et à leurs effets indésirables associés. Une caractérisation fiable de l’âge d’un thrombus peut éviter cette approche thérapeutique « générale”. Par conséquent, de nouvelles techniques d’imagerie échographique telles que SWIRE et ARFI semblent prometteuses dans l’aspect de la différenciation de la TVP aiguë de la TVP chronique. Dans le scénario actuel, de nombreux auteurs ont remis en question l’utilisation empirique généralisée des anticoagulants à l’hôpital, suggérant que les recommandations actuelles de l’ACCP sont faites pour un groupe de patients, pour lesquels les bénéfices l’emportent sur les risques. Cette perspective épidémiologique peut ne pas s’avérer utile dans la perspective individuelle du patient, dans laquelle l’utilisation généralisée d’anticoagulants thérapeutiques « inutiles” peut faire succomber le patient aux effets indésirables de ces médicaments tels qu’une thrombocytopénie induite par l’héparine (incidence allant jusqu’à 30%), des saignements et des implications pour l’anesthésie régionale chez les patients nécessitant une intervention chirurgicale. L’anesthésie rachidienne et épidurale associée à un traitement anticoagulant est le cinquième facteur étiologique le plus courant pour l’hématome épidural, tandis que l’anesthésie rachidienne et épidurale seule représente la 10e cause la plus fréquente d’hématome rachidien. La présence d’une TVP entraîne souvent des retards excessifs dans les interventions chirurgicales requises en raison de la double crainte des phénomènes thromboemboliques périopératoires et des risques de la thérapie par héparine associée.

Les preuves actuelles à l’appui de la discrimination liée à l’âge du thrombus se limitent à quelques études en radiologie diagnostique. La littérature actuelle et la sensibilisation à ce sujet sont rares parmi les anesthésiologistes et les intensivistes. D’autres essais contrôlés randomisés sont nécessaires pour évaluer l’utilité de ces modalités d’imagerie avancées de l’échographie comme SWIRE et ARFI dans la différenciation de la TVP aiguë et chronique. D’autres études sont également nécessaires pour confirmer et prévenir une anticoagulation thérapeutique agressive inutile dans tous les cas de TVP. Nous proposons une approche algorithmique du diagnostic, de la caractérisation de l’âge et de l’anticoagulation dans la TVP.