Problème: Saviez-vous que l’administration de médicaments par sonde d’alimentation peut être sujette à des erreurs? Les erreurs médicamenteuses liées à cette voie d’administration surviennent plus souvent que celles signalées ou reconnues. Ces erreurs sont souvent le résultat de l’administration de médicaments incompatibles avec l’administration par sonde, de la préparation incorrecte des médicaments et / ou de l’administration d’un médicament à l’aide de techniques d’administration inappropriées, ce qui peut entraîner une sonde d’alimentation obstruée, une réduction de l’effet du médicament ou une toxicité du médicament. Ces effets indésirables potentiels peuvent entraîner des dommages aux patients, voire la mort.
Routine incompatibleles praticiens ne peuvent pas supposer qu’un médicament oral destiné à être pris par voie orale peut être administré en toute sécurité par sonde d’alimentation. Les propriétés physiques et chimiques du médicament contrôlent sa libération et son absorption ultérieure. Ces mécanismes d’administration très spécifiques peuvent être modifiés ou détruits si le médicament est administré par sonde d’alimentation, ce qui réduit son efficacité ou augmente le risque de toxicité. Par exemple, les comprimés oraux d’ACCUPRIL (quinapril) contiennent l’excipient carbonate de magnésium (une charge non thérapeutique, un liant, un tampon, un conservateur). Le broyage d’un comprimé d’Accupril et sa dissolution dans de l’eau pour une administration entérale permettent au carbonate d’augmenter le pH de la solution, ce qui entraîne une dégradation rapide du médicament en un métabolite mal absorbé.
Absorption improprel’absorption du médicament dépend de la solubilité du médicament et de sa capacité à pénétrer la muqueuse intestinale. L’extrémité distale de la sonde d’alimentation peut se trouver dans l’estomac, le duodénum ou le jéjunum. De nombreux médicaments doivent être administrés dans l’estomac ou le duodénum afin qu’ils puissent être correctement dissous à l’aide des sucs gastriques, de la bile et des enzymes pancréatiques, et être complètement absorbés par les intestins. Ainsi, un médicament comme la warfarine qui est absorbé à haute teneur dans l’intestin grêle, ou le fer oral qui est dissous dans l’estomac et absorbé dans le duodénum, peut ne pas être correctement absorbé s’il est administré via un tube de jéjunostomie.
Une mauvaise préparationles médicaments oraux destinés à être pris par voie orale doivent être préparés pour une administration entérale. Les comprimés doivent être écrasés et dilués, les capsules doivent être ouvertes pour que le contenu puisse être dilué, et même de nombreuses formes liquides de médicaments disponibles dans le commerce doivent être diluées avant d’être administrées par voie entérale – une pratique mal connue de tous les praticiens.
De nombreux comprimés à libération immédiate peuvent être écrasés en toute sécurité en une poudre fine et dilués avant l’administration. Mais les médicaments sublinguaux, à enrobage entérique et à libération prolongée / retardée ne doivent pas être écrasés. En plus de détruire l’enrobage protecteur du médicament, les comprimés entériques écrasés ont tendance à s’agglutiner et à obstruer les tubes d’alimentation. Les médicaments sublinguaux écrasés ou à libération prolongée / retardée peuvent entraîner des taux sanguins dangereux et erratiques ainsi que des effets secondaires dangereux. Malheureusement, la variété de suffixes utilisés par les fabricants pour désigner une formulation à libération prolongée / retardée — CD, CR, ER, LA, SA, SR, TD, TR, XL, XR – ou l’absence de ces désignations de suffixes, comme avec AVINZA (capsules à libération prolongée de sulfate de morphine) et OXYCONTIN (libération contrôlée d’oxyCODONE), rendent difficile de déterminer rapidement si un médicament peut être écrasé en toute sécurité. Dans ces exemples, les médicaments ne doivent pas être écrasés ou dissous.
Les médicaments broyants tels que TRACLEER (bosentan) ou PROSCAR (finastéride), ou l’ouverture de capsules de ZAVESCA (miglustat), peuvent exposer les infirmières à de la poudre pouvant causer de graves malformations congénitales. Certains comprimés à désintégration orale, tels que les SOLUTABS de PRÉVACID (lansoprazole), ne doivent pas être écrasés car ils contiennent des microgranules à enrobage entérique. Certaines gélules contiennent des granules à libération immédiate et prolongée/retardée. Avec des capsules remplies de liquide, il est difficile de s’assurer que tout le liquide a été éliminé pour donner la bonne dose. L’utilisation d’une forme liquide disponible dans le commerce du médicament ou d’autres préparations utilisées pour fabriquer des suspensions orales peut sembler être une alternative sûre, mais certaines, telles que les sachets de suspension buvable Prevacid, peuvent ne pas être appropriées pour l’administration par tubes d’alimentation. En outre, les excipients contenus dans certaines solutions et suspensions orales, telles que les édulcorants, les gommes, les stabilisants et les agents de suspension, peuvent augmenter la viscosité et l’osmolalité, provoquant de la diarrhée, des tubes bouchés et / ou des médicaments non livrés laissés dans le tube.
Techniques d’administration inappropriéesla plupart des infirmières se fient principalement à leur propre expérience et à celle de leurs collègues pour obtenir des informations sur la préparation et l’administration de médicaments entéraux; peu se fient aux pharmaciens, aux nutritionnistes ou aux directives imprimées, ce qui a entraîné une variété de techniques inappropriées et un manque global de cohérence. Les techniques d’administration inappropriées les plus courantes consistent à mélanger plusieurs médicaments pour les administrer à la fois et à ne pas rincer le tube avant de donner le premier médicament et entre les médicaments suivants.
Des techniques d’administration appropriées doivent être utilisées pour prévenir les problèmes de compatibilité (entre les médicaments et la préparation d’alimentation) et les occlusions tubulaires. Les informations sur la compatibilité des médicaments avec les préparations alimentaires sont limitées et peuvent ne pas s’appliquer à différentes formulations du même médicament ou des médicaments de la même classe. Par exemple, la morphine liquide à une concentration de 2 mg / mL diminue le pH de la formule d’alimentation et entraîne un précipité, mais pas une concentration de 20 mg / mL. Des problèmes de compatibilité entre la formule et le médicament peuvent entraîner des occlusions du tube.
La compatibilité entre plusieurs médicaments administrés ensemble peut également poser problème, en particulier si deux médicaments ou plus sont broyés et mélangés ensemble avant l’administration. Le mélange de deux médicaments ou plus, qu’ils soient solides ou liquides, crée une toute nouvelle entité inconnue avec un mécanisme imprévisible de libération et de biodisponibilité. Un rinçage approprié du tube avant, entre et après chaque médicament peut aider à éviter les problèmes.
Recommandations de pratiques sécuritaires
Au sein de chaque organisation, une équipe interdisciplinaire d’infirmières, de pharmaciens, de nutritionnistes et de médecins devrait travailler ensemble pour élaborer des protocoles d’administration de médicaments par sonde entérale. Les protocoles devraient porter sur l’utilisation des formes posologiques appropriées, la préparation des médicaments pour l’administration entérale, l’administration de chaque médicament séparément, la dilution des médicaments selon le cas et le rinçage de la sonde d’alimentation avant, entre et après l’administration du médicament. Les Recommandations de Pratique en nutrition entérale, un guide complet élaboré par un groupe de travail interdisciplinaire en 2009, sont disponibles sur le site Web de l’American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Un guide étape par étape des recommandations de sécurité suit; cependant, la ressource A.S.P.E.N. est d’une plus grande valeur si elle est utilisée dans son intégralité.
Établir l’adéquation de l’itinéraire. Les praticiens qui administrent des médicaments entéraux doivent déterminer l’emplacement de l’extrémité distale de la sonde d’alimentation et consulter un pharmacien pour s’assurer que le ou les médicaments seront correctement dissous et absorbés.
Établir l’adéquation du médicament et de la forme posologique. Les praticiens doivent s’assurer que le médicament et la formulation conviennent à l’administration entérale. N’utilisez que des formes posologiques solides à libération immédiate ou des formes posologiques liquides. Pour les formes posologiques solides, reportez-vous à la liste à jour de ne pas écraser pour aider à déterminer la pertinence. Les infirmières devraient consulter le pharmacien si elles ont des questions ou si des formes posologiques liquides sont disponibles et appropriées. Le pharmacien peut également contacter le prescripteur pour passer à un autre produit plus adapté à l’administration par tube entéral si nécessaire.
Préparer séparément. Chaque médicament doit être préparé individuellement afin de pouvoir être administré séparément.
Ouvrir les capsules. Les capsules de gélatine à libération immédiate doivent être ouvertes pour éliminer la poudre ou pour écraser le contenu solide.
Écraser les formes posologiques solides. Dans la mesure du possible, le personnel de la pharmacie doit écraser les comprimés en une poudre fine à l’aide d’un dispositif de concassage de comprimés entièrement autonome (par exemple, le Chevalier silencieux), qui empêche le mélange des résidus d’un médicament avec un autre. Les médicaments allergènes, cytotoxiques, cancérigènes ou tératogènes doivent être écrasés par un pharmacien dans des conditions hautement contrôlées et uniquement lorsque cela est nécessaire.
Diluez le médicament. Le médicament écrasé ainsi que les médicaments liquides doivent être dilués. L’eau purifiée (par exemple, l’eau stérile) est le diluant préféré pour la plupart des médicaments. L’eau du robinet n’est pas conseillée, car elle contient souvent des contaminants chimiques (par exemple, des métaux lourds, des médicaments) qui pourraient interagir avec le médicament. Le médicament dilué doit être prélevé dans une seringue pour administration orale et distribué à l’unité de soins infirmiers prête à l’administration.
Ne mélangez pas les médicaments avec les formules d’alimentation. Les médicaments ne doivent pas être ajoutés directement à la préparation d’alimentation. Le mélange de médicaments avec la formule pourrait provoquer des interactions médicament-formule, entraînant des obstructions du tube, une biodisponibilité altérée et des modifications de la fonction intestinale.
Chasse d’eau. L’alimentation doit être arrêtée et le tube rincé avec au moins 15 mL d’eau purifiée avant et après l’administration de chaque médicament.
Administrer séparément. Chaque médicament doit être administré séparément à travers la sonde d’alimentation à l’aide d’une seringue orale propre de 30 ml ou plus (pointe non luer).
Rincez à nouveau. Le tube doit être rincé à nouveau avec au moins 15 mL d’eau purifiée pour assurer l’administration du médicament et vider le tube.
Redémarrez l’alimentation. L’alimentation peut généralement être redémarrée après l’administration du médicament et le rinçage (certains médicaments nécessitent un délai de 30 minutes ou plus).
Rapport et enquête. Toute occlusion d’une sonde d’alimentation ou réponse inattendue à un traitement médicamenteux doit être signalée et étudiée pour en déterminer la cause.
Nous remercions Joseph Boullata, PharmD, RPh, BCNSP, d’avoir fourni à ISMP les informations pour cet article, adapté d’un article qu’il a écrit sur le sujet : Boullata, JI. Administration du médicament par une sonde d’alimentation entérale. Am J Nurs 2009; 109(10):34-42.