Cas

Un homme de 52 ans est amené au service des urgences de votre communauté par EMS parce qu’il a ingéré une bouteille entière de diltiazem après une bagarre avec son ex-femme. Le patient est somnolent et marmonne de manière incohérente. L’équipe paramédicale rapporte ses signes vitaux comme une fréquence cardiaque de 51, une pression artérielle de 82/37, une fréquence respiratoire de 23 et une saturation en oxygène de 91%. Le glucose d’un bâton de doigt était de 23mmol/L (414mg/dL pour les Américains). Comment devrions-nous gérer cette surdose de bloqueur des canaux calciques?

Mon approche

Avec la plupart des présentations toxicologiques suivant votre approche générale ABC de la réanimation est un bon début.

Chez un patient gravement malade comme celui-ci, je veux une voie aérienne contrôlée et je prévois d’intuber. Cependant, s’il n’y a aucun signe d’obstruction des voies respiratoires à l’arrivée, il peut être idéal de retarder l’intubation car ces patients présentent déjà une hypotension importante et une dépression myocardique. Les médicaments d’induction et le passage à une ventilation à pression positive exacerbent ces problèmes. Mon plan est de commencer le traitement de l’hypotension avant d’essayer le RSI. Cependant, je réévalue constamment le patient, car je ne veux pas qu’une détérioration rapide me force à effectuer une intubation accidentée.

Lorsque vient le temps de l’intubation, j’utiliserais RSI avec de la kétamine comme agent d’induction. La kétamine peut être plus stable sur le plan hémodynamique que les autres agents d’induction (bien que tout agent puisse entraîner un effondrement hémodynamique dû à la perte du tonus sympathique). J’utiliserais une dose légèrement inférieure à la normale, à partir de 0,5 mg / kg. En raison d’une mauvaise perfusion musculaire, les doses normales de paralytiques peuvent être inefficaces. J’utiliserais une dose plus élevée de paralytique que d’habitude (rocuronium 1,6 mg / kg ou succinylcholine 2 mg / kg). Pour une discussion plus approfondie sur l’intubation du patient hypotenseur, voir la conférence SMACC de Scott Weingart ”Série Laryngoscope as a Murder Weapon (LAMW) – Hemodynamic Kills »

Les deux thérapies clés pour un surdosage significatif d’un bloqueur des canaux calciques sont l’insuline à forte dose et les vasopresseurs. Dès que je reconnaîtrai une surdose de bloqueur des canaux calciques malade (ou que j’en entendrai parler à travers un patch d’ambulancier paramédical), une infirmière commencera à préparer ces gouttes. Bien sûr, la perfusion de vasopresseur prend toujours un certain temps pour commencer, donc je suis prêt à utiliser l’épinéphrine à dose push – comme indiqué dans le post sur l’anaphylaxie.

Commencer l’antidote spécifique: insulinothérapie à forte dose

• Donner un bolus de 1 unité / kg d’insuline régulière
• Puis commencer une perfusion à 0,5 unité / kg / h
• Donner régulièrement du glucose n’est pas nécessaire. En fait, suivre les niveaux de glucose peut être utile au pronostic. Cependant, si nécessaire pour le confort de votre personnel, vous pouvez donner un ampli de D50W et démarrer D10W à 100ml / h. De toute façon, vérifiez le glucose toutes les 30 minutes.
• Vous devez également surveiller le taux de potassium

Vasopresseurs

• En général, utilisez l’agent que vous et votre service connaissez le mieux
• En cas de surdosage d’un bloqueur des canaux calciques, attendez-vous à une vasodilatation périphérique, à une dépression cardiaque et à des problèmes de conduction. Vous aurez probablement besoin à la fois d’un effet vasoconstricteur et d’un effet inotrope
• Mon vasopresseur primaire: noradrénaline 2-20mcg / min
• Mon inotrope primaire: épinéphrine 2-20 mcg / min

Idéalement, je commencerais à la fois un vasopresseur et une insulinothérapie à forte dose en même temps, avec le plan de titrer le vasopresseur lorsque l’insuline commence lentement à prendre effet. Cependant, cela nécessite plusieurs lignes qui ne sont pas toujours disponibles au début d’une réanimation. Si vous êtes obligé de choisir entre ces deux, je commencerais d’abord le vasopresseur. Les deux semblent être efficaces et il n’y a pas d’essais comparatifs, mais le vasopresseur devrait avoir une apparition plus rapide et il est difficile de vendre à votre équipe le traitement d’un patient hypotenseur avec seulement une dose folle d’insuline.

Il existe un certain nombre d’autres thérapies qui peuvent être essayées pour le surdosage massif de bloqueur des canaux calciques. En général, on ne devrait pas s’attendre à ce qu’ils procurent un avantage constant ou considérable. Cependant, en attendant que le vasopresseur et les perfusions d’insuline soient préparés, j’essaierai les liquides IV, le calcium et le glucagon.

Fluides intraveineux

• Bien qu’il soit peu probable que les fluides intraveineux résolvent le problème, lancez un bolus. Cependant, gardez à l’esprit que bien que ces patients soient très vasodilatés et aient donc de la place pour les liquides, ils souffrent également d’une dépression cardiaque importante et sont sujets à un œdème pulmonaire cardiogénique

Calcium

• On ne sait pas quelle est la meilleure dose, mais chez les patients qui semblent répondre, de très fortes doses ont été rapportées
• Rappelez-vous que le chlorure de calcium contient trois fois plus de calcium que le gluconate de calcium et ne dépend pas du métabolisme de premier passage. Cependant, le chlorure de calcium peut provoquer une nécrose tissulaire importante si l’extravasation
• Donne 1 à 2 grammes de chlorure de calcium (ou 3 à 6 grammes de gluconate de calcium) en bolus. Vous pouvez répéter le bolus toutes les 5 minutes. S’il semble y avoir une réponse, vous pouvez commencer une perfusion continue de 2 à 6 grammes de chlorure de calcium par heure

Glucagon

• Malgré le fait que le glucagon agit en amont des canaux calciques, il existe quelques études animales et séries de cas humains indiquant un bénéfice potentiel
• Donnez 1 à 5 mg en perfusion intraveineuse et soyez prêt à vomir. (Il est probablement préférable d’attendre après l’intubationdu patient)
• En l’absence de réponse à 10 minutes, un deuxième bolus pouvant atteindre 10 mg peut être tenté
• En cas de réponse, commencez une perfusion. Prenez la dose qui vous a donné une réponse et définissez-la comme perfusion horaire (c.-à-d. si vous avez une réponse de 5 mg, réglez votre perfusion à 5 mg / h)

Chez le patient bradycardique, la stimulation cardiaque est une considération. La capture dans le cadre d’un surdosage de bloqueur des canaux calciques est très variable, mais l’hémodynamique est susceptible de s’améliorer si la capture est réalisée. Parce qu’il y aura presque toujours une combinaison de bradycardie et de vasodilatation en cas de surdosage de bloqueur des canaux calciques, mon agent de première intention pour la bradycardie est l’épinéphrine. S’il n’y a pas de réponse à l’épinéprrhine, je vais commencer un essai de stimulation.

Bien que les premières minutes de réanimation de ce patient gravement malade se soient concentrées sur le surdosage connu, n’oubliez pas de penser aux co-ingestions. Vérifiez le glucose. Ne fermez pas prématurément votre diagnostic différentiel, mais effectuez plutôt l’évaluation approfondie des soins intensifs à laquelle vous êtes habitué.

Que faites-vous lorsque le patient ne répond pas à l’insuline, aux vasopresseurs et au reste de l’évier de la cuisine?

Si le patient est en train de coder, et que vous avez essayé tout le reste, vous devriez probablement administrer un traitement par émulsion lipidique avant d’abandonner

• Bolus initial de 1,5 ml / kg (environ 100 ml chez un adulte de 70 kg)
• Commencer une perfusion de 0.25ml / kg / min (environ 1L / h chez un adulte de 70kg) pendant 30-60min (vous pouvez doubler ce taux si nécessaire)
• Répétez le bolus à 5 minutes si l’instabilité cardiovasculaire continue

L’oxygénation extracorporelle de la membrane (ECMO) est une considération raisonnable pour ces patients gravement malades avec une cause évidemment réversible de leur collapsus hémodynamique.

Notes

Voici un excellent graphique de résumé créé par Salim Rezaie (@srrezaie) de http://rebelem.com/:

Il n’y a vraiment aucune preuve valable pour tout cela. L’article de St-Onge ci-dessous conclut: « Les preuves pour le traitement de l’empoisonnement au CCB découlent d’une littérature très biaisée et hétérogène… Sur la base de la littérature publiée, peu d’inférences valables peuvent être tirées sur les mérites relatifs d’une intervention par rapport à une autre. »Compte tenu de la frustration que cela m’a causée, cela devra probablement faire l’objet d’une longue diatribe dans la section Recherche, Diatribes et divagations de ce blog.

Je n’ai mentionné la décontamination gastro-intestinale nulle part ci-dessus. C’est certainement un sujet controversé, mais aucun des deux côtés de l’argument n’a de grandes preuves à l’appui. Il s’agit d’une surdose potentiellement mortelle sans excellent antidote, ce qui devrait en faire un candidat idéal pour la décontamination gastro-intestinale. Cependant, il n’y a aucune preuve que la décontamination gastro-intestinale soit bénéfique, mais il existe de nombreuses preuves de dommages. Chez un patient intubé et présenté tôt, je considérerais le charbon actif. En ce qui concerne l’irrigation intestinale entière, j’ai tendance à être d’accord avec Leon Gussow (@poisonreview), qui dit que ces patients peuvent rapidement devenir instables hémodynamiquement et que la dernière chose que vous voulez est d’avoir un patient hypotenseur ne perfusant pas son intestin plein de polyéthylène glycol. Plutôt que de me précipiter pour commencer quoi que ce soit, j’attendais et j’écoutais les conseils de mon centre antipoison local.

Autres Ressources en mousse pour un surdosage de Bloqueur des Canaux Calciques

EMCrit Podcast 27 – Surdosage de Bloqueur des Canaux Calciques

Toxicité du Bloqueur des canaux Calciques à vie dans le Fastlane

« Presseurs ou insuline à forte dose pour un surdosage de bloqueur des canaux calciques? », »Les vasopresseurs sont-ils un traitement efficace en cas de surdosage de bloqueur des canaux calciques? », et « La thérapie par émulsion lipidique est-elle efficace en cas de surdosage de bloqueurs des canaux calciques et de bêta-bloquants?”lors de la Revue Poison

Examen de l’Examen du Bloqueur des Canaux Calciques ACEM sur l’extrémité pointue

St-Onge M, Dubé PA, Gosselin S, et al. Traitement de l’empoisonnement par bloqueur des canaux calciques: une revue systématique. Clin Toxicol (Phila). 2014;52:(9)926-44. Il s’agit d’un article en libre accès gratuit.

Minns AB, Tomaszewski C. Chapitre 189. Bloqueurs Des Canaux calciques. Dans : Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O, Cline DM, Cydulka RK, Meckler GD, T. eds. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7e. New York, NY : McGraw-Hill; 2011.

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Tomaszewski CA, Benowitz NL. Chapitre 40. Antagonistes Des Canaux calciques. Dans: Olson KR. EDS. Empoisonnement &Surdose de drogue, 6e. New York, NY: McGraw-Hill; 2012. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=391&Sectionid=42069854

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Olson KR. Quel est le meilleur traitement en cas de surdosage aigu de bloqueur des canaux calciques? Ann Emerg Med. 2013;62:(3)259-61.