Le syndrome de stérilisation tubaire Postablation est une affection douloureuse récurrente chronique qui affecte les femmes qui ont subi à la fois une ablation de l’endomètre et une ligature des trompes. Après l’ablation de l’endomètre, la contracture utérine et le tissu cicatriciel peuvent obstruer les zones cornuelles et empêcher le passage antégrade normal du matériel menstruel ou entraîner des menstruations rétrogrades. Chez les patients ayant subi une ablation avec ligature antérieure des trompes, un saignement rétrograde dans le segment tubaire proximal provoque une distension tubaire douloureuse récurrente.1

Une femme de 39 ans, gravida 5, para 2, s’est présentée au service des urgences après plusieurs semaines d’inconfort abdominal inférieur parfois associé à des nausées. La patiente avait des antécédents de ligature des trompes au moment de son deuxième accouchement par césarienne. De plus, le patient avait subi une ablation endométriale NovaSure (Hologic, Inc, Bedford, MA) à 2 occasions distinctes en combinaison avec une ablation au laser laparoscopique d’une endométriose précédemment diagnostiquée. La deuxième ablation de l’endomètre avait été réalisée 6 ans avant sa présentation aux urgences.

Une tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen et du bassin a été réalisée au service des urgences pour suspicion d’appendicite. L’analyse a révélé une amélioration hétérogène du myomètre utérin et de l’endomètre avec plusieurs collections d’atténuation des fluides dans le parenchyme utérin et les annexes adjacentes. Des collectes linéaires à faible atténuation avec des septations ou des synéchies suspectées ont été observées dans le corps cornua et mid-utérin (Figure 1). Une structure extra-utérine tubulaire avec un matériau d’atténuation interne des fluides a été identifiée dans l’annexe gauche, suspectée de représenter un hydrosalpinx. Les ovaires étaient banals. Les résultats du reste de l’étude étaient négatifs pour un autre processus d’explication des symptômes du patient.

La patiente a fait un suivi avec son gynécologue pour des symptômes récurrents 1 mois après sa présentation aux urgences. L’examen physique a révélé une sensibilité exquise de l’utérus avec une sensibilité repérée près des jonctions cornuelles bilatéralement. Aucune tendresse annexe n’a été appréciée.

À la demande du gynécologue, la patiente a subi une échographie pelvienne pour caractériser davantage les lésions utérines. L’examen échographique a été effectué 36 jours après la tomodensitométrie émergente. L’échographie a été réalisée à l’aide d’approches transabdominale et endovaginale. L’utérus était légèrement élargi avec de petits espaces kystiques dans le myomètre, compatibles avec l’adénomyose. La profondeur de l’adénomyose n’a pas été mesurée par échographie. Deux collectes de liquide ont été observées dans la cavité endométriale avec une structure tubulaire remplie de liquide adjacente au corps utérin gauche (figure 1). Les résultats échographiques reflétaient les résultats précédents de la tomodensitométrie. Les images Doppler couleur ont montré la nature avasculaire des collections de fluides.

Le diagnostic de syndrome de stérilisation tubaire postablation a été suggéré sur la base des résultats échographiques, du tableau clinique et des antécédents d’ablation de l’endomètre et de ligature des trompes. La patiente a subi avec succès une hystérectomie laparoscopique totale assistée par robot et une salpingectomie bilatérale, comme recommandé par son gynécologue. Au moment de la résection, le chirurgien a trouvé une cavité endométriale ablatée avec le syndrome d’Asherman, des trompes de Fallope proximales dilatées avec des trompes distales normales et des ovaires normaux. Histologiquement, le myomètre a montré une adénomyose avec des changements kystiques. Des structures kystiques hémorragiques étaient présentes dans l’endomètre avec des structures kystiques hémorragiques supplémentaires dans les deux trompes de Fallope, la plus grande mesurant 4,5 × 1,3 × 0,3 cm.

Le syndrome de stérilisation tubaire postablation est une complication retardée de l’ablation de l’endomètre observée uniquement chez les patients ayant des antécédents de ligature des trompes. Les patients ont des douleurs abdominales basses sévères d’apparition soudaine qui peuvent être unilatérales ou bilatérales. La douleur est souvent cyclique et est fréquemment associée à des taches vaginales, même si la patiente est aménorrhéique. Les symptômes peuvent commencer des mois à des années après l’ablation de l’endomètre, le plus souvent dans les 6 à 10 mois suivant la procédure.2 L’incidence du syndrome de stérilisation tubaire postablation est estimée à 6%; cependant, elle est probablement plus élevée étant donné le manque de connaissance de cette entité et de ses résultats d’imagerie.3

Les complications après l’ablation de l’endomètre comprennent l’hématomètre central, l’hématomètre cornual et le syndrome de stérilisation tubaire postablation. Ces entités partagent toutes un processus pathologique commun commençant par l’ablation de l’endomètre. Le myomètre exposé s’effondre sur lui-même avec une réaction inflammatoire et une nécrose le long de la marge d’ablation. Le résultat final est une cicatrisation et une contracture de la cavité endométriale ablatée.4 Le tissu endométrial persistant ou régénérant se trouve le plus souvent dans les zones cornuelles. Cette régénération est supposée se produire en raison de la difficulté à obtenir une ablation complète de la cornue entière pour des raisons anatomiques ou d’une cautérisation incomplète car le tissu mince de ces zones présente un risque plus élevé de perforation. Tout saignement ultérieur qui se produit à partir du tissu endométrial résiduel peut être obstrué par une cicatrice, provoquant un hématomètre cornual focal ou un syndrome de stérilisation tubaire postablation chez les patients ayant une ligature tubaire antérieure.2,5

Le diagnostic du syndrome de stérilisation tubaire postablation est une combinaison de suspicion clinique et de résultats d’imagerie. Comme ces patients sont généralement présents dans un milieu émergent, l’échographie pelvienne est souvent l’évaluation de première intention. Les caractéristiques échographiques caractéristiques comprennent des trompes de Fallope proximales dilatées avec des collections de fluides anéchogènes ou hypoéchogènes, qui peuvent contenir des échos internes de bas niveau. Les résultats échographiques associés comprennent un amincissement de l’endomètre postablation (< 1 mm), des îlots résiduels de tissu endométrial et un hématomètre cornéen.2,5,6 La tomodensitométrie n’est pas indiquée lorsque ce diagnostic est suspecté. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) reste la modalité définitive d’évaluation, car elle est la plus sensible à la détection de sang obstrué dans la cornue ou le tube proximal.2,4 Il est important qu’une évaluation d’imagerie soit effectuée pendant que le patient est symptomatique, car toute collecte de liquide obstruée peut être résorbée pendant le reste des cycles du patient. Le diagnostic différentiel principal pour ces résultats dans ce sous-ensemble de patients comprend l’adénomyose focale (adénomyome) et l’adénomyose kystique (kyste adénomyotique).

Chez notre patient, l’hématosalpinx proximal et l’hémtatomètre cornual étaient visibles à l’échographie. La combinaison des résultats d’imagerie et de la présentation clinique a été considérée comme un diagnostic du syndrome de stérilisation tubaire postablation. L’imagerie par résonance magnétique n’a pas été réalisée chez ce patient, car les antécédents cliniques, la présentation et les résultats d’imagerie étaient considérés comme caractéristiques de cette entité pathologique. Cependant, l’IRM reste la norme de référence pour la détection des produits sanguins et peut être nécessaire chez certains patients chez lesquels l’hémorragie microscopique est inférieure au niveau de détection par échographie.

Une hystérectomie a résolu les symptômes de ce patient, et le diagnostic a été confirmé par un examen pathologique avec des corrélations à la fois grossières et histologiques. L’hystérectomie et la salpingectomie proximale offrent le meilleur traitement à long terme de cette affection, en particulier lorsqu’elle est associée à un hématomètre cornual. La salpingectomie laparoscopique peut réussir à court terme pour soulager la douleur; cependant, une endosalpingoblastose a été rapportée et peut entraîner une fistule utéropéritonéale.1,4

Les complications de l’ablation de l’endomètre, immédiates et retardées, sont bien décrites dans la littérature gynécologique. Cependant, il y a peu d’informations dans la littérature radiologique et pathologique. D’autres études sont nécessaires pour déterminer la sensibilité et la spécificité des résultats sur l’échographie et l’IRM.

En conclusion, le syndrome de stérilisation tubaire postablation est une complication retardée de l’ablation de l’endomètre chez les patients ayant des antécédents de ligature des trompes. L’échographie est une modalité de dépistage initiale importante, car ces patients se présentent souvent aux urgences avec des douleurs pelviennes cycliques chroniques. Les caractéristiques échographiques caractéristiques sont des collections de fluides anéchogènes ou hypoéchogènes dans le reste proximal des trompes de Fallope, qui peuvent contenir des échos internes de bas niveau. Les résultats associés comprennent un endomètre cicatrisé ou aminci, des îlots endométriaux résiduels et des collections de liquides intra-utérins similaires représentant un hématomètre cornéen.